Arthritis uratica

Z WikiSkript
Dna
Gout
Arthritis uratica
Dna (1799) popis akutní ataky jako démon nebo drak
Dna (1799) popis akutní ataky jako démon nebo drak
Rizikové faktory životní styl, metabolický syndrom
Klasifikace a odkazy
MKN-10 M10
OMIM 138900
Medscape 329958

Arthritis uratica (též dna, podagra, pakostnice) je onemocnění kloubů způsobené poruchou metabolismu purinů. Ta vede k hromadění konečného produktu jejich degradace − kyseliny močové − v podobě krystalků, a následně k zánětlivým a degenerativním změnám kloubů. V 90 % postihuje muže, nejčastěji ve 4.–5. dekádě, ženy postihuje téměř výhradně po menopauze (ztráta urikosurického účinku estrogenů).

Primární (idiopatická) dna
představuje 90 % připadů.
Sekundární dna
je průvodním symptomem jiného onemocnění (např. leukémie, onemocnění ledvin, buněčného rozpadu při léčbě cytostatiky, Leschův-Nyhanův syndrom).

Forma dny může být akutní nebo chronická.

Sekundární hyperurikemie[upravit upravit | editovat zdroj]

Při zvýšené tvorbě kyseliny močové nebo při jejím sníženém vylučování vzniká hyperurikemie, jež je vlastní příčinou dny.

Hyperurikemie metabolická[upravit upravit | editovat zdroj]

Je způsobená zvýšenou produkcí kyseliny močové. Příčinou může být

Zvýšený rozpad buněk
což vede ke zvýšenému obratu nukleových kyselin. Např. při leukémii zaniká mnohem více buněk než normálně, a tudíž se degraduje více purinů, ze kterých se jako konečný produkt tvoří kyselina močová.
Zvýšený přívod purinů potravou
převážně masitá strava, vnitřnosti, luštěniny, kakao.
Poruchy některých enzymů
např. zvýšená aktivita PRPP-syntázy, deficit hypoxanthin-guanin-fosfo-ribosyl-transferázy (HGPRT) – Leschův-Nyhanův syndrom, defekt glukóza-6-fosfatázy.

Hyperurikemie renální[upravit upravit | editovat zdroj]

K hyperurikémii vede i snížené vylučování kyseliny močové ledvinami. Setkáme se s ním např. při

  • chronické renální insuficienci;
  • užívání kličkových diuretik;
  • zvýšené hladině laktátu, ketolátek a některých dalších aniontů – dochází ke kompetici o přenašeč, který slouží k tubulární sekreci kyseliny močové.

Patogeneze dnavého záchvatu[upravit upravit | editovat zdroj]

Základním mechanismem je vyvolání zánětlivé reakce krystaly. Kyselina močová snáze krystalizuje v v málo prokrvených tkáních, v chladnějších částech těla a v kyselejším prostředí. Postiženy proto bývají především tkáně akrálních kloubů. Při dnavém záchvatu dojde k vypadávání krystalů z přesycené synoviální tekutiny do kloubní dutiny a jsou následně obaleny bílkovinou (převážně IgG). Obalený krystal pak vyvolává zánět – krystaly jsou fagocytovány neutrofily. Jelikož nemohou být odbourány, nemůže je fág ve svém fagozomu nijak rozložit. Fagocyt se rozpadá, dojde k uvolnění lysozomálních enzymů. Tím se prohlubuje poškození tkáně. Navíc klesá pH, takže uráty snáze krystalizují, a z rozpadlých buněk se uvolňují nukleové kyseliny, z nichž následně vzniká další kyselina močová. Navíc aktivované makrofágy uvolňují cytokiny a mediátory zánětu, jež stimulují uvolnění kolagenázy chondrocyty a synovialocyty.

Klinický obraz[upravit upravit | editovat zdroj]

Akutní dnavá artritida – podagra

Rozlišujeme 4 klinická stádia:

Asymptomatická hyperurikémie[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Pacient má zvýšenou hladinu kys. močové v séru, ale není přítomna artritida ani dnavé tofy, pacient je bez obtíží.
  • Může trvat celý život.

Akutní dnavá artritida[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Opakující se záchvaty (nejčastěji vznik v noci z plného zdraví, často po námaze nebo dietní chybě), které po odeznění nezanechávají na kloubech výraznější změny, ale jejich opakováním se menší změny kupí a tomuto stavu se říká chronická dna.
  • Patogeneticky proces nejspíše probíhá tak, že při hyperurikemii krystalizuje kyselina močová v synoviální membráně a tekutině, načež synovialocyty, které mají též fagocytární schopnost je pohltí a následně chemotakticky (IL-1 a TNF-alfa) stimulují chondrocyty i jiné synovialocyty k produkci kolagenázy, která kloubní chrupavku poškozuje, taktéž chemotakticky přivolají neutrofilní granulocyty, které se po fagocytóze rozpadnou a uvolňují tím další lytické enzymy a volné radikály, které chrupavku taktéž ničí a vyvolávají v kloubu zánět.
  • kloubní chrupavka i synovie jsou prostoupeny urátem sodným;
  • postižený kloub je zduřelý (nejčastěji metatarzofalangový kloub palce nohy − podagra), oteklý, silně bolestivý, kůže nad ním zarudlá a teplá (tedy všechny Celsovy příznaky zánětu), kloubní dutina obsahuje malé množství serózního exsudátu s obsahem kyseliny močové.
  • Akutní záchvat je provázen celkovými příznaky zánětu– horečka, leukocytóza, zvýšené FW, CRP.
  • Záchvat odeznívá obvykle po několika dnech, nejpozději do 2 týdnů.

