Anafylaxe

Anafylaktický šok je vážná porucha cirkulačních poměrů, způsobená imunologickými mechanismy. Rozlišujeme formy těžké (anafylaktický šok – s postižením orgánových systémů a distribučním šokem) a formy méně závažné (mírná kožní, urtikariální reakce). Změna hlasu, obtížné polykání a dyspnoe jsou známky závažného průběhu.

Obsah 1 Klinický obraz 1.1 Těžké formy 1.2 Méně závažné formy 2 Diagnostika 2.1 Diferenciální diagnostika 3 Mechanismus vzniku 3.1 IgE mediovaná reakce 3.2 Komplementem mediovaná reakce 3.3 Přímé uvolnění mediátorů a jiné mechanismy 3.4 Působení mediátorů 4 Léčba 5 Odkazy 5.1 Reference 5.2 Související články 5.3 Externí odkazy 5.4 Použitá literatura

upravit Klinický obraz

Čas mezi expozicí antigenu a začátkem klinických obtíží bývá většinou do hodiny (od minut po hodiny), tento interval záleží na citlivosti pacienta, cestě podání alergenu, množství alergenu. U 20 % pacientů pozorujeme dvoufázový průběh anafylaktické reakce, kdy se symptomy objevují za 6–24 hodin po iniciální reakci.

• Kožní postižení s pruritem, erytematosním flushem.
• Urtikárie (kopřivka), která je mediovaná IgE se nachází v místě expozice alergenu, např. v místě štípnutí hmyzem.
• V těžších případech nacházíme angioedém – otok dolní dermis a podkožního vaziva. Angioedém doprovázený kopřivkou je svědivý. Angioedém bez pruritu není známkou hypersenzitivity (např. hereditární angioedém).
• Postižení sliznic je charakterizováno pruritem a kongescí očních spojivek, nosní sliznice a dutiny ústní.
• Otok rtů nebo jazyka může vést k obtížnému polykání, v těžkých případech až k respiračnímu distressu.
• Život ohrožujícím je postižení horních dýchacích cest vedoucí k edému laryngu, epiglotis a dalších přilehlých struktur. Klinicky mohou děti udávat pocit diskomfortu v krku, obtížnou řeč, chrapot. Může se objevit inspirační stridor. Postižení dolních dýchacích cest připomíná astmatický záchvat s exspirační dušností, kašlem, dyspnoe a retrakcemi hrudníku.
• Postižení kardiovaskulárního systému – Anafylaktický šok řadíme mezi distribuční formy šoku. Příčinou hypotenze je extrémní vazodilatace, zvýšená vaskulární permeabilita, capillary leak syndrome. Výsledkem je intravaskulární deplece volumu, patofyziologicky nelze vyloučit i toxický efekt uvolněných mediátorů.
  • Klinicky nacházíme pacienta s hypotenzí a obtížně hmatnými pulzacemi, tachykardií, ale růžovou periferií. Často můžeme pozorovat arytmie, EKG může vykazovat známky myokardiální ischemie.
• Postižení CNS zahrnuje závratě, synkopy, křeče, alteraci vědomí. Klinické příznaky jsou způsobeny hypoperfúzí a hypoxií CNS i přímým toxickým účinkem uvolněných mediátorů.
• Relativně častá je gastrointestinální symptomatologie. Zahrnuje nauseu, zvracení, průjem, křečovité bolesti břicha.

Mezi další příznaky patří rhinorrhoea, profúzní pocení, kovová chuť v ústech, pocit tepla, pálení kůže, pocit nebezpečí.

upravit Těžké formy

Formy těžké vznikají bezprostředně v následujících minutách po expozici alergenu (po aplikaci léku, po hmyzím žihadle).

Příznaky

• celková nevolnost, třesavka, palmární a plantární svědění, pacient bledý, ztrácí vědomí, hypotermie, bronchospazmus, laryngeální edém, zvracení, průjem;
• dýchání rychlé, povrchní, na plicích pískoty, chrůpky;
• tachykardie, hypotenze, nehmatný pulz, ozvy neslyšné, křeče;
• změny na EKG: fibrilace síní, změny ST.

