Akutní nekróza pankreatu

Akutní pankreatitida je zánětlivé onemocnění slinivky břišní široké škály závažnosti – od lehké formy až po formu těžkou se znaky multiorgánového selhání nebo závažnými lokálními komplikacemi jako jsou abscesy, pseudocysty a nekrózy pankreatu a přilehlé tkáně.

Patří beze sporu k nejzávažnějším a prognosticky nejhorším NPB.

Obsah 1 Klasifikace akutních zánětů 2 Etiologie 3 Klinický obraz 4 Laboratoř 5 Zobrazovací metody 6 Diferenciální diagnostika 7 Terapie 8 Indikace k operaci 9 Operační terapie 10 Systémové komplikace pankreatitidy 11 Odkazy 11.1 Související články 11.2 Použitá literatura 11.3 Zdroj

upravit Klasifikace akutních zánětů

• Forma intersticiálně edematózní (70–80 %):
  • charakterizuje ji edém intersticia, zánět parenchymu, nárůst koncentrace pankreatických enzymů v pankreatu i systémově, vytváření kalcifikovaných tukových nekróz (Balzerovy nekrózy),
  • obvykle jsou spojeny s patologií biliární soustavy,
  • průběh je lehký nebo středně závažný.
• Forma nekrotizující – sterilní nekrózy, infikované nekrózy:
  • během pár dnů dojde k masivnímu zániku bb pankreatu a k nekrózám tukové tkáně intra i extrapankreatické;
  • průběh určuje rozsah nekrózy, retroperitoneální postižení a bakteriální kontaminace.
• Absces pankreatu:
  • pozdní forma, nastupuje asi 3–6 týdnů po nekrotizující pankreatitidě,
  • pod obrazem závažného septického stavu.
• Pseudocysty – vyvíjejí se několik týdnů po akutní atace, ohraničená kolekce tekutiny s vysokou koncentrací enzymů.

upravit Etiologie

Hlavní důvody vzniku:

• onemocnění žlučníku, žlučových cest a Vaterské papily,
• alkoholismus,
• pooperační pankreatitida,
• hyperlipidemická pankreatitida,
• posttraumatická pankreatitida,
• pankreatotoxicky vyvolaná pankreatitida (tetracykliny atd.).

upravit Klinický obraz

• akutně vzniklé bolesti v nadbřišku, pásovitý charakter, vyzařují do zad,
• doprovází je nevolnost a následné zvracení bez pocitu úlevy, oslabená peristaltika, meteorismus, napětí břišní stěny,
• stav pozvolna progreduje do šoku – tachypnoe, tachykardie, často hypotenze, vrcholí selháním oběhu, ledvin, ARDS,
• může být přítomen i levostranný pleurální výpotek,
• při biliární genezi – často známky ikteru.

upravit Laboratoř

• Vzestup amyláz, lipáz a CRP v séru, zvýšení glykémie, hypokalcémie, leukocytóza. U nejtěžších forem ale nemusí být odchylky od normy.

Pro diferenciální diagnostiku je nejvýznamnější vzestup amylázy. Pokud ta vystoupá na více než trojnásobek normy, diagnóza je téměř jistá. Naopak pro prognózu onemocnění je významné zvýšení CRP. U lehkých forem se pohybuje okolo 10 mg/l, u těžkých forem pak stoupá na hodnoty vyšší než 200 mg/l (signalizuje to infekci nekróz).

Hypokalcémie je důsledkem vychytávání vápenatých iontů v tukových nekrózách (tzv. Balzerovy nekrózy, zmýdelnatění).

upravit Zobrazovací metody

• RTG hrudníku a břicha:
  • výpotek v levé pleuře;
  • tzv. „sentinel loop“ – vzduch v horních kličkách tenkého střeva;
  • „colon cut-off sign“ – hladinka v lienálním ohbí kolon.
• USG – nejlepší metoda je sledování průběhu (změny velikosti, nástup nekrózy, konkrementy ve žlučníku, dilatace žlučových cest).
• ERCP ± PST – zejména při podezření na biliární genezi, můžeme provést papilosfinkterotomii (PST) a zlepšení stavu.
• CT – sledování průběhu onemocnění a určení stádia, zejména u obézních, kde nám USG moc neřekne,
  • angio CT – průkaz nekróz.

upravit Diferenciální diagnostika

• Akutní cholecystitida, gastroenteritida, biliární a levostranná renální kolika, ileus, perforace vředu, ruptura aneurysmatu břišní aorty, AIM, volvulus, embolie do mezenteriálních cév.

upravit Terapie

• Iniciální fáze – intenzivní konzervativní terapie při důsledném sledování uvedených parametrů, na JIP.
• Základem je snaha snížit aktivitu pankreatu – absolutní karence perorálního přívodu čehokoli, dekomprese žaludku nazogastrickou sondou, možnosti výživy pacienta jsou dvě:
  • nasojejunální sonda (v současnosti se jeví jako lepší – zachová přirozenou funkci střeva, což pravděpodobně snižuje riziko infekce nekróz v pankreatu),
  • parenterální výživa.
• Intenzivní volumoterapie (i.v.) – začíná se 1 l/hod, později se snižuje na 0,5 l/hod (celkem maximálně 10–15 l/den za předpokladu, že to kardiovaskulární systém pacienta snese).
• Analgetika – Fortal nebo Tramal (opium, morfin zvyšuje tonus Oddiho svěrače, jsou KI).
• ATB – kontraindikovány jsou tetracykliny (jsou pankreatotoxické), nejlépe cefalosporiny.
• Monitoring CVT, diurézy…

upravit Indikace k operaci

V současnosti chirurgická léčba není při akutním stadiu tohoto onemocnění preferována. Indikace se omezily na:

1. neúspěch intenzivní konzervativní terapie (pacient v multiorgánovém selhání, obvykle po 3–10 dnech konzervativní terapie);
2. infekce nekróz (zjišťuje se punkcí tenkou jehlou).

Provádí se nekrektomie.

Dále je třeba odlišit výkony po úspěšné konzervativní terapii (odstranění nekróz, cyst…) nebo výkony při závažných komplikacích jako je perforace nebo stenóza střeva.

upravit Operační terapie

• odstranění nekrotické tkáně, evakuace a drenáž bakteriálně infikované nekrózy, evakuace pankreatogenního ascitu,
• základní pravidlo – šetrně odstranit nekrózy s maximálním zachováním funkční tkáně,
• nekrozektomie (debridement) spojené s kontinuální pooperační laváží omentální burzy,
• v nejzávažnějších případech – léčba metodou otevřeného břicha (laparostomie),
• resekční technika se používá jen zřídka – jsou velké krevní ztráty, velká letalita.

upravit Systémové komplikace pankreatitidy

• plicní – atelektáza, pneumonie, hypoxie, ARDS;
• KVS – tachykardie, hypotenze, arytmie, šok;
• renální – oligurie, azotémie;
• hematologické – DIC;
• metabolické – hyperglykémie, hypokalcémie, acidóza, hyperTAG;

prognóza – kritéria Ransonova – určena jsou věkem, leukocytózou, glykémií, LDH a SGOT.

upravit Odkazy

upravit Související články

• Akutní pankreatitida (laboratorní diagnostika)
• Chronická pankreatitida
• Chronická pankreatitida (laboratorní diagnostika)
• Nádory slinivky břišní
• Karcinom pankreatu
• Akutní nekróza pankreatu/kazuistika

upravit Použitá literatura

• ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

upravit Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 5.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.