Poruchy srdečního rytmu

(Přesměrováno z Arytmie)

Hodnoceno 12x, počet editací 72, počet autorů 22   

   Děkujeme za Vaše hodnocení (4★)   

Převodní systém srdeční

Poruchy srdečního rytmu (arytmie, dysrytmie) je souborné označení pro poruchy srdeční frekvence, srdečního rytmu, šíření vzruchu v srdci nebo jejich kombinace.

upravit Klasifikace arytmií

Arytmie lze klasifikovat na základě několika hledisek. Podle patogenetických mechanismů vedoucích k jednotlivým arytmiím rozlišujeme:

• poruchy tvorby vzruchu;
• poruchy vedení vzruchu;
• kombinované poruchy;

Podle místa, kde arytmie vznikají, rozlišujeme arytmie:

• sinusové;
• supraventrikulární;
• komorové.

Podle srdeční frekvence, kterou arytmie indukují, rozlišujeme:

• bradykardie = bradyarytmie
• tachykardie = tachyarytmie

A konečně poslední dělení odráží klinickou závažnost arytmií. Na základě tohoto parametru rozlišujeme arytmie:

• benigní;
• maligní.

upravit Příčiny arytmií

Nejčastější příčinou arytmie je ICHS (ischémie, hypoxie, acidóza, reperfúzní poškození). Dále pak:

• iontové poruchy (hypokalémie, hypomagnézie, hyperkalémie, hyperkalcémie);
• poruchy acidobazické rovnováhy;
• poruchy myokardu:

• dilatace nebo hypertrofie srdce (kardiomyopatie, např. kardiomyopatie pravé komory se přímo označuje jako arytmogenní dysplazie pravé komory);
• zánět (myokarditida);
• vrozené a získané srdeční vady;

• narušení rovnováhy vegetativního nervového systému (stres, úzkost, šok, kompenzace jiného patologického stavu);
• arytmogenní látky (drogy, kofein, alkohol, digoxin, diuretika, antiarytmika);
• jiná onemocnění (endokrinopatie);
• další.

upravit Obecné projevy arytmií

Obecné projevy arytmií mohou být trojího typu:

1. hemodynamické;
2. elektrické;
3. subjektivní.

upravit Klinický obraz

Mezi klinické příznaky srdečních arytmií řadíme: palpitace, dušnost, únavu, synkopu, hypotenzi, ↓ minutový srdeční výdej, stenokardie, šok nebo náhlou srdeční smrt.

upravit Diagnostika

Vedle anamnézy a fyzikálního vyšetření se diagnostika arytmií jednoznačně opírá o elektrokardiografii (EKG), v některých případech je pak elektrokardiografické vyšetření doplněno vyšetřením elektrofyziologickým.

• Anamnéza.
• Fyzikální vyšetření.
• EKG (standardní 12-ti svodové, jícnové, zátěžové).
• Epizodický záznamník EKG.
• Holterovské EKG (nepřetržitý monitoring EKG po dobu 24 hodin).
• Elektrofyziologické vyšetření (invazivní vyšetření, zavedení snímacích a stimulačních elektrod do srdečních dutin).

upravit Možnosti léčby

• Úprava životního stylu.
• Farmakologická léčba (antiarytmika).
• Vagové manévry (Valsalvův manévr, okulokardiální reflex, sinokardiální reflex).
• Implantace kardiostimulátoru (dočasná nebo trvalá kardiostimulace).
• Implantace implantabilního kardioverteru-defibrilátoru.
• Elektrická kardioverze (defibrilace).
• Radiofrekvenční katétrová ablace.
• Chirurgická léčba.

upravit Přehled arytmií

upravit Dle srdeční frekvence

1. bradyarytmie (pod 60/min)
   • sinusová bradykardie, sy chorého sinu, sy karotického sinu, poruchy A-V vedení
2. tachyarytmie (nad 100/min)
   • supraventrikulární – fibrilace síní, flutter síní, síňová tachykardie, AV junkční tachykardie, AV reentry
   • ventrikulární – komorová tachykardie monomorfní a polymorfní (torsade de points), fibrilace komor
3. extrasystoly
   • síňové
   • junkční
   • komorové

