Aspirace

Z WikiSkript

Aspirace je definována jako vdechnutí cizího tělesa nebo tekutiny do dolních dýchacích cest. Nejčastěji se jedná o žaludeční obsah nebo cizí těleso. V porodnictví aspirace plodové vody nebo mekonia novorozencem.

Polykací akt – topografie horních cest dýchacích a polykacích

Predisposice[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Poruchy vědomí (koma, intoxikace);
  • celková anestezie (především úvod a vyvedení z anestezie) a sedace;
  • alkoholismus;
  • tracheostoma;
  • endotracheální intubace;
  • hiátové hernie, onemocnění jícnu, snížený tonus dolního jícnového svěrače (Benzodiazepiny, Opiáty, Hypnotika, Vagolytika);
  • stenózy horní části dýchacích cest.

Patofyziologie[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Následky aspirace a z nich vyplývající klinické obrazy lze rozdělit do tří skupin:
    • aspirace kyselého žaludečního obsahu;
    • aspirace pevného tělesa;
    • aspirace bakteriemi kontaminovaného materiálu.

Aspirace inertního tělesa nebo částice[upravit upravit | editovat zdroj]

Aspirační pneumonie u pacienta s neurologickým degenerativním onemocněním, jsou vidět parenchymální nekrózy a částečky aspirátu. Barveno hematoxylinem-eosinem.
  • Pevné substance, krevní koagula, zbytky potravy;
  • nastává ihned obstrukce dýchacích cest (parciální nebo kompletní) vznik atelektáz a reflexní bronchospasmus.

Symptomy[upravit upravit | editovat zdroj]

Auskutace[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Stranové rozdíly (oslabené dýchání), in- nebo exspirační pískoty (pokud spasmus přetrvává i po laváži dýchacích cest → podezření na více cizích těles).

RTG nález[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Nález cizího tělesa pokud je dostatečně velké a rentgenkontrastní;
  • emfyzematózní změny (ventilový mechanismus) nebo atelektáza.

Analýza krevních plynů[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Pokles paO2 a vzestup paCO2.

Terapie[upravit upravit | editovat zdroj]

  • O2;
  • polohování hlavou dolů, pokus odstranění tělesa digitálně, přímá laryngoskopie, rigidní bronchoskopie, Heimlichův manévr;
  • endotracheální odsátí a endobronchiální laváž, pokud se jedná o malé částice můžeme odsát pomocí fibrobronchoskopie, větší tělesa bronchoskopie rigidním bronchoskopem;
  • jako ultima ratio thorakotomie.

Kyselý žaludeční obsah[upravit upravit | editovat zdroj]

Synonyma[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Mendelsonův syndrom

Symptomy[upravit upravit | editovat zdroj]

  • dyspnoe, tachypnoe, kašel;
  • úzkost, strach;
  • laryngospasmus, bronchospasmus, cyanosa, pěnivé sputum;
  • tachykardie, pokles tlaku, šok.

Komplikace[upravit upravit | editovat zdroj]

  • ARDS (cca 22 % pacientů);
  • sekundární infekce;
  • SIRS, MOF.

Patofyziologie, průběh[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Chemicko-toxická fáze
    • za 5 sekund se aspirát dostane do centrálních dýchacích cest;
    • za 15 sekund je v plicích neutralizován;
    • nekrózy epitelu dýchacích cest – deskvamace superficiální vrstvy epitelu, za 6 hodin úplná ztráta epitelizace, regenerace za 3 dny, úplná regenerace za 7 dnů;
    • pneumocyty druhého typu degenerují do 4 hodin po aspiraci → zvýšení plicní permeability a plicní edém.
  • Fáze inflamatorní
    • aciditou indukované proinflamatorní změny – cytokiny, TNFα, IL-8 → zánětlivá reakce → zvýšení permeability → plicní edém.

Auskultace[upravit upravit | editovat zdroj]

  • vlhké chropy, pískoty, vrzoty.

RTG obraz[upravit upravit | editovat zdroj]

  • difuzní infiltrace postižených areálů, atelektázy;
  • snímkujeme ihned po aspiraci a poté za 4 hodiny (i u asymptomatického pacienta) – první změny rozeznatelné na RTG snímku se mohou objevit za 4–8 hodin po aspiraci.

Plicní funkce, analýza krevních plynů[upravit upravit | editovat zdroj]

  • pokles paO2 a vzestup nebo také pokles paCO2, snížení plicní compliance, zvýšení plicní rezistence, zpočátku respirační alkalóza později přechází v metabolickou acidózu, zvýšení dechové práce;
  • pokles krevního tlaku, zvýšení pulmonálního arteriálního tlaku.

