Absces plic
Plicní absces je membránou ohraničené ložisko v plicní tkáni větší než 2 cm, kde dochází k nekróze plicní tkáně v důsledku hnisavého zánětlivého procesu.
Obsah |
upravit Epidemiologie
Nález plicního abscesu u pacienta může vypovídat o jeho celkově špatném zdravotním stavu.
upravit Rizikoví pacienti
- staří polymorbidní pacienti;
- dlouhodobě ležící nemocní;
- pacienti na umělé plicní ventilaci (UPV);
- pacienti s poruchou vědomí, poruchou polykání (mimo jiné alkoholici);
- imunokompromitovaní pacienti (pacienti po transplantaci, onkologičtí pacienti, HIV pozitivní, narkomani).
upravit Etiologie
upravit Příčiny vzniku abscesu
- Aspirace – je vůbec nejčastější příčinou je aspirace patogenního materiálu;
- materiály z dutiny ústní, horních cest dýchacích;
- aspirace zubu, části protézy;
- aspirace části tonzily;
- aspirace obsahu jícnového divertiklu;
- aspirace části rozpadajícího se nádoru z dutinu ústní, jícnu nebo horních cest dýchacích;
- ze žaludku;
- aspirace žaludečního obsahu při zvracení (pacienti v bezvědomí, alkoholici);
- aspirace potravy při jídle (časté u kojenců).
- materiály z dutiny ústní, horních cest dýchacích;
- Komplikace pneumonie – vznik abscesu je závažnou komplikací probíhající pneumonie. Dochází k tomu při podcenění terapie infekce nebo u některých typů pacientů (imunokompromitovaní, polymorbidní).
- Hematogenní rozsev – septická embolie, typicky u sepse, bakteriální endokarditidy, tromboflebitidy. Zde se mohou v plicích vyskytovat mnohočetné abscesy.
- Obstrukce bronchů – absces se může vyvinout v oblasti za jakoukoli bronchiální obstrukcí (cizí těleso, hlenová zátka, nádor bronchu).
- Metapneumonický absces – komplikace plicního infarktu, kdy dojde k druhotné infekci nekrotické plicní tkáně.
- Přechod ze sousedních orgánů – přechodem zánětu z jícnu, mediastina, subphrenického abscesu (přes bránici).
- Trauma – zavlečení infekce při penetrujícím poranění hrudníku.
upravit Infekční agens
- bakterie:
- aeroby (Staphylococcus aureus, Klebsiela, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus milleri, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli)
- anaeroby (Fusobacterium, Porphyromonas);
- plísně;
- améby;
- echinokokus.
upravit Klinické příznaky
Příznaky plicního abscesu jsou vesměs nespecifické. Jedná se především o febrilie, kašel s vykašláváním hnisavého sputa, hemoptýza, pleurální bolest, vomika. Průběh onemocnění může být chronický, s málo vyjádřenými příznaky, pozvolným zhoršováním celkového stavu pacienta (např. po aspiraci materiálu z dutiny ústní), nebo může mít akutní prudký průběh, který může skončit smrtí pacienta (septická embolie).
upravit Diagnostika a vyšetření
upravit Anamnéza
Je nutné cíleně pátrat po předchozích onemocněních (infekční plicní onemocnění, chronické plicní onemocnění), trauma, předchozí plicní embolie, možnost snížení imunity (terapie cytostatiky, kortikoidy), možnost nádorového onemocnění (rodinná anamnéza, kuřák).
upravit Fyzikální vyšetření
Fyzikální nález nemusí být žádný (pokud se jedná o samotný absces bez pneumonie). V případě rozsáhlého procesu je možné poslechově zjistit chrůpky, poklepové ztemnění.
upravit RTG a CT
- Rentgen hrudníku je základní vyšetření, měl by být prováděn ve dvou projekcích (zadopřední a boční). Vzhled abscesu na RTG se liší podle jeho stadia (homogenní neostře ohraničené ložisko, později ostře ohraničená dutina s hladinkou – tzv. „hydroaerický obraz“). Současně bývá přítomen i pleurální výpotek.
- CT vyšetření s použitím kontrastní látky (ta se podá do krevního oběhu) slouží k zobrazení pyogenní membrány abscesu a tím k jeho odlišení od ložiska jiné etiologie (nádor, metastáza, empyém).
upravit Bronchoskopie
Bronchoskopie slouží k vyloučení bronchogenního karcinomu, odběru vzorků ke kultivaci nebo histologickému vyšetření.
upravit Transparietální punkce
Punkce se provádí jehlou pod CT kontrolou, získáme tak obsah abscesu k mikrobiologickému vyšetření. Možnost provedení tohoto výkonu je závislá na umístění abscesu.
upravit Laboratoř a kultivace
Mikrobiologické vyšetření je základem pro určení původce onemocnění a vhodnou terapii. V laboratorním nálezu bude leukocytóza a zvýšené CRP.
upravit Diferenciální diagnostika
Při diagnostice je třeba vyloučit všechny ložiskové plicní procesy, které mají vlastnost tvořit kaverny nebo tak na RTG působit:
- nádorové onemocnění – bronchogenní karcinom má sklon tvořit kaverny (Joresova kaverna);
- tuberkulóza (kaverna);
- bronchiektázie;
- emfyzém;
- cysta;
- mycetom (aspergilom – Aspergilus má sklon obsazovat dutiny, to znamená, že nejprve byla dutina, kterou později osídlil Aspergilus);
- nekróza nebo gangréna plicní tkáně.
upravit Komplikace
- perforace abscesu do mediastina (vznik mediastinitidy) nebo do pleurální dutiny (pyothorax);
- eroze cév a následná hemoptýza.
upravit Terapie
upravit Farmakoterapie
Vzhledem k závažnosti onemocnění se se zahájením ATB terapie nečeká na výsledky kultivace a pacientovi se bez prodlení nasadí vysoké dávky širokospektrých antibiotik. Je nutné počítat s možností anaerobní infekce.
- penicilin nebo klindamycin v kombinaci s metronidazolem;
- aminopeniciliny v kombinaci s inhibitory betalaktamáz.
Po zjištění agens se léčba upřesňuje.
upravit Punkce a drenáž pod CT kontrolou
Punkce a drenáž se provádí při rozsáhlém abscesu, který pomalu reaguje na ATB terapii. Provádí se pod RTG/CT kontrolou perkutánně.
upravit Chirurgická léčba
Resekce dutiny abscesu (atypická resekce), když nedojde k úplnému vyhojení abscesu a vznikne tak chronický absces.
upravit Odkazy
upravit Související články
upravit Externí odkazy
upravit Použitá literatura
- KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. 1158 s. s. 275-276. ISBN 80-7262-430-X.
- ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 480-481. ISBN 978-80-7387-423-0.
- ŠTERCLOVÁ, Martina: Záněty plic. Přednáška pro 5. ročník 1. LF UK (pneumologie, všeobecné lékařství), 29.10.2010.
