Akutní komplikace diabetu

Obsah 1 Hypoglykemické kóma 1.1 Příčiny 1.2 Klinické příznaky 1.3 Diagnostika 1.4 Léčba 2 Hyperglykemické kóma 2.1 Ketoacidotické kóma 2.2 Hyperosmolání neketoacidotické kóma 2.3 Léčba ketoacidotického/hyperosmolárního kómatu 3 Laktacidotické kóma 4 Odkazy 4.1 Související články 4.2 Zdroj

upravit Hypoglykemické kóma

• Hypoglykémické kóma se definuje při hladině glukózy pod 3,3 mmol/l.
• Vyskytuje se častěji u DM 1. typu, méně u DM. 2 typu.
• Způsobuje přibližně 2 % úmrtí u pacientů léčených inzulínem,

upravit Příčiny

• Nejčastější příčinou je nepřiměřená dávka inzulinu nebo PAD, nadměrná tělesná námaha nebo ↓ přívod potravy.

upravit Klinické příznaky

• Neuroglykopenie (spíše u pozvolného ↓ glykémie) – zmatenost, poruchy chování a řeči, křeče, kóma.
• Aktivace sympatoadrenálního systému (při rychlém nástupu hypoglykemie) – pocení, palpitace, anxieta, hlad, třes, bledost.

upravit Diagnostika

• anamnéza (pacient léčený inzulinem nebo PAD), glukometr;
• možnost záměny s CMP (cévní mozkové příhody), epileptickým záchvatem, ebrietou či jinou intoxikací;
• v případě nejistoty podat vždy 50 ml 40% glukózy i.v. (pokud se stav vědomí pacienta nemění, zřejmě je jiná příčina bezvědomí).

upravit Léčba

• je-li dostatečné vědomí se zachovalými reflexy, p.o. 10–20 g sacharidů (kostka cukru váží 4,5g – tedy minimálně 4) nejlépe v malém množství nápoje;
• infúze glukózy 50–120 ml 40% glukózy, kontrola žíly před aplikací (pozor na paravenosní podání), vždy je nutno propláchnout fyziologickým roztokem. 40% glc je silně hyperosmolární;
• glukagon 0,5–1 mg s.c., i.m., i.v..

upravit Hyperglykemické kóma

1. Ketoacidotické:
   • Komplikace DM 1. typu s MAC při vzestupu ketolátek a hyperglykemii.
   • Příčiny:
     • nedostatek inzulínu (↓ sekrece, nedostatečný exogenní přívod);
     • ↑ produkce kontraregulačních hormonů (stresové faktory – operace, úraz, infekce).
2. Hyperosmolární neketoacidotické:
   • Akutní komplikace DM 2. typu s těžkou hyperglykemií, dehydratací a poruchou vědomí, špatná prognóza.
   • Příčiny:
     • dietní chyba, ↑ ztráty tekutin, infekce, operace…

upravit Ketoacidotické kóma

• Příznaky se rozvíjí pozvolna (desítky hodin až dny) – polyurie, žízeň, nausea, zvracení, bolesti břicha (pseudoperitonitis diabetica), později obraz dehydratace, zápach acetonu z dechu, Kussmaulovo dýchání, porucha vědomí.
• Laboratorně:

• hyperglykemie kolem 20 mmol/l;
• metabolická acidóza (až extrémní s pH pod 7,1);
• ↑ K⁺ (s ohledem na acidózu – sérová hladina může být normální), ↓ Na⁺ (ztráty močí při osmotické diuréze).

upravit Hyperosmolání neketoacidotické kóma

• Příznaky se rozvíjejí postupně během 1–3 dnů – žízeň, polyurie, dehydratace, hypotenze, neurologické příznaky (křeče, kóma).
• Laboratorně:

• extémní hyperglykemie (i nad 50 mmol/l);
• hyperosmolarita;
• projevy renálního selhání, glykosurie.

upravit Léčba ketoacidotického/hyperosmolárního kómatu

Primární je doplnění objemu tekutin:

1. Fyziologický roztok – první hodinu 1000 ml, dále 500 ml/hod po dobu 2–3 hod, dále při kontrole diurézy a klinického obrazu. Přes celkový deficit 5–10 l je třeba zvýšené opatrnosti u pacientů s onemocněním oběhu, plic a ledvin. Zde je nutná monitorace CVP.
2. Kontrola glykemie každou hodinu.
3. Při poklesu glykemie na 15 mmol/l podáme 5% glukózu k úhradě deficitu čisté vody a jako energetický substrát.
4. Inzulin i.v. kontinuálně 6 j/hod tak, aby maximální pokles byl 4 mmol/hod (jinak vznikne edém mozku).
5. Suplementace kalia – při úpravě acidózy se ↓ kalemie – podávání 7,5% KCl (1 mmol K⁺ = 1 ml roztoku) rychlostí 20–40 mmol/hod. Monitorace EKG a alkalizace pouze při pH pod 7,1 – bikarbonát zhoršuje tkáňovou acidosu a působí výrazný pokles K⁺.
6. Profylaxe TEN (heparinisace) a podávání ATB při infekčních komplikacích.

upravit Laktacidotické kóma

• U DM 2. typu léčených biguanidy (byla častá po fenforminu v kombinaci s alkoholem, nebo při nedostatečnosti ledvin, srdce, jater).
• Klinické příznaky:

• únava, slabost, somnolence, letargie, sklon k hypotenzi, těžká acidóza s pH až 6,8, glykémie málo zvýšená, laktát nad 10 mmol/l.

• Léčba:

• i.v. přístup, u ↑ laktátu hned hemodialýza, přes intenzivní terapii většina těžkých případů končí letálně.

upravit Odkazy

upravit Související články

• Komplikace diabetu mellitu
• Diabetes mellitus ▪ Diabetes mellitus 1. typu ▪ Diabetes mellitus 2. typu ▪ Gestační diabetes mellitus
• Vybraná biochemická vyšetření u pacientů s diabetes mellitus

upravit Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. ©2010. [cit. 2010-04-19]. <http://langenbeck.webs.com>.

• KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : nakladatelství Galén, 2006. s. 408 – 412. ISBN 80-7262-430-X.