Interkritické období[upravit upravit | editovat zdroj]

Asymptomatický interval mezi jednotlivými záchvaty, obvykle 6–24 měsíců.

Chronická dnavá artritida[upravit upravit | editovat zdroj]

V kloubu, jeho okolí a v epifýzách kostí se vyvíjejí uzlovitá tuhá ložiska s obsahem urátových krystalků = dnavé tofy (zejména klouby končetin, ušní boltec, olekranon, šlachy, extenzory drobných kloubů ruky). Mikroskopicky jde o ložiska obsahující jehlice urátů sestavené v hvězdicovité útvary s obrovskobuněčnou zánětlivou reakcí typu z cizích těles.

Diagnostika[upravit upravit | editovat zdroj]

K jistému průkazu je nutný průkaz urátových krystalů v synoviální tekutině, nález tofu obsahující depozita natriumurátu (chemický průkaz murexidovou zkouškou či v polarizačním mikroskopu).

Laboratorní známky
  • Hyperurikémie (u mužů > 416 μmol/l, u žen > 360 μmol/l), zánětlivý kloubní výpotek, stanovení kyseliny močové v moči za 24 hod.
  • RTG – ostře ohraničené kostní eroze ("jako vyražené průbojníkem"), v blízkosti kloubů rozsáhlé osteolytické léze.

Komplikace dny[upravit upravit | editovat zdroj]

Jsou renální − krystalky se ukládají v kanálcích a později přestupují do intersticia, což vede k hydronefróze (tlaková atrofie ledviny ze stagnující moči). Významnou sekundární dnou je Lesch-Nyhanův syndrom při defektu hypoxanthin-guaninfosforibosyltransferasy, který postihuje muže, poškozuje CNS (chorea, atetóza, mentální retardace s automutilací a další). U dny je prokázán zvýšený výskyt jiných onemocnění – arteriální hypertenze (60 %), hypertriacylglycerolémie (80 %), nefropatie (urolithiáza, intersticiální dnavá nefritida, akutní ledvinné selhání).

Terapie[upravit upravit | editovat zdroj]

Léčba akutního dnavého záchvatu:[upravit upravit | editovat zdroj]

  • kolchicinStátní úřad pro kontrolu léčiv: kolchicin – p.o. 1 mg, poté 0,5 mg každé 2 hod do vymizení obtíží či vzniku průjmu; maximální dávka 6 mg/den;
  • alternativou jsou NSA (nesteroidní antiflogistika) (indometacinStátní úřad pro kontrolu léčiv: indometacin, ibuprofenStátní úřad pro kontrolu léčiv: ibuprofen, diklofenakStátní úřad pro kontrolu léčiv: diklofenak) – riziko gastrotoxicity.

Chronická terapie:[upravit upravit | editovat zdroj]

  • dietní opatření – omezení potravin bohatých na puriny, omezit příjem alkoholu, snížit nadváhu;
  • urikostatika – blokátory syntézy kys. močové (blokátory xanthinoxidázy) – alopurinolStátní úřad pro kontrolu léčiv: alopurinol, při jeho kontraindikaci, intoleranci nebo nedostatečné účinnosti febuxostatStátní úřad pro kontrolu léčiv: febuxostat
  • urikosurika – zvyšují vylučování kys. močové ledvinami – probenecid, benzbromaron (nejsou registrována v České republice).

CAVE!!! Při nefrolithiáze či nefropatii lze podávat pouze urikostatika.

CAVE!!! Když je pacient léčen blokátory xanthinoxidázy, nesmí užívat analoga purinů jako např. azathioprin.

Acidurický infarkt ledviny[upravit upravit | editovat zdroj]

Vzniká při rozpadu leukocytů (u novorozenců nebo po terapii leukemie cytostatiky). Krystalky kyseliny močové se ukládají v renálních tubulech. Makroskopicky − rezavě hnědé proužky v papilách.

Pseudodna[upravit upravit | editovat zdroj]

Pseudodna (též arthritis calcinosa, chondrokalcinóza) − označení pro všechny stavy, které klinicky připomínají dnu (záchvaty artritidy), ale u kterých se v kloubu a přilehlých oblastech ukládají kalciumfosfát, kalciumpyrofosfát, kalciumhydroxyapatit (jde o patologické zvápenatění – průkaz von Kossovou reakcí). Také zde je možné pozorovat obrovskobuněnou reakci typu z cizích těles.


Odkazy[upravit upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit upravit | editovat zdroj]

Zdroj[upravit upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit upravit | editovat zdroj]

  • KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 4. vydání. Praha : Galén, Karolinum, 2011. 1174 s. ISBN 978-80-7262-705-9.