Amniocentéza

Amniocentéza (AMC, odběr plodové vody) je nejběžnější invazivní metoda využívaná v rámci prenatální diagnostiky, při níž je transabdominálně odebráno malé množství amniové tekutiny s buňkami. Vzorek se dále využije při vyšetření u podezření na vrozené vývojové vady nebo onemocnění plodu.

Obsah 1 Indikace 2 Vyšetření 3 Zpracování a výsledky 3.1 Cytogenetické vyšetření 3.2 Molekulárně genetické vyšetření 3.3 Molekulárně cytogenetické vyšetření 3.4 Biochemická analýza 3.5 Předání výsledků 4 Rizika 5 Odkazy 5.1 Související články 5.2 Externí odkazy 5.3 Reference 5.4 Použitá literatura

upravit Indikace

Odběr je v indikovaných případech navrhován lékařem v genetické ambulanci a pacientka má právo rozhodnout se, zda ho podstoupí. Amniocentéza se provádí ve specializovaných ambulancích gynekologických oddělení. Indikací pro provedení amniocentézy je celá řada:

• Velice častou indikací je také abnormální nález při jiném typu vyšetření během gravidity (např. abnormální biochemický screening, abnormální ultrazvukový nález, vysoká hodnota nuchální translucence při vyšetření v I. trimestru gravidity apod.).
• Další z častějších indikací je tzv. věková indikace. Genetická konzultace bývá automaticky doporučována těhotným ženám nad 35 let (pro vyšší pravděpodobnost výskytu numerických chromozomálních abnormalit u plodu, především Downova syndromu)^[1]. Ženy v tomto věku mají právo podstoupit invazivní vyšetření (včetně amniocentézy) pouze z této „věkové indikace“, bez ohledu na výsledky dalších vyšetření.
• Dále kvůli výskytu dědičných onemocnění v rodině (např. cystická fibróza, hemofilie apod.). Amniocentézou (a dalšími invazivními metodami) lze získat vzorek plodu i pro molekulárně genetické vyšetření (viz dále).
• Amniocentéza má význam v celé řadě dalších případů: například z důvodu opakovaných potratů v předchozích těhotenstvích, v případě výskytu balancovaných chromozomálních aberací u některého z rodičů, při výskytu strukturních vývojových vad u plodu a v dalších indikovaných případech.
• Z historického hlediska bývala amniocentéza prováděna i za účelem určení pohlaví plodu v případě výskytu X-vázaných dědičných chorob v rodině (hemofilie, svalové dystrofie). Tuto indikaci amniocentézy a selektivní redukci pohlaví u X-vázaných chorob však v současné době již zcela nahradila molekulárně genetická diagnostika.

V České republice je amniocentéza stále suverénně nejčastěji prováděnou metodu invazivní prenatální diagnostiky s výrazným náskokem před CVS (2. místo) a kordocentézou^[2].

upravit Vyšetření

Plodová voda se odebírá od 15.–16. gestačního týdne gravidity. Touto dobou je v amniovém obalu fyziologicky větší množství plodové vody (207 ± 92 ml^[3]), proto lze výkon dobře provést a minimalizuje se riziko poranění plodu. Teoreticky je možné provést zákrok již dříve (tzv. časná amniocentéza), ale dá se získat menší množství tekutiny (od 11. do 14. týdne gravidity je možné odebrat pouze tolik mililitrů plodové vody, jaké je gestační stáří plodu v týdnech^[4]).

Samotný odběr se provádí ambulantně. Žena leží na zádech, lékař nejdříve ultrazvukovým vyšetřením určí polohu plodu a placenty. Dále zvolené místo na kůži dezinfikuje. Za stálé kontroly ultrazvuku (aby nedošlo k poranění plodu) provede tenkou jehlou vpich, který se vede transabdominálně skrz stěnu dělohy a amniovým obalem. Z amniové dutiny se do injekční stříkačky nasaje asi 20 ml plodové vody. Procedura je subjektivně popisována jako nepříjemná, avšak nebolestivá (srovnatelná s odběrem krve). Někdy je cítit „tupá bolest“.

