Akutní tepenné uzávěry

Obsah 1 Příčiny 2 Patogeneze 3 Klinický obraz 4 Diferenciální diagnóza 5 Terapie 5.1 Celková terapie 5.2 Místní terapie 5.3 Farmakologická trombolýza (fibrinolýza) 6 Odkazy 6.1 Související články 6.2 Použitá literatura 6.3 Zdroj

upravit Příčiny

Nejčastějšími příčinami akutních tepenných uzávěrů jsou:

• embolie;
• trombóza (včetně trombózy cévních rekonstrukcí);
• trauma.

upravit Patogeneze

• Náhlý uzávěr vede ke vzniku nasedajícího trombu, který se šíří proximálě i distálně.
• Stupeň ischémie záleží na možnosti kolaterálního oběhu – větší schopnost kolateralizace bude mít zdravé řečiště ucpané embolem než chronicky zúžené řečiště, v němž vznikne trombóza.
• Ischémii toleruje nejlépe kůže a podkoží (až 12 hodin), svaly a kost podléhají nekróze po 6–8 hodinách, nervy po 2–4 hodinách.
• Účinky ischémie na buňky: tvorba laktátu, exprese xanthinoxidázy, vznik reperfúzního poškození, edému buněk (může být způsobeno kompartment syndromem po obnově cirkulace).
• Myonefropatický metabolický syndrom je systémovým důsledkem reperfúze. Zaplavení organismu kyselými produkty a draslíkem, případně i myoglobinem vede k renální a respirační insuficienci s vysokou úmrtností.
• Zdroje embolizace: nejčastěji srdce (po transmurálním IM), fibrilace síní, aneurysma, chlopenní vady, vzácně myxom, iatrogenně, paradoxní embolizace.
• Embolus se uchytí nejčastěji v místě větvení tepen. Na DK v odstupu arteria profunda femoris, ve větvení popliteální tepny.

upravit Klinický obraz

• Náhle vzniklá bolest, chybění periferních pulzací, zblednutí a chlad kůže, porucha citlivosti a hybnosti.
• Příznaky mají punčochovitý nebo rukavičkový charakter.

upravit Diferenciální diagnóza

• Diferenciální diagnóza mezi embolií a trombózou může být obtížná.
• Pro embolický uzávěr svědčí negativní anamnéza klaudikací, normální pulzace na druhé končetině, arytmie.
• Trombóza se projevuje klaudikacemi, pulzovým deficitem i na druhé končetině.
• Neplatí to absolutně (i sklerotická tepna může být embolovaná…)
• Při klinicky jasné embolii není většinou třeba další vyšetření, při trombóze se provádí arteriografie.

upravit Terapie

Rozlišujeme terapii celkovou a místní.

upravit Celková terapie

• Vždy okamžité podání heparinu – bolus 10 000 j i.v. (zabraňuje progresi nasedajícího trombu, který by mohl uzavřít kolaterální řečiště).
• Maximální pozornost věnujeme celkovému stavu nemocného (hlavně kardiálně).
• Prevence myonefropatického syndromu – infúze glukózy s inzulinem (podpora ukládání kalia do buněk), zlepšení diurézy hydratací a podáváním manitolu, PGE₁.

upravit Místní terapie

• Nejefektivnější chirurgický výkon je embolektomie Fogartyho katétrem;
  • lze provést v lokální anestézii, z nářezu zavedeme do tepny distálně od uzávěru katetr s nafukovacím balónkem na konci a uvolníme embolus;
  • výjimečně je třeba přímá embolektomie (např. v bifurkaci arteria poplitea);
  • po dokonalé embolektomii můžeme přerušit heparinizaci (pokud ji nevyžaduje základní onemocnění).
• Při trombóze zpravidla jen odstranění trombu dlouhodobě nestačí, je možno použít i další způsoby – trombektomie doplněná revaskularizací, TEA nebo bypassem, event. PTA.

upravit Farmakologická trombolýza (fibrinolýza)

• Cílená aplikace.

Absolutní kontraindikace:

• kritická ischemie (nejde čekat hodiny na účinek);
• fluoridní vředová choroba;
• CMP před méně než 3 měsíci;
• intrakraniální nádor;
• cévní malformace;
• bakteriální endokarditida.

Relativní kontraindikace:

• nedávné operace;
• trauma;
• hypertenze;
• srdeční vady;
• koagulopatie;
• těhotenství;
• jaterní nemoc;
• alergie na streptokinázu.

Přípravky:

• streptokináza;
• urokináza;
• tPA (tkáňový aktivátor plazminogenu).

Komplikace:

• krvácení v místě vpichu i jinde (GIT, intrakraniálně…)

Provedení:

• buď ortográdně při periferní trombóze nebo z druhé strany při trombóze v stehenní nebo pánevní tepně;
• začínáme s instilací vysoké dávky, kterou po počáteční rekanalizaci snížíme;
• postup sledujeme opakovanými angiografiemi á 6–12 h;
• trvání infúze dle efektu (ne víc než 72 h);
• sledujeme hodnoty koagulace.

upravit Odkazy

upravit Související články

• Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz

upravit Použitá literatura

• ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

upravit Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 14.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.