Arthritis uratica

Z WikiSkript
Dna
Gout
Arthritis uratica
Dna (1799) popis akutní ataky jako démon nebo drak
Dna (1799) popis akutní ataky jako démon nebo drak
Rizikové faktory životní styl, metabolický syndrom
Klasifikace a odkazy
MKN-10 M10
OMIM 138900
Medscape 329958

Arthritis uratica (též dna, podagra, pakostnice) je onemocnění kloubů způsobené poruchou metabolismu purinů. Ta vede k hromadění konečného produktu jejich degradace − kyseliny močové − v podobě krystalků, a následně k zánětlivým a degenerativním změnám kloubů. V 90 % postihuje muže, nejčastěji ve 4.–5. dekádě, ženy postihuje téměř výhradně po menopauze (ztráta urikosurického účinku estrogenů). Dnu můžeme dělit na primární (idiopatická), která představuje 90% připadů. Sekundární − je průvodním symptomem jiného onemocnění (např. leukémie, onemocnění ledvin, buněčného rozpadu při léčbě cytostatiky, Leschův-Nyhanův syndrom). Forma dny může být akutní nebo chronická.

Sekundární hyperurikemie[upravit upravit | editovat zdroj]

Při zvýšené tvorbě kyseliny močové nebo při jejím sníženém vylučování vzniká hyperurikemie, jež je vlastní příčinou dny.

Hyperurikemie metabolická[upravit upravit | editovat zdroj]

Zvýšená tvorba kyseliny močové.

  • Příčiny:
  • Zvýšený rozpad buněk vede ke zvýšenému obratu nukleových kyselin. Např. při leukémii zaniká mnohem více buněk než normálně a tudíž se degraduje více purinů, ze kterých se jako konečný produkt tvoří kyselina močová.
  • Zvýšený přívod purinů potravou (převážně masitá strava, vnitřnosti, luštěniny, kakao).
  • Poruchy některých enzymů (např. zvýšená aktivita PRPP-syntázy, deficit hypoxanthinguaninfosforibosyltransferázy (HGPRT) – Leschův-Nyhanův syndrom, glukóza-6-fosfatázy).

Hyperurikemie renální[upravit upravit | editovat zdroj]

Snížené vylučování kyseliny močové ledvinami. Příčiny:

Patogeneze dny[upravit upravit | editovat zdroj]

Základním mechanismem je vyvolání zánětlivé reakce krystaly. Krystaly se dlouhodobě ukládají v chrupavce a synovii kloubů. Při dnavém záchvatu dojde k vypadávání krystalů z přesycené synoviální tekutiny do kloubní dutiny a jsou následně obaleny bílkovinou (převážně IgG). Obalený krystal pak vyvolává zánět – krystaly jsou fagocytovány neutrofily → ty se tím natolik poškozují, že dojde k uvolnění lysozomálních enzymů, jež vedou k poškození tkáně (navíc klesá pH, což dále podporuje krystalizaci urátů). Navíc aktivované makrofágy uvolňují mediátory, jež stimulují uvolnění kolagenázy chondrocyty a synovialocyty.

Klinický obraz[upravit upravit | editovat zdroj]

Akutní dnavá artritida – podagra

Rozlišujeme 4 klinická stádia:

Asymptomatická hyperurikémie[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Pacient má zvýšenou hladinu kys. močové v séru, ale není přítomna artritida ani dnavé tofy, pacient je bez obtíží.
  • Může trvat celý život.

Akutní dnavá artritida[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Opakující se záchvaty (nejčastěji vznik v noci z plného zdraví, často po námaze nebo dietní chybě), které po odeznění nezanechávají na kloubech výraznější změny; ale jejich opakováním se menší změny kupí a tomuto stavu se říká chronická dna.
  • Patogeneticky proces nejspíše probíhá tak, že při hyperurikemii krystalizuje kyselina močová v synoviální membráně a tekutině, načež synovialocyty, které mají též fagocytární schopnost je pohltí a následně chemotakticky (IL-1 a TNF-alfa) stimulují chondrocyty i jiné synovialocyty k produkci kolagenázy, která kloubní chrupavku poškozuje, taktéž chemotakticky přivolají neutrofilní granulocyty, které se po fagocytóze rozpadnou a uvolňují tím další lytické enzymy a volné radikály, které chrupavku taktéž ničí a vyvolávají v kloubu zánět.
  • kloubní chrupavka i synovie jsou prostoupeny urátem sodným;
  • postižený kloub je zduřelý (nejčastěji metatarzofalangový kloub palce nohy − podagra), oteklý, silně bolestivý, kůže nad ním zarudlá a teplá (tedy všechny Celsovy příznaky zánětu), kloubní dutina obsahuje malé množství serózního exsudátu s obsahem kyseliny močové.
  • Akutní záchvat je provázen celkovými příznaky zánětu– horečka, leukocytóza, zvýšené FW, CRP.
  • Záchvat odeznívá obvykle po několika dnech, nejpozději do 2 týdnů.

