Akutní laryngitida
Akutní zánět hrtanu neboli subglotická laryngitida či pseudokrup (MKN-10: J04.0) je otok hrtanu v subglotické oblasti. Bývá virového původu (parainfluenza, adenoviry, RSV), ale mohou se uplatňovat také alergeny. Vyskytuje se častěji než akutní epiglotitida a mívá méně dramatický průběh, objevuje se zejména v zimních měsících (listopad–duben). Nejčastěji jsou postiženy děti od kojeneckého věku do cca 6 let, ale výjimky jsou pravidlem.[1]
Obsah |
upravit Klinický obraz
Začíná náhle z plného zdraví nebo navazuje na katar horních cest dýchacích. Nejčastěji se objevuje v noci ve formě záchvatovité inspirační dušnosti s inspiračním stridorem. Je provázen typickým štěkavým kašlem. Dítě je neklidné, subfebrilní a má hrubý hlas (chraptí). Někdy také zatahuje jugula, interkostální prostory a epigastrium. V těžkých případech se objevuje cyanóza, neklid a agitovanost. Nejsou obtíže při polykání, bolest v krku rovněž není přítomna. Dítě je celkově v dobrém stavu (při nízkém stupni dušnosti). K progresi stavu může dojít během desítek minut. Klinický stav se hodnotí podle Downese (0–10 bodů).[2][1]
| Přiznak | 0 bodů | 1 bod | 2 body |
|---|---|---|---|
| Poslech nad plícemi | normální | oslabený, vrzoty | ticho |
| Stridor | není | inspirační | inspirační i expirační |
| Dechová námaha | dýchání je volné | zatahuje jugulum, má alární souhyb | zatahuje všechny měkké části hrudníku, má při dýchání otevřená ústa |
| Kašel | není | drsný, neproduktivní | štěkavý, suchý |
| Cyanóza | není | při dýchání vzduchu | i při FiO2 > 0,4 |
- Downes skóre < 3 body – dítě možno ponechat v domácí péči (chladný vlhký vzduch, tekutiny, mukolytika).
- Downes skóre 3 a více bodů – nutná hospitalizace, převoz záchrannou službou (dexamethason p.o., i.m. či i.v., inhalace adrenalinu).
- Downes skóre > 7 bodů – zvážit tracheální intubaci v inhalační anestezii[3].
upravit Diagnostika
Klíčové je umět pohotově odlišit akutní laryngitidu a akutní epiglotitidu:
| Akutní epiglotitida | Akutní laryngitida[4][5] | |
|---|---|---|
| Průměrný věk | 3–4 roky | 6–36 měsíců |
| Prodromy | – | rýma |
| Kašel | –/mírný | štěkavý |
| Krmení | ne | ano |
| Ústa | vytékají sliny | zavřená |
| Toxicita | ano | ne |
| Teplota | > 38,5°C | < 38,5°C |
| Stridor | jemný | skřehotavý |
| Hlas | slabý/tichý | chraplavý |
| Recidivy | ne | ano |
Diferenciálně diagnosticky je nutno vyloučit kromě epiglotitidy i retrofaryngeální absces, bakteriální laryngotracheitidu, alergický nebo hereditární angioedém dýchacích cest. Vyšetření krku provádíme rychlou aspekcí po stlačení kořene jazyka špátlí.[1]
upravit Léčba
- monitorování vitálních funkcí (puls, dechová frekvence, TK, SaO2);
- studená nebulizace (směs plynů o různé FiO2, kterou dítě dýchá);
- inhalace adrenalinu (nebulizovaný adrenalin) (5 mg v 5 ml 1/1 0,9% NaCl, účinek se dostavuje po 10–30 minutách, po inhalaci trvá 60 minut);
- dexametazon i.v. či i.m. (0,6 mg/kg pro dosi, účinek se dostavuje do 120 min.)[3];
- prednison per rektum;
- ev. antitusika nekodeinového typu;
- sedativa kontraindikována (riziko útlumu dechového centra), k sedaci lze užít antihistaminika (promethazin 1–2 mg/kg/24 hod.).
upravit Guideline postupu dle tíže onemocnění
- Downes score < 2 body:
- ambulantní postup,
- inhalace studeného vzduchu (není EBM),
- dexamethason 0,6 mg/kg p.o. nebo i.m..
- Downes score 3–4 body:
- hospitalizace na standardním oddělení,
- studená nebulizace plynů s FiO2cca 0,3–0,4,
- dexamethason 0,6 mg/kg p.o. nebo i.m..
- Downes score 5–7 bodů :
- hospitalizace na JIP, zajištění i.v. vstupu,
- studená nebulizace plynů s FiO2 cca 0,3–0,4,
- dexamethason 0,6 mg/kg i.v.,
- nebulizace adrenalinu 1:1 000 v dávce 5 ml, případně 2 mg nebulizovaného budesonidu,
- opatrná sedace (midazolam).
- Downes score > 7 bodů:
- konzervativní terapie (viz předchozí postup) po dobu 20 minut, při nezlepšení stavu tracheální intubace,
- u kritické dušnosti intubujeme ihned, řídíme se klinikou, nelze „čekat“ na hypoxii nebo hyperkapnii,
- intubujeme neapnoickou technikou při inhalační anestezii, alternativně midazolam 0,2 mg/kg + ketamin 3 mg/kg i.v.,
- tracheální rourku volíme bez manžety s průměrem o 0,5–1 mm menším než je průměr rourky pro daný věk,
- po intubaci zahajujeme standardní UPV,
- extubujeme v době, kdy již významně uniká vzduch kolem ET kanyly, zpravidla do 48 hodin.[1]
upravit Následná opatření
Laryngitida se s oblibou opakuje, ale každá ataka může být jinak závažná. Při recidivách vyšetřujeme ev. alergickou složku – „spasmodic croup“. Je třeba dále vyloučit GER, vliv adenoidních vegetací. Při > 3 recidivách ASL nebo atypickém průběhu je zpravidla nutná laryngotracheobronchoskopie.[1]
upravit Odkazy
upravit Související články
upravit Reference
- ↑ a b c d e HAVRÁNEK, Jiří: Infekce horních dýchacích cest
- ↑ MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 330. ISBN 978-80-247-2525-3.
- ↑ a b c NOVÁK, Ivan, et al. Intenzivní péče v pediatrii. 1. vydání. Galén, 2008. s. 303. ISBN 978-80-7262-512-3.
- ↑ TASKER, Robert C., Robert J. MCCLURE a Carlo L. ACERINI. Oxford Handbook od Paediatrics. 1. vydání. New York : Oxford University Press, 2008. s. 295. ISBN 978-0-19-856573-4.
- ↑ KLIEGMAN, Robert M., Karen J. MARCDANTE a Hal B. JENSON. Nelson Essentials of Pediatrics. 1. vydání. China : Elsevier Saunders, 2006. 5; s. 497. ISBN 978-0-8089-2325-1.