SVT – typicky (ne vždy) štíhlý komplex QRS, morfologie vlny P, lze ovlivnit vagovými manévry

VT – typicky široký komplex QRS

upravit Dle mechanismu vzniku

1. poruchy vzniku vzruchu
   • ortotopické – sinusová bradykardie, sick sinus syndrome
   • heterotopické – extrasystoly
2. poruchy vedení vzruchu
   • šíření vzruchu přídavným svazkem (WPW, LGL)
   • blokády vedení vzruchu
     • SA blokáda I.–III. st.
     • AV blokáda I.–III. st.
     • blokády Tawarových ramének
       • RBBB
       • LBBB
       • LAH, LPH
       • bifascikulární blokáda (RBBB + LAH nebo LPH)
       • trifascikulární blokáda
   • reentry (síňové, AV, komorové)
   • fibrilace (síní, komor), flutter síní, tachykardie (SVT, VT)

upravit Poruchy sinoatriální

upravit Sinusová bradykardie

• sinusový rytmus o frekvenci pod 60 / min, bývá u sportovců, užívání β-blokátorů

upravit Syndrom chorého sinu

• symptomatická sinusová bradykardie (popř. SA blokáda) kombinovaná s paroxysmy SVT, projevy:
  • synkopy u bradykardie
  • palpitace u SVT
• indikováno Holterovo monitorování
• léčba trvalou kardiostimulací, ev. podávání antiarytmik a antikoagulační léčba

upravit Sinoatriální blokáda

• výpadek vlny P (a jí následujícího komplexu QRS), pauza odpovídá násobku původního PP intervalu
• při delších pauzách se přechází na nodální rytmus (úzký QRS, inverze vlny P, která bývá většinou za QRS nebo není patrna vůbec)
• u sinusové zástavy neodpovídá pauza násobku PP intervalu

upravit Syndrom karotického sinu

• symptomatická bradyarytmie vznikající jako zvýšená odpověď na podráždění karotického sinu (diagnostika masáží sinu s pauzou delší než 3 s, popř. AV-blokádou nebo hypotenzí)
• indikována kardiostimulace

upravit Poruchy AV vedení

Zpomalení nebo zástava převodu vzruchu ze síní na komory:

• proximální (úroveň AV uzlu)
• distální (úroveň Hisova svazku)
  • I. st. prodloužení PQ nad 0,2 s
  • II. st. intermitentní výpad AV vedení
    • typ I (Wenckebach) – postupné prodlužování PQ než dojde k výpadku (chybění QRS)
    • typ II (Mobitz) – PQ konstantní
  • III. st. úplná blokáda, komory se aktivují junkčním nebo nodálním rytmem
    • příčinou bývají infekce (myokarditidy), AIM…
    • klinicky se projeví jako ↓MSV (synkopy)
    • u bloku III. stupně a II. stupně typu Mobitz je indikována kardiostimulace (dočasná nebo trvalá)

upravit Síňové arytmie

upravit Fibrilace síní

Chaoticky vznikající vzruchy v srdečních síních při fibrilaci síní

Fibrilace síní na EKG (nahoře), pod ní normální EKG

Nejčastější tachyarytmie, příčinou jeden nebo více ektopických fokusů a jeden nebo více reentry okruhů (mnoho funkčních mikroreentry), formy:

• první dokumentovaná ataka
• paroxysmální forma (končí do 48 hod.)
• perzistující forma (končí po kardioverzi)
• permanentní forma (chronická)

Vyskytuje se u organických postižení srdce (zejména spojených s dilatací síní (mitrální, trikuspidální stenóza), ale i u AIM, KMP, zánětů….) i bez organického postižení (hypertyreóza…)..

