Revmatoidní artritida

Revmatoidní arthritida (polyarthritis progressiva primaria chronica) je chronický zánět charakterizovaný synoviální hypertrofií s infiltrací zánětlivými buňkami, destrukcí kloubní chrupavky a dekalcifikací kosti (osteoporóza), charakteristická je tvorba protilátek (RF – revmatoidní faktor, ANF – antinukleární faktory) a proteinů akutní fáze.

Obsah 1 Výskyt 2 Etiologie 3 Patologicko-anatomické změny 4 Klinický obraz 4.1 Postižení kloubů 4.2 Průběh nemoci 4.3 Mimokloubní postižení 5 Diagnostika 6 Léčba 7 Odkazy 7.1 Související články 7.2 Zdroj 7.3 Použitá literatura

upravit Výskyt

• U žen 2–3x častější, vznik příznaků mezi 20. až 40. rokem věku.
• Juvenilní revmatoidní artritida – dětská varianta, postižení hl. velkých kloubů.

upravit Etiologie

Revmatoidní arthritida je autoimunitní zánět, který je často spojen s výskytem HLA-DR₄ či DR₁. Předpokládá se, že iniciátor je prozatím neznámý mikrobiální patogen (EBV, retroviry, parvoviry, borrelie atp.). Proti jakému antigenu je autoimunitní reakce zaměřena se přesně neví – patrně proti kolagenu typu II nebo proti chrupavkovému glykoproteinu-39 (váže se na DR₄). U 80 % pacientů se vyskytují ještě protilátky proti F_c fragmentu IgG (revmatoidní faktor).

upravit Patologicko-anatomické změny

• První změny jsou na synovii, pak v tekutině, na chrupavce a pak paraartikulárně.
• Nejprve vzniká serofibrinózní nitrokloubní zánět, vytváří se pannus. Pannus je klkovitě zbytnělá synoviální membrána s proliferací vaziva a cév. Pokrývá kloubní chrupavku. Tím izoluje chrupavku od vyživující synoviální tekutiny, chondrocyty zanikají, postupně i eroze subchondrální kostní hmoty. Při spojení pannusu z protilehlých stran je možná fibrotizace, osifikace a vznik ankylózy.
• Dalším jevem jsou revmatické uzlíky – zejména v podkoží.

Histologicky se skládají ze 3 vrstev:

• centrálně – nekróza;
• kolem palisádovitě fibroblasty a mnohojaderné buňky;
• periferně vrstva chronického zánětu.

upravit Klinický obraz

upravit Postižení kloubů

• Symetrická polyartritida – zpočátku postižení kloubů ruky (začíná od periferie → proximální interfanlangeální → „lahvovité prsty“; metakarpofalangeální; radiokarpální – nikdy nepostihuje distální interfanlangeální), později je typická ulnární deviace prstů ruky, klouby jsou bolestivé v klidu, při palpaci a pohybu, objevuje se ranní ztuhlost (rozhýbání trvá déle než hodinu). Na kloubech jsou klasické známky zánětu kromě zarudnutí. Aktivita procesu je kolísavá, často závisí na počasí.
• Postižení loktů (flexní kontraktury), ramenních kloubů (mohou být ruptury rotátorové manžety), kyčelní klouby postiženy méně často, postižení kolenních kloubů vede k úhlovým deformitám a flexním kontrakturám, tekutina může pronikat do popliteální bursy – Bakerova cysta, na noze bývají typickým nálezem kladívkovité prsty a hallux valgus, páteř je postižena především v krčním úseku, závažné je postižení atlantoaxiálního kloubu se subluxací (bolesti krku a hlavy, útlak míchy), postižení temporomandibulárního kloubu působí bolesti při žvýkání.

upravit Průběh nemoci

Jsou 3 typy průběhu nemoci:

1. monocyklický – jeden cyklus nemoci následovaný remisí trvající více než 1 rok;
2. polycyklický – pozvolně progredující průběh s epizodami nekompletních remisí (nejčastější);
3. progredující – trvalá progrese bez remisí.