Laboratorní vyšetření

• hemokoncentrace, leukopenie, trombopenie, hypoxémie, hypokapnie, později hyperkapnie, acidóza s metabolickou převahou.

Mohou vznikat koagulační poruchy (DIC).

K úmrtí dochází v 1. hodině po reakci!

upravit Méně závažné formy

Méně závažné formy se vyznačují generalizované erytémy a edémy, včetně edému faryngu.

Příznaky

• bronchozpasmus, dráždivý kašel, dušnost.

upravit Diagnostika

• Rozhodující je klinika, určení vyvolavatele.
• Stanovujeme celkové a specifická IgE, provádíme kožní testy (prick testy). Pro alergickou příčinu svědčí elevace ECP, zvýšení histaminu v plasmě a moči, průkaz eozinofilů v bronchiálním nebo nosním sekretu. Experimentálně se stanovuje tryptáza, což je specifická proteáza mastocytů.

upravit Diferenciální diagnostika

• Vazovagální synkopa je charakterizována reakcí na bolest či stres. Nacházíme chladná akra, nauzeu, pocit na omdlení, nejsou známky kožní, není obstrukce dýchacích cest. Typická je bradykardie, zatímco u anafylaxe bývá kompenzačním mechanismem navozená tachykardie.
• U hereditárního angioneurotického edému není přítomen pruritus, v rodinné anamnéze často najdeme údaje o edémech či sufokaci. Diagnosu potvrdíme sníženou hladinou C1 inhibitoru komplementu a sníženou CH 50 aktivitou komplementu.
• Arytmie prokáže EKG vyšetření.
• Příznaky anafylaktické reakce někdy najdeme o osob s hysterickým záchvatem. Zde je ke správné diagnose nezbytné psychiatricko-psychologické vyšetření.

upravit Mechanismus vzniku

Anafylaktická reakce je životohrožující proces, při kterém tělo nadměrně reaguje na styk a alergenem. Jedná se tedy o speciální druh alergické reakce. Při styku a alergenem dojde k aktivaci imunitního systému. Aktivací zánětlivých faktorů dojde k zvýšení permeability cév a hromadnému přesunu intravaskulární tekutiny do interstitia. Tím se sníží objem tělesné tekutiny, dojde k hypotenzi a člověk upadá do šoku.^[1] Anafylaktická reakce je spouštěna třemi dobře známými mechanismy imunitní odpovědi na expozici cizí látky.

upravit IgE mediovaná reakce

• Představuje až 60 % anafylaktických reakcí.
• IgE protilátky se mohou tvořit již po prvním setkání člověka s cizím antigenem. Antigen může být prezentován samotný nebo ve vazbě na proteinový nosič. IgE se váže na receptory mastocytů a bazofilů. Při reexpozici antigenu → antigen vede k přemostění molekul IgE → degranulace těchto buněk a uvolnění různých rychle působících mediátorů.

upravit Komplementem mediovaná reakce

• Imunokomplexy aktivovaná kaskáda komplementu.
• Výsledkem je tvorba anafylatoxinů jako jsou C3a a C5a – přímým mechanismem spouští uvolňování mediátorů z bazofilů a mastocytů.
• Imunokomplexy aktivovaný komplement představuje reakce na transfúzi krve, krevní deriváty či plazmu.
• Komplementem zprostředkovaná anafylaxe nastává např. u pacientů s deficitem IgA. U těchto pacientů je prokázána tvorba autoprotilátek typu IgG proti IgA. Komplement může být aktivován i přímo kontrastními látkami, dialyzační membránou.

upravit Přímé uvolnění mediátorů a jiné mechanismy

• možnost uvolnit mediátory přímo, bez účasti IgE či komplementu – mechanismus uvolnění je dosud neznámý. Látky schopné této reakce jsou např. hyperosmolární látky jako je mannitol, radiokontrastní látky, opiáty, chinolony nebo vankomycin.
• Anafylaxe po podání NSAR souvisí s blokádou syntesy prostaglandinů, kterou NSAR způsobují, zvyšuje se tvorba leukotrienů a startuje anafylaxe.
• Námahou nebo chladem indukovaná anafylaxe je postavena na principu přímé histaminoliberace, ev. IgE zprostředkované reakce.