Terapie[upravit upravit | editovat zdroj]

  • odsátí orofaryngu, endotracheální odsátí (analýza aspirátu – objem, pH, chemická analýza, mikrobiologické vyšetření), poloha hlavou dolů, nepokoušíme se o edobronchiální laváž nebo neutralizaci;
  • přívod O2 (maska, CPAP), endotracheální intubace a umělá plicní ventilace s PEEP, zvlhčený vzduch a inhalační terapie, polohování pacienta;
  • fibrobronchoskopie (do jedné hodiny od aspirace) – potvrzení diagnózy, odhad škod, odsátí pevných těles, atelektázy;
  • stabilizace oběhu – volumoterapie, opatrná terapie katecholaminy;
  • plíce – nasazení bronchodilatátorů (β2sympatikomimetika, theophylin);
  • fyzioterapie (dechový trénink);
  • ATB – Cefalosporiny II.generace + Metronidazol, alternativa: aminopeniciliny + inhibitor β laktamázy
  • Ambroxol ve vysokých dávkách (produkce surfaktantu a hlenu), aplikace surfaktantu (lokálně bronchoskopicky, systémově).

Baktriemi kontaminovaný materiál[upravit upravit | editovat zdroj]

Symptomy[upravit upravit | editovat zdroj]

  • dyspnoe, tachypnoe;
  • bronchospasmus;
  • později symptomatika vznikající pneumonie: horečka, produktivní kašel.

Auskultace[upravit upravit | editovat zdroj]

  • vlhké chropy, pískoty.

RTG nález[upravit upravit | editovat zdroj]

  • infiltráty v postižených oblastech plic.

Plicní funkce, analýza krevních plynů[upravit upravit | editovat zdroj]

  • pokles paO2 a vzestup nebo také pokles paCO2, snížení plicní compliance, zvýšení plicní rezistence, metabolická acidóza;
  • hnisavý, páchnoucí tracheální sekret;
  • pokles krevního tlaku, zvýšení plicního arteriálního tlaku.

Terapie[upravit upravit | editovat zdroj]

Incidence aspirace v anestezii a intenzivní medicíně[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Průměrně 1,4–6,5 : 10000.
  • Nejnižší riziko aspirace je u plánovaných výkonů u dětí starších jednoho roku a pacientů skupiny ASA I a II (ASA = American Society of Anesthesiology).
  • U kojenců, pacientů skupiny ASA IV a V, pacientek podstupujících císařský řez a urgentních výkonech je riziko desetinásobně větší.
  • Nejvyšší riziko aspirace je v při urgentních intubacích 375:10000[1].
  • Pouze asi jedna třetina ze všech případů je aspirace symptomatická – vyžaduje umělou plicní ventilaci > 24 hodin [2].
  • Největší riziko aspirace je při úvodu do anestezie, cca 56 % aspirací je při úvodu do anestezie, v průběhu anestezie asi 20 % a při vyvedení z anestezie dosahuje incidence také cca 20 %.


Prevence[upravit upravit | editovat zdroj]

Nefarmakologická[upravit upravit | editovat zdroj]

  • provádíme u všech pacientů podstupujících plánovaný operační výkon;
  • zahrnuje preoperační lačnění:
    • minimálně 6 hodin před operací nepožívat žádnou pevnou stravu;
    • minimálně dvě hodiny preoperačně žádná konzumace čistých tekutin (voda);
    • u kojenců poslední kojení do čtyř hodin před operací;
      • pokud pacient není lačný provádíme pouze život zachraňující operace za použití techniky „crush intubace“[1].

Farmakologická[upravit upravit | editovat zdroj]

  • použijeme pokud jsou známy rizikové faktory – kouření, gastroesofageální reflux, poruchy dolního jícnového svěrače, kofein, body mass index nad 30, gravidita, trauma, šok;
    • zvýšení pH žaludečního obsahu;
      • cca 10–20 minut před operací podáme roztok natrium citrátu (u těhotných podstupujících císařský řez);
      • blokátory histaminových receptorů H2 večer a ráno 2–3 hodiny před operací – ranitidin, cimetidin;
      • ihibitory protonové pumpy omeprazol, pantoprazol;
    • urychlení vyprazdňování žaludečního obsahu;

"crush intubace"[upravit upravit | editovat zdroj]

  • v naléhavých situacích, pokud pacient není lačný.


Odkazy[upravit upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit upravit | editovat zdroj]

Zdroj[upravit upravit | editovat zdroj]

  1. a b KRETZ, Franz-Josef a Frank TEUFEL. Anästhesie und Intensivmedizin. 1. vydání. Heidelberg : Springer, 2006. 695 s. s. 480. ISBN 3-540-62739-1.
  2. HECK, Michael a Michael FRESENIUS. Repetitorium Anästhesiologie. 5. vydání. Heidelberg : Springer, 2007. 642 s. s. 441. ISBN 978-3-540-46575-1.

Použitá literatura[upravit upravit | editovat zdroj]

  • DOEFFINGER, Joachim a Franz JESCH, et al. Intensivmedizinisches Notizbuch. 4. vydání. Wiesbaden : Abbott GMBH, 2002. ISBN 3-926035-35-8.
  • KRETZ, Franz-Josef a Frank TEUFEL. Anästhesie und Intensivmedizin. 1. vydání. Heidelberg : Springer, 2006. 695 s. ISBN 3-540-62739-1.
  • HECK, Michael a Michael FRESENIUS. Repetitorium Anästhesiologie. 5. vydání. Heidelberg : Springer, 2007. 642 s. ISBN 978-3-540-46575-1.