Aneurysma

Aneurysma je ohraničené rozšíření tepny (výduť) způsobené strukturálními změnami v její stěně. Může postihnout kteroukoli tepnu, nejčastěji aortu a femoropopliteální oblast. Méně často se vyskytují orgánová aneurysmata – a. hepatica, a. renalis, a. carotis.

Obsah 1 Příčiny vzniku 2 Rozdělení 2.1 Pravé aneurysma 2.1.1 Aneurysma aorty 2.1.2 Aneurysma tepen Willisova okruhu 2.1.3 Aneurysma periferních tepen 2.2 Nepravé aneurysma 2.3 Disekující aneurysma 2.4 Arteriovenózní aneurysma 2.5 Mykotická aneurysmata 3 Léčba aneurysmat 4 Komplikace 5 Odkazy 5.1 Související články 5.2 Zdroj 5.3 Použitá literatura

upravit Příčiny vzniku

1. procesy v cévní stěně – ateroskleróza, syfilis, cystická medionekróza, PAN, mykotická embolie;
2. aroze (nahlodání) cévy zvnějšku – tbc (Rasmussenovo aneurysma), peptický vřed, nádor;
3. poranění;
4. vrozená méněcennost cévní stěny (aneurysma congenitum).

• U asi 75 % aneurysmat (hlavně u aortálních) není přítomna ateroskleróza – bylo zjištěno snížené množství kolagenu, elastinu, zvýšená aktivita kolagenáz a elastáz (často deficit α1-antitrypsinu – často se sdružuje s emfyzémem).

upravit Rozdělení

• Pravé (verum) – vzniká prostým vyklenutím stěny (působením intraarteriálního tlaku krve, stěnu tvoří celá stěna tepny).
• Nepravé (spurium) – vzniká roztržením stěny (periarteriální hematom), obvykle posttraumatické nebo pooperační, část tepny je defektní a krev uniká do okolí, kde se ohraničí vazivem.
• Disekující (dissecans) – intramurální hematom .
• Arteriovenosní (arteriovenosum) – píštěl mezi tepnou a žilou.

upravit Pravé aneurysma

• podle tvaru se rozeznává:
  • vakovité (saccatum),
  • člunkovité (naviculare),
  • vřetenité (fusiforme),
  • difusní (diffusum),
  • hadovité (serpentinum).
• Nejčastějšími lokalizacemi pravých aneurysmat (většinou vakovitých) jsou aorta a tepny Willisova okruhu, příčinou v aortě je syfilitická mesoaortitis (hrudní aorta) a ateroskleróza (břišní aorta), v tepnách mozku se jedná o vrozenou méněcennost cévní stěny (samotná aneurysmata však nejsou vrozená, tj. nejsou přítomna již při narození, vyvíjejí se postupně vlivem hypertenze).

upravit Aneurysma aorty

• Obvykle je diagnostikováno dle RTG hrudníku (i náhodně), ozřejmíme ho pomocí CT či MRI, sonografie je málo přínosná, angiografie neurčí skutečnou velikost (často jsou aneurysmata vyplněna trombem).
• Aneurysma hrudní aorty:
  • Na podkladě luetické mesoaortitidy ve III. stadiu syfilis (maximum změn je v medii – zánětlivá infiltrace, ischemické defekty elastiky a svaloviny při obliteraci nutričních cév v adventicii – ta je vazivově ztluštělá, vasa vasorum jsou silnostěnné s vazivovým ztluštěním intimy (endarteritis obliterans), léze v medii se hojí jizvami, které zvrásňují intimu – makroskopicky vzhled „rukou pradleny“ nebo „kůry stromu“).
  • Nejčastěji je lokalizována ve vzestupné části a v oblouku aorty, možnou komplikací (kromě tvorby aneurysmatu a jeho provalení do perikardové dutiny s následnou tamponádou srdce) je i postižení aortální chlopně (ektázie s aortální insuficiencí – hypertrofie a dilatace levé komory) a zúžení koronárních tepen – ischémie až infarkt myokardu, aneurysma hrudní aorty působí tlakem na okolní struktury (trachea a bronchy – dýchací potíže, jícen – dysfagie, n. laryngeus recurrens – potíže s řečí).
• Aneurysma břišní aorty:
  

  

  Abdominální aortální aneurysma v CT zobrazení.
  • Na podkladě aterosklerózy.
  • Postihuje různě dlouhý úsek aorty (od odstupu renálních tepen až po bifurkaci a dále přechází na společné ilické tepny), riziko ruptury při průměru nad 6 cm – vznik hemoperitonea, aneurysmata jsou často vyplněna vrstevnatým trombem.

upravit Aneurysma tepen Willisova okruhu

• Lokalizována nejčastěji v místě větvení tepen.
• Průměr 5–20 mm, kulovitý tvar (borůvkovitá aneurysmata).

upravit Aneurysma periferních tepen

• Nejčastěji aterosklerotická (méně často posttraumatická či mykotická).
• Lokalizace – a. poplitea, subclavia, carotis.
• Téměř vždy jsou indikována k resekci (časté embolické komplikace).

Dolní končetina: aneurysma a. femoralis – tepající vyklenutí se šelestem pod tříslem, může utlačit žílu a nerv, aneurysma a. poplitea – častá, embolizace, útlak žíly a nervu (n. tibialis).