upravit Zpracování a výsledky

Poté, co je plodová voda aspirována, jsou od ní centrifugací odděleny buňky. Vyšetření se provádí několika způsoby:

upravit Cytogenetické vyšetření

Buňky plodové vody jsou po oddělení dále kultivovány v kultivačním médiu, kde se množí, poté jsou fixovány a nabarveny. Pod optickým mikroskopem jsou vyšetřeny pro numerické i strukturní chromozomové aberace – nejčastěji trizomie: Downův syndrom, Patauův syndrom, Edwardsův syndrom a chromozomální vady pohlavních chromozomů: Turnerův syndrom, Klinefelterův syndrom, Syndrom fragilního chromozomu X. Kultivace buněk trvá asi 14–21 dní (závisí na typu vyšetření). Senzitivita metody je 99–99,6%.

upravit Molekulárně genetické vyšetření

Z buněk plodu je rovněž možné izolovat DNA, kterou je dále možné cíleně vyšetřovat na přítomnost různých mutací. Takováto vyšetření se provádí cíleně, na základě identifikace konkrétní mutace u rodičů (např. prenatální diagnostika cystické fibrózy plodu u páru, kde je otec i matka heterozygotním nositelem mutace).

Relativně novou metodou je i tzv. QFPCR (v souvislosti s amniocentézou též známa jako amnioPCR). Tato modifikace PCR se používá jako tzv. „rychlá diagnostika“ při ověřování podezření na chromozomální aneuploidie u plodu. Vyšetření je založeno na kvantitativním vyhodnocení amplifikace určitých markerů na vybraných chromozomech (typicky na chromozomech 13, 18, 21, X a Y, což jsou chromozomy spojené s nejvýznamnějšími aneuploidiemi)^[5]. Výhodou oproti klasickému vyšetření karyotypu je rychlost této metody (výsledky dostupné do několika dní), metoda je ovšem relativně úzce zaměřená na výše uvedené aneuploidie a nedokáže tak klasické cytogenetické vyšetření ve všech směrech nahradit.

upravit Molekulárně cytogenetické vyšetření

V současné době je běžné vyšetřovat v indikovaných případech vzorky získané amniocentézou i molekulárně cytogeneticky – například pomocí metody FISH. Metoda FISH se využívá například pro prenatální diagnostiku některých mikrodelečních syndromů, pokud je na některou z těchto diagnóz vysloveno podezření^[6]. V budoucnosti lze očekávat i širší využití čipových technologií (např. Array CGH), které se již dnes mohou používat i v rámci prenatální diagnostiky ^[7]

upravit Biochemická analýza

V plodové vodě se sledují různé biochemické ukazatele (markery), především α-fetoprotein, acetylcholines­teráza a γ-glutamyltransfe­ráza. Stanovením hladiny alfafetoproteinu (AFP) a acetylcholines­terázy (AChE) je možné odhalit poruchy integrity těla plodu – otevřené defekty neurální trubice, poruchy celistvosti břišní stěny. Zvýšené hodnoty γ-glutamyltransfe­rázy (GGT) ukazují na onemocnění cystickou fibrózou. V současné době ustupuje biochemická analýza plodové vody do pozadí, neboť pro diagnózu strukturních vývojových vad je plně dostačující podrobné ultrazvukové vyšetření. Biochemická analýza speciálních markerů má stále význam při detekci některých dědičných metabolických poruch.

upravit Předání výsledků

Výsledky provedených vyšetření (nejčastěji tedy výsledek karyotypu plodu) sděluje klinický genetik. Zcela nevhodné je sdělování výsledků bez návaznosti na odpovídající genetické poradenství (hrozí špatné pochopení nebo dokonce dezinterpretace výsledků). Genetik by měl podrobně vysvětlit nejen konkrétní nálezy, ale i jejich význam. Ani normální karyotyp neznamená 100% jistotu, že se dítě narodí naprosto zdravé^[8]. V případě, že výsledky amniocentézy prokáží určitou patologii plodu, je potřeba těhotné (rodičům) pečlivě vysvětlit povahu a prognózu takovéhoto stavu a nabídnout další možná vyšetření či opatření. V případě potvrzení závažné (a s normálním postnatálním vývojem neslučitelné) diagnózy plodu je v ČR v současné době možné (v souladu s platnou legislativou) těhotenství předčasně ukončit a to až do dokončeného 24. týdne gravidity. Veškerá rozhodnutí o dalších vyšetřeních, postupech a eventuálním ukončení těhotenství jsou plně v kompetenci těhotné. Klinický genetik může – v souladu s nedirektivní filozofií tohoto oboru – těhotnou pouze informovat o jejích možnostech a veškerých alternativách, jeho úlohou však není (a nesmí být) doporučovat, radit či dokonce k něčemu nutit.