Klinicky asymptomatická nebo symptomatická (palpitace, bolest na hrudi, dušnost, únava, závratě), fyzikálně nepravidelný, různě plněný puls, deficit mezi centrálním a periferním pulsem (některé stahy se nepřenesou do periferie).

Na EKG chybí vlny P a místo nich jsou fibrilační vlnky různého tvaru a amplitudy, AV převod je nepravidelný s frekvencí kolem 150 / min.

Léčba

1. kontrola rytmu (obnovení a udržení sinusového rytmu)
   • elektrická kardioverze
   • farmakologická verze FS v sinusový rytmus – antiarytmika IC (propafenon) a III (amiodaron, sotalol)
   • udržení sinusového rytmu – antiarytmika IC a III
2. kontrola frekvence (optimalizace srdeční frekvence na 60–80 / min)
   • digoxin, β-blokátory, BVK (verapamil, diltiazem)
3. prevence thrombembolických komplikací – léčba antikoagulační (warfarin) a antiagregační (aspirin)
4. nefarmakologická léčba
   • elektroimpulzoterapie (kardioverze, kardiostimulace, implantace síňového kardioverter-defibrilátoru)
   • chirurgická léčba (maze procedure)
   • RFA

• algoritmus léčby
  1. pokus o farmakologickou verzi (jeden lék – propafenon, sotalol, amiodaron)
  2. při neúspěchu kardioverze
  3. profylaxe propafenonem, sotalolem (normální funkce LK) nebo amiodaronem (u dysfunkce LK)
  4. není-li možné provést kardioverzi nebo udržet sinusový rytmus, je třeba užít léků zpomalujících AV přenos (digoxin, β-blokátory, BVK)
  5. chronická antikoagulační léčba
  6. při neúčinnosti léčby antiarytmiky RFA nebo chirurgická léčba (maze)

upravit Flutter síní

• příčinou makroreentry v PS definován anatomicky (typ I, frekvence 250–350/min), méně častý je typ II (funkční reentry okruh, frekvence 350–450 / min)
• na EKG jsou QRS komplexy a flutterové vlny – tzv. tvar zubů pily – v určitém poměru (blok převodu na komory v AV uzlu). Převod na komory bývá pravidelný, ale může být i nepravidelný
• léčba kardioverzí, možná katetrizační ablace určité oblasti v PS

upravit Síňová tachykardie

• na EKG typicky štíhlé QRS komplexy s různou konfigurací vln P

1. reentry tachykardie – reentry v kterékoli oblasti síní
2. automatická tachykardie – fokus zvýšené automacie kdekoli v oblasti síní
3. multifokální síňová tachykardie – několik fokusů zvýšené automacie v síních

upravit AV a junkční arytmie

upravit AV junkční tachykardie

• pochází z oblasti AV junkce
  1. neparoxysmální junkční tachykardie – zvýšená automacie v junkční oblasti
  2. reentry tachykardie – reentry mezi tkání AV uzlu a perinodální tkání

upravit AV reentry tachykardie

Princip ortodromní AV reentry tachykardie: vzruch se fyziologickou cestou (přes AV uzel) dostává na komory, ze kterých se však akcesorní dráhou v přepážce mezi levou síní a levou komorou (Jamesův svazek) vrací zpět na síně, čímž vzniká reentry okruh vedoucí k tachykardii.

Princip antidromní AV reentry tachykardie: vzruch se akcesorní dráhou v přepážce mezi pravou síní a pravou komorou dostává na komory a přes AV uzel retrográdně na síně.

