Aspirace

Aspirace je definována, jako vdechnutí cizího tělesa nebo tekutiny do dolních dýchacích cest. Nejčastěji se jedná o žaludeční obsah nebo cizí těleso. V porodnictví aspirace plodové vody nebo mekonia novorozencem.

Obsah 1 Predisposice 2 Patofyziologie 2.1 Aspirace inertního tělesa nebo částice 2.1.1 Symtpomy 2.1.2 Auskutace 2.1.3 RTG nález 2.1.4 Analýza krevních plynů 2.1.5 Terapie 2.2 Kyselý žaludeční obsah 2.2.1 Synonyma 2.2.2 Symptomy 2.2.3 Komplikace 2.2.4 Patofyziologie, průběh 2.2.5 Auskultace 2.2.6 RTG obraz 2.2.7 Plicní funkce, analýza krevních plynů 2.2.8 Terapie 2.3 Baktriemi kontaminovaný materiál 2.3.1 Symptomy 2.3.2 Auskultace 2.3.3 RTG nález 2.3.4 Plicní funkce, analýza krevních plynů 2.3.5 Terapie 3 Incidence aspirace v anestezii a intenzivní medicíně 4 Prevence 4.1 Nefarmakologická 4.2 Farmakologická 4.3 "crush intubace" 5 Odkazy 5.1 Externí odkazy 5.2 Zdroj 5.3 Použitá literatura

upravit Predisposice

• poruchy vědomí (koma, intoxikace);
• celková anestezie (především úvod a vyvedení z anestezie) a sedace;
• alkoholismus;
• tracheostoma;
• endotracheální intubace;
• hiátové hernie, onemocnění jícnu, snížený tonus dolního jícnového svěrače (Benzodiazepiny, Opiáty, Hipnotika, Vagolytika);
• stenózy horní části dýchacích cest.

upravit Patofyziologie

• Následky aspirace a z nich vyplývající klinické obrazy lze rozdělit do tří skupin:
  • aspirace kyselého žaludečního obsahu;
  • aspirace pevné tělesa;
  • aspirace bakteriemi kontaminovaného materiálu.

upravit Aspirace inertního tělesa nebo částice

• pevné substance, krevní koagula, zbytky potravy;
• nastává ihned obstrukce dýchacích cest (parciální nebo kompletní) vznik atelektáz a reflexní bronchospasmus.

upravit Symtpomy

• dyspnoe, tachypnoe, respirační stridor;
• laryngospasmus, bronchospasmus, kašel;
• bolesti hrudníku, hemoptoe.

upravit Auskutace

• Stranové rozdíly (oslabené dýchání), in- nebo exspirační pískoty

(pokud spasmus přetrvává i po laváži dýchacích cest → podezření na více cizích těles).

upravit RTG nález

• nález cizího tělesa pokud je dostatečně velké a rentgenkontrastní;
• emfyzematózní změny (ventilový mechanismus) nebo atelektáza.

upravit Analýza krevních plynů

• pokles p_aO₂ a vzestup p_aCO₂.

upravit Terapie

• O₂;
• polohování hlavou dolů, pokus odstranění tělesa digitálně, přímá laryngoskopie, rigidní bronchoskopie, Heimlichův manévr;
• endotracheální odsátí a endobronchiální laváž, pokud se jedná o malé částice můžeme odsát pomocí fibrobronchoskopie, větší tělesa bronchoskopie rigidním bronchoskopem;
• jako ultima ratio thorakotomie.

upravit Kyselý žaludeční obsah

upravit Synonyma

• Mendelsonův syndrom

upravit Symptomy

• dyspnoe, tachypnoe, kašel;
• úzkost, strach;
• laryngospasmus, bronchospasmus, cyanosa, pěnivé sputum;
• tachykardie, pokles tlaku, šok.

upravit Komplikace

• ARDS (cca. 22% pacientů);
• sekundární infekce;
• SIRS, MOF.

upravit Patofyziologie, průběh

• Chemicko-toxická fáze
  • za 5 sekund se aspirát dostane do centrálních dýchacích cest;
  • za 15 sekund je v plicích neutralizován;
  • nekrózy epitelu dýchacích cest – deskvamace superficiální vrstvy epitelu, za 6 hodin úplná ztráta epitelizace, regenerace za 3 dny, úplná regenerace za 7 dnů;
  • pneumocyty druhého typu degenerují do 4 hodin po aspiraci → zvýšení plicní permeability a plicní edém.

• Fáze inflamatorní
  • aciditou indukované proinflamatorní změny – cytokiny, TNFα, IL-8 → zánětlivá reakce → zvýšení permeability → plicní edém.

upravit Auskultace

• vlhké chropy, pískoty, vrzoty.

upravit RTG obraz

• difuzní infiltrace postižených areálů, atelektázy;
• snímkujeme ihned po aspiraci a poté za 4 hodiny (i u asymptomatického pacienta) – první změny rozeznatelné na RTG snímku se mohou objevit za 4–8 hodin po aspiraci.

upravit Plicní funkce, analýza krevních plynů

• pokles p_aO₂ a vzestup nebo také pokles p_aCO₂, snížení plicní compliance, zvýšení plicní rezistence, zpočátku respirační alkalóza později přechází v metabolickou acidózu, zvýšení dechové práce;
• pokles krevního tlaku, zvýšení pulmonálního arteriálního tlaku.

upravit Terapie

• odsátí orofaryngu, endotracheální odsátí (analýza aspirátu – objem, pH, chemická analýza, mikrobiologické vyšetření), poloha hlavou dolů, nepokoušíme se o edobronchiální laváž nebo neutralizaci;
• přívod O₂ (maska,CPAP), endotracheální intubace a umělá plicní ventilace s PEEP, zvlhčený vzduch a inhalační terapie, polohování pacienta;
• fibrobronchoskopie (do jedné hodiny od aspirace) – potvrzení diagnózy, odhad škod, odsátí pevných těles, atelektázy;
• stabilizace oběhu – volumoterapie, opatrná terapie katecholaminy;
• plíce – nasazení bronchodilatátorů ( β₂sympatikomimetika, theophylin);
• fyzioterapie (dechový trénink);
• ATB – Cefalosporiny II.generace + Metronidazol, alternativa: Aminopenicili + inhibitor β laktamázy
• Ambroxol ve vysokých dávkách (produkce surfaktantu a hlenu), aplikace surfaktantu (lokálně bronchoskopicky, systémově).

upravit Baktriemi kontaminovaný materiál

upravit Symptomy

• dyspnoe, tachypnoe;
• bronchospasmus;
• později symptomatika vznikající pneumonie: horečka, produktivní kašel.

upravit Auskultace

• vlhké chropy, pískoty.

upravit RTG nález

• infiltráty v postižených oblastech plic.

upravit Plicní funkce