upravit Mimokloubní postižení

Onemocnění může být provázeno mimokloubními postiženími:

• revmatické uzly (v podkoží, především nad lokty a nad proximální hranou ulny);
• tendosynovitida (hlavně v oblasti rukou, ruptury šlach s rozvojem deformit – labutí šíje, knoflíková dírka);
• osteoporóza (zpočátku periartikulární, později difuzní – patologické fraktury);
• sekundární amyloidóza (AA, zejména poškození ledvin);
• hematologické abnormity (hlavně anémie, trombocytóza);
• oční postižení (keratokonjunktivitida);
• postižení kůže, srdce, cév, nervů, plic apod.

upravit Diagnostika

Laboratorní nález

• Zánětlivé markery (↑ FW, CRP).
• Protilátky:
  • revmatoidní faktor (RF) – protilátka (většinou IgM) proti Fc fragmentům IgG, průkaz latex-fixačním testem;
  • anti-CCP – protilátka proti cyklickému citrulinovanému peptidu;
  • APF – antiperinukleární faktory;
  • ANF – antinukleární faktory.
• Punktát (biochemicky RF, vysoký obsah polymorfonukleárních buněk).

RTG změny

1. Časné – zduření měkkých tkání v blízkosti kloubů, periartikulární osteoporóza, marginální eroze kosti.
2. Pozdní – zúžení kloubní štěrbiny, difuzní osteoporóza, deformity, kostěná ankylóza.

Dále se v diagnostice může použít scintigrafie (ukáže distribuci postižení v jednotlivých kloubech).

Kritéria pro stanovení diagnózy Pro diagnózu revmatoidní artritidy je důležitá přítomnost 4 ze 7 kritérií:

1. ranní ztuhlost;
2. artritida 3 nebo více oblastí;
3. artritida kloubů ruky (RC, MCP, PIP);
4. symetrická artritida;
5. revmatoidní uzly;
6. revmatoidní faktor (RF);
7. RTG změny.

upravit Léčba

1. Režimová opatření (v akutním stadiu klid na lůžku, prevence kontraktur, antalgické dlahy, …).
2. Fyzikální léčba a rehabilitace − udržování rozsahů pohybů v kloubu, zabránění ochabnutí svalů.
3. Farmakoterapie:
   • nesteroidní antirevmatika a analgetika (inhibitory COX₁ – diklofenak, indometacin);
   • selektivní inhibitory COX₂ – nimesulid, koxiby;
   • léky modifikující průběh choroby – antimalarika, soli zlata, penicilamin, sulfasalazin, metotrexát, azathioprin, cyklosporin A, cyklofosfamid;
   • kortikoidy – celkově (prednison) nebo intraartikulárně (triamcinolon);
   • biologická léčba – infliximab (protilátka proti TNFα), etanercept (anti TNFα), adalimumab (monoklonální protilátka anti TNFα), anakinra (antagonista IL-1 receptoru), rituximab (anti CD₂₀ protilátka), abatacept (blokuje aktivaci T-lymfocytu).
4. Chirurgická léčba:
   • synovektomie (možná i radiační aplikací izotopu ytria do kloubu);
   • totální endoprotéza;
   • artrodéza (fixace kloubu ve výhodné poloze, odstranění bolesti, nejčastěji radiokarpální oblast).

upravit Odkazy

upravit Související články

• Juvenilní idiopatická artritida
• Revmatická ruka
• Revmatoidní artritida/kazuistika

upravit Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck’s Medical Webpage [online]. [cit. 2009]. <http://www.langenbeck.webs.com>.

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2011]. <http://jirben2.chytrak.cz/>.

upravit Použitá literatura

• BEDNÁŘ, Blahoslav, et al. Učebnice patologické anatomie. 2. vydání. Praha : Avicenum, 1975. 760 s.