upravit Rizika

Riziko při odběru je nízké a spočívá v možnosti krátkodobého odtoku plodové vody, krvácení, zavlečení infekce, v krajním případě až samovolného potratu (udává se v rozmezí 1:200 až 1:100). Obecně (při každém těhotenství i bez provedení amniocentézy) je riziko spontánního potratu po 16. týdnu těhotenství přibližně 3 %. Neexistují žádné důkazy o tom, že by amniocentéza byla pro další vývoj plodu škodlivá ^[9].

upravit Odkazy

upravit Související články

• Klinická genetika
• Prenatální diagnostika
• Odběr choriových klků
• Kordocentéza
• Indikace chromosomálního vyšetření
• Plodová voda

upravit Externí odkazy

• VIDEO - výukový materiál postupu při vyšetření karyotypu plodu z buněk plodové vody (MEFANET)

• Amniodex interaktivní stránky pro ženy, které se rozhodují, zda podstoupit nebo nepodstoupit amniocentézu

upravit Reference

1. ↑ GARDNER, R. J. a G. R SUTHERLAND. Chromosome abnormalities and genetic counseling. 3. vydání. Oxford : Oxford University Press, 2004. 577 s. ISBN 0195149602.
2. ↑ GREGOR, Vladimír a Antonín ŠÍPEK. Efektivita prenatální diagnostiky v České republice v období 1994–2008. Aktuální gynekologie a porodnictví [online]. 2009, roč. 1, vol. 1, s. 25-29, dostupné také z <http://www.actualgyn.com/pdf/2009_8.pdf>. ISSN 1803-9588. 
3. ↑ ŘIČÁNEK, Jan. Amniocentéza [online]. [cit. 28.10.2010]. <http://www.igyn.cz/amniocenteza.html>.
4. ↑ KOČÁREK, Eduard, Martin PÁNEK a Drahuše NOVOTNÁ. Klinická cytogenetika I.: úvod do klinické cytogenetiky, vyšetřovací metody v klinické cytogenetice. 1.. vydání. Praha : Karolinum, 2006. 120 s. ISBN 80-246-1069-8.
5. ↑ CALDA, Pavel, et al. Ultrazvuková diagnostika v těhotenství: pro praxi. 1. vydání. Praha : Aprofema, 2007. 268 s. ISBN 978-80-903706-1-6.
6. ↑ LIU, T., Q. LIU a X. Y. WANG, et al. Use of amniocytes for prenatal diagnosis of 22q11.2 microdeletion syndrome: a feasibility study. Chin Med J [online]. 2010, roč. 123, vol. 4, s. 438-442, dostupné také z <http://www.cmj.org/Periodical/PDF/201022041629140.pdf>. ISSN 0366－6999. PMID: 20193483.
7. ↑ RICKMAN, L, H FIEGLAR a C SHAW-SMITH, et al. Prenatal detection of unbalanced chromosomal rearrangements by array CGH. J Med Genet [online]. 2006, roč. 43, vol. 4, s. 353–336, dostupné také z <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2563226/pdf/353.pdf>. ISSN 1468-6244. PMID: 16199537.
8. ↑ HURST, J. A., V. F. HELEN a J. G. HALL. Oxford Desk Reference: Clinical Genetics. 1. vydání. New York : Oxford University Press, 2005. 752 s. ISBN 0192628968.
9. ↑ KOLEKTIV ÚSTAVU BIOLOGIE A LÉKAŘSKÉ GENETIKY UK 2. LF A FN V MOTOLE,. Amniocentéza [online]. [cit. 28.10.2010]. <http://www.eurogentest.org/patient/leaflet/czech/amniocentesis.xhtml>.

upravit Použitá literatura

• KOČÁREK, Eduard, Martin PÁNEK a Drahuše NOVOTNÁ. Klinická cytogenetika I.: úvod do klinické cytogenetiky, vyšetřovací metody v klinické cytogenetice. 1.. vydání. Praha : Karolinum, 2006. 120 s. ISBN 80-246-1069-8.

• CALDA, Pavel, et al. Ultrazvuková diagnostika v těhotenství: pro praxi. 1. vydání. Praha : Aprofema, 2007. 268 s. ISBN 978-80-903706-1-6.

• HURST, J. A., V. F. HELEN a J. G. HALL. Oxford Desk Reference: Clinical Genetics. 1. vydání. New York : Oxford University Press, 2005. 752 s. ISBN 0192628968.