Interkritické období[upravit upravit | editovat zdroj]

Asymptomatický interval mezi jednotlivými záchvaty, obvykle 6–24 měsíců.

Chronická dnavá artritida[upravit upravit | editovat zdroj]

V kloubu, jeho okolí a v epifýzách kostí se vyvíjejí uzlovitá tuhá ložiska s obsahem urátových krystalků = dnavé tofy (zejména klouby končetin, ušní boltec, olekranon, šlachy, extenzory drobných kloubů ruky). Mikroskopicky jde o ložiska obsahující jehlice urátů sestavené v hvězdicovité útvary s obrovskobuněčnou zánětlivou reakcí typu z cizích těles.

Diagnostika[upravit upravit | editovat zdroj]

K jistému průkazu je nutný průkaz urátových krystalů v synoviální tekutině, nález tofu obsahující depozita natriumurátu (chemický průkaz murexidovou zkouškou či v polarizačním mikroskopu).

Laboratorní známky:

  • Hyperurikémie (u mužů > 416 μmol/l, u žen > 360 μmol/l), zánětlivý kloubní výpotek, stanovení kyseliny močové v moči za 24 hod.
  • RTG – ostře ohraničené kostní eroze ("jako vyražené průbojníkem"), v blízkosti kloubů rozsáhlé osteolytické léze.

Komplikace dny[upravit upravit | editovat zdroj]

Jsou renální − krystalky se ukládají v kanálcích a později přestupují do intersticia, což vede k hydronefróze (tlaková atrofie ledviny ze stagnující moči). Významnou sekundární dnou je Lesch-Nyhanův syndrom při defektu hypoxanthin-guaninfosforibosyltransferasy, který postihuje muže, poškozuje CNS (chorea, atetóza, mentální retardace s automutilací a další). U dny je prokázán zvýšený výskyt jiných onemocnění – arteriální hypertenze (60 %), hypertriacylglycerolémie (80 %), nefropatie (urolithiáza, intersticiální dnavá nefritida, akutní ledvinné selhání).

Terapie[upravit upravit | editovat zdroj]

Léčba akutního dnavého záchvatu:[upravit upravit | editovat zdroj]

  • kolchicinStátní úřad pro kontrolu léčiv: kolchicin – p.o. 1 mg, poté 0,5 mg každé 2 hod do vymizení obtíží či vzniku průjmu; maximální dávka 6 mg/den;
  • alternativou jsou NSA (nesteroidní antiflogistika) (indometacinStátní úřad pro kontrolu léčiv: indometacin, ibuprofenStátní úřad pro kontrolu léčiv: ibuprofen, diklofenakStátní úřad pro kontrolu léčiv: diklofenak) – riziko gastrotoxicity.

Chronická terapie:[upravit upravit | editovat zdroj]

  • dietní opatření – omezení potravin bohatých na puriny, omezit příjem alkoholu, snížit nadváhu;
  • urikostatika – blokátory syntézy kys. močové (blokátory xanthinoxidázy) – alopurinolStátní úřad pro kontrolu léčiv: alopurinol, při jeho kontraindikaci, intoleranci nebo nedostatečné účinnosti febuxostatStátní úřad pro kontrolu léčiv: febuxostat
  • urikosurika – zvyšují vylučování kys. močové ledvinami – probenecid, benzbromaron (nejsou registrována v České republice).

CAVE!!! Při nefrolithiáze či nefropatii lze podávat pouze urikostatika.

CAVE!!! Když je pacient léčen blokátory xanthinoxidázy nesmí užívat analogy purinů jako např. azathioprin.

Acidurický infarkt ledviny[upravit upravit | editovat zdroj]

Vzniká při rozpadu leukocytů (u novorozenců nebo po terapii leukemie cytostatiky). Krystalky kyseliny močové se ukládají v renálních tubulech. Makroskopicky − rezavě hnědé proužky v papilách.

Pseudodna[upravit upravit | editovat zdroj]

Pseudodna (též arthritis calcinosa, chondrokalcinóza) − označení pro všechny stavy, které klinicky připomínají dnu (záchvaty artritidy), ale u kterých se v kloubu a přilehlých oblastech ukládají kalciumfosfát, kalciumpyrofosfát, kalciumhydroxyapatit (jde o patologické zvápenatění – průkaz von Kossovou reakcí). Také zde je možné pozorovat obrovskobuněnou reakci typu z cizích těles.

Odkazy[upravit upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit upravit | editovat zdroj]

Zdroj[upravit upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit upravit | editovat zdroj]

  • KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 4. vydání. Praha : Galén, Karolinum, 2011. 1174 s. ISBN 978-80-7262-705-9.