upravit Působení mediátorů

• Uvolnění mediátorů v rámci degranulace – histamin, tryptáza, heparin.
• Celá řada mediátorů anafylaxe vzniká syntézou de novo – prostaglandiny D2, leukotrieny, PAF, IL-4, 5, 6, 13, TNFα, adenosin.
• Mediátory → rozvoj klinických známek anafylaktické reakce: bronchospasmus, zvýšení kapilární permeability, alterace hladkého svalstva systémových a plicních cév.
• Histamin vyvolává svědění, endoteliální dysfunkce, erytém, bronchokonstrikci, ztráty tekutin;
• Leukotrieny vedou k endoteliální dysfunkci, ke ztrátám tekutin, bronchokonstrikci, hypotenzi;
• Adenosin způsobuje bronchokonstrikci;
• Prostaglandin D2 vyvolává hypotenzi;
• Interleukiny a TNFα jsou příčinou protrahované anafylaxe.

upravit Léčba

• Zajištění dýchacích cest, oxygenace – 100% O₂
  • Pokud je pacient kooperující a dýchá spontánně, použijeme inhalaci O₂ nebo podání O₂ polomaskou. Pokud má pacient problémy spontánně dýchat použijeme masku + ambuvak, při kompletní obstrukci dýchacích cest intubujeme, ev. raritně nutno provést koniopunkci. Adekvátní zajištění dýchacích cest má přednost před podáním adrenalinu.
• Zajištění oběhu:
  • třeba zajistit přístup do žíly;
  • Při hypotenzi pacienta umísťujeme do Trendelenburgovy polohy, podáváme bolusy krystaloidů nebo koloidů k zabezpečení volumexpanze. U refrakterní hypotenze je lékem volby kontinuální podávání noradrenalinu v dávce 0,05–1,0 μg/kg/min.
• Podání adrenalinu (s.c. nebo i.m.) v infúzi (0,3–0,5 mg á 10–15 minut) – lékem volby u těžké anafylaktické reakce a anafylaktického šoku;
  • vazokonstrikce, zvyšuje krevní tlak a snižuje kapilární leak, relaxuje bronchiální hladké svalstvo, působí pozitivně chronotropně a inotropně na myokard a konečně inhibuje další uvolňování mediátorů.
  • Při obstrukci horních dýchacích cest se podává neředěný Adrenalin 1: 000 nebulizací - dětem do 1 roku podáváme 2 ml, dětem > 1 rok 4 ml.
• vhodné okamžité podání kortikoidů i.v.;
  • podáváme methylprednisolon 1–2 mg/kg pro dosi i.v. á 6 hod., max. jednotlivá dávka by neměla překročit 125 mg. Při bronchospasmu podáváme β₂-mimetika v dávkách obvyklých jako při bronchiálním astmatu.
• Při lehčích formách kalcium (10% Calcium gluconicum 0,2 ml/kg pomalu i.v., maximálně 10 ml) a antihistaminika (H1-antihistaminika, např. bisulepin 0,25–1,00 mg i.v.).
• U lokálních reakcí volíme lokálně chlazení, lokální antihistaminika, ev. antihistaminika celkově p.o.
• Pacienty s anamnézou závažné anafylaktické reakce nutno po propuštění vybavit pohotovostním balíčkem pro případ opětovného styku s antigenem. Balíček by měl obsahovat adrenalinové pero (Epipene), Prednison tbl. a p.o. antihistaminika.

Pacienta nutno sledovat 12–24 h po reakci! (Hrozí potenciální riziko dvoufázového průběhu anafylaxe.)

upravit Odkazy

upravit Reference

1. ↑ ŠVÍGLEROVÁ, Jitka. Anafylaktická reakce [online]. Poslední revize 2009-02-18, [cit. 2010-11-11]. <http://wiki.lfp-studium.cz/index.php/Anafylaktická_reakce>.

upravit Související články

• Anafylaktický šok/kazuistika

upravit Externí odkazy

• Anafylaxe (česká wikipedie)

upravit Použitá literatura

• HOŘEJŠÍ, Václav a Jiřina BARTŮŇKOVÁ. Základy imunologie. 3. vydání. Praha : Triton, 2008. 280 s. ISBN 80-7254-686-4.

• HAVRÁNEK, Jiří: Anafylaxe