Horní končetina: aneurysma a. subclavia – jako poststenotická dilatace u TOS, resistence, šelest nad klíčkem, časté embolizace, v první době se provádí resekce I. žebra (řešení TOS), v druhé době exkluse výdutě a bypass žilním štěpem.

upravit Nepravé aneurysma

• Jde o periarteriální hematom vzniklý rupturou arterie, který zůstává z části tekutý a komunikuje s průsvitem tepny, stěnu nepravého aneurysmatu tvoří okolní tkáně stlačené hematomem, část krve se srazí a ohraničení pak tvoří trombus (později se organizuje a stěna je tvořená vazivem), postihuje kteroukoli tepnu – stálým přílivem krve z lumen cévy se aneurysma může dále zvětšovat a později provalit do některé tělní dutiny.

upravit Disekující aneurysma

• Jde o intramurální hematom, který proniká trhlinou v intimě do medie a dále se šíří cévní stěnou na různou vzdálenost, antegrádně i retrográdně, nejčastěji postihuje aortu – vstupní defekt (příčná nebo šikmá trhlina délky 3–5 cm) se v 90 % nachází ve vzestupné části (typ Stanford A), v 10 % až za odstupem levé a. subclavia (typ Stanford B) – medie bývá rozštěpena na rozhraní zevní a střední třetiny a postihuje 2/3 až 3/4 obvodu aorty, dopředu se může šířit až k místě bifurkace, retrográdně až k aortální chlopni, disekce často přechází i na tepny odstupující z aorty (koronární tepny – infarkt myokardu, karotidy – ischemie mozku, subclavie a iliaky – bezpulsový stav, břišní tepny – ischemie střeva, renální tepny – hematurie) – disekce aorty má tendenci k provalení – buď zpátky do lumen aorty (tzv. reentry, v aortě jsou tak přítomna dvě lumina – pravé a nepravé) nebo navenek (smrtelné, nejčastěji v počátečním úseku aorty se vznikem hemoperikardu a tamponády srdeční, méně často vzniká hemothorax nebo hemoperitonaeum).
• Predispozicí disekce aorty jsou: hypertenze, cystická medionekróza, vrozené poruchy pojiva (Marfanův, Ehlers-Danlosův syndrom), dvojcípá chlopeň aorty, koarktace aorty, pozdní těhotenství.
• Komplikace disekce aorty jsou:
  • postižení aorty (intramurální hematom zužuje původní lumen);
  • postižení tepen odstupujících z aorty (ischemie oblastí jimi zásobených);
  • vznik nedomykavosti aortální chlopně;
  • ruptura aorty ;
  • srdeční selhávání (velký odpor nepravého lumen).

upravit Arteriovenózní aneurysma

• Patologické spojení tepny a žíly:
• Arteriovenózní zkrat zatěžující srdce vedoucí k srdečnímu selhání.

1. Vrozené – klubko tepen, kapilár a žil, častý v mozku.
2. Získané – penetrující poranění postihující tepnu a vedle ní probíhající žílu, provalení tepenného aneurysmatu do sousední žíly, zánětlivá nekróza přilehlých cévních stěn.

upravit Mykotická aneurysmata

• Příčiny – endogenní infekce (při bakteriémii či přechodem z okolí, nejčastěji postižena aorta, femorální či popliteální tepna), exogenní infekce (penetrující poranění, katetrizace, narkomani, nejčastěji postižena a. femoralis, a. brachialis a a. radialis).
• K infekci může dojít přes vasa vasorum nebo uchycením na aterosklerotických plátech.
• Oslabení stěny vede k dilataci až ruptuře, méně často se aneurysma vyplní trombem, který se infikuje a produkuje septické emboly (salmonely, stafylokoky, E. coli).
• Klinický obraz – je dán septickým stavem s horečkou, třesavkami, únavností, leukocytóza, pozitivní hemokultura.
• Terapie – ATB terapie, resekce aneurysmatu, pokud je nutná revaskularizace, téměř vždy žilním štěpem (arteriální se rychle reinfikuje).

upravit Léčba aneurysmat

• endovaskulární – zavedení graft-stentu endoluminální cestou;
• operační;
  • inklusní – všití cévní protézy (aorto-aortální, aorto-biiliacká, aorto-bifemorální);
  • exklusní – obchvat aneurysmatu (podváže se) bypassem – hlavně na končetinách.

Konzervativní postup přežívá přes pět let jen 7 %, operaci 60 % pacientů. Operace je velmi náročná. Možnými komplikacemi jsou respirační insuficience, kardiální a renální selhání, DIC, paraplegie.

upravit Komplikace

• Jednou vzniklé aneurysma se progresivně zvětšuje (čím je větší, tím rychleji se zvětšuje) a hrozí ruptura.
• V aneurysmatu vzniká turbulentní proudění – tvorba trombů, následná embolizace.

upravit Odkazy

upravit Související články

• Krvácení
• Trombóza
• Výduť břišní aorty
• Disekce hrudní aorty

upravit Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 14.4.2010]. <http://www.freewebs.com/langenbeck/KVchirurgie.rar>.

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 17.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.

upravit Použitá literatura

• ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9 begin_of_the_skype_highlighting              80-7262-260-9      end_of_the_skype_highlighting.