• přítomnost přídatných drah mezi síněmi a komorami, součást preexcitačních syndromů (např. WPW s δ-vlnou na EKG), vedení vzruchu může být:
  • ortodromní (ante- normální cestou, retrográdní přídatnou)
  • antidromní (ante- přídatnou cestou, retrográdní normální cestou)

• nejlepší prevencí je RFA přídatné dráhy, převod vzruchu v přídatné dráze ovlivní i antiarytmika IA třídy (prokainamid, ajmalin)

• pacienti s manifestní preexcitací jsou ohrožení fibrilací nebo flutterem – léčba nejlépe kardioverzí

upravit Komorové arytmie

upravit Komorová tachykardie

• přítomnost alespoň pěti po sobě jdoucích širokých QRS komplexů (nad 0,12 s), které mají původ v komorách a frekvenci nad 100 / min

• KT mohou být:
  1. setrvalé (nad 30 s) – nesetrvalé
  2. monomorfní (všechny QRS mají stejný tvar) – polymorfní

• klinicky mohou být KT asymptomatické (zejména nesetrvalé), ale mohou se projevit synkopami nebo náhlou smrtí (porucha funkce LK), dušností, stenokardiemi

upravit Monomorfní KT

• AIM (th. kardioverze, lidokain)
  • časná KT (do 48 hod.) – častá příčina smrti, po odeznění však nezhoršuje prognózu (příčina – ischemie)
  • pozdní (po 48 hod.) – zhoršuje prognózu (vznik v okrajové části jizvy)

• KMP (dilatační, hypertrofická) – v prevenci náhlé smrti amiodaron, po prodělané setrvalé KT kardiovert-def

• arytmogenní dysplázie PK – náhrada části myokardu PK fibrolipomatózní tkání , th. amiodaron, RFA

• Fallotova tetralogie

• idiopathická – nemá organickou příčinu, th. RFA

upravit Polymorfní KT

• syndrom dlouhého QT (získaného nebo vrozeného – na EKG torsade de points – otáčení osy komplexů QRS kolem isoelektrické linie), th:
  • získané (k urychlení srdeční akce a zkrácení QT) – β-mimetika + ovlivnění příčiny (↓ K, Mg – MgSO4)
  • vrozené (spouštěčem ↑ stimulace sympatiku) – β-blokátory, kardiostimulace

• ICHS

upravit Fibrilace komor

• chaotická elektrická aktivita vedoucí k hemodynamicky neúčinným kontrakcím myokardu komor, neléčená vede během 3–5 min. k ireverzibilnímu poškození mozku a ke smrti

• na EKG jsou komplexy QRS nahrazeny nepravidelnými vlnami
  1. primární fibrilace komor (extrasystoly R na T) – AIM
  2. sekundární fibrilace komor (předchází setrvalá VT) – chronická ICHS, KMP, WPW sy, dlouhé QT

• z mimosrdečních příčin může být způsobena poruchami vnitřního prostředí, léky, zásahem el. proudem…

• léčba – defibrilace (resuscitace)

upravit Extrasystoly

• předčasné stahy vznikající mimo SA oblast

upravit Síňové

• předčasná vlna P (obvykle jiné morfologie než běžná vlna P) s následným QRS komplexem stejné morfologie jako při sinusovém rytmu, nemusí dojít k převedení vzruchu na komory (předčasná vlna P, která není následována QRS komplexem)
• léčba pouze pokud jsou nepříznivě subjektivně vnímány (β-blokátor)

upravit Junkční

• předčasný štíhlý komplex QRS, který není předcházen vlnou P (je skryta v QRS)

upravit Komorové

• předčasný široký bizarní komplex QRS bez předcházející vlny P a s deformovanou vlnou T (je opačného směru než hlavní komponenta QRS), typická je úplná kompenzační pauza po extrasystole (rovnost RR)
• fenomen R na T – riziko vzniku VT nebo VF

upravit Idioventrikulární rytmus

• terminální stádia srdečních onemocnění, kdy vzruch vzniká v komorách (široké, bizarní QRS komplexy bez vln P), při fibrinolytické terapii u AIM je příznakem reperfuze

upravit Odkazy

upravit Související články

• Projevy poruch tvorby a vedení vzruchu na elektrokardiogramu
• Antiarytmika
• Radiofrekvenční katétrová ablace
• Elektrofyziologické vyšetření
• Převodní systém srdeční

upravit Zdroj

• PASTOR, J. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 2009]. <http://www.freewebs.com/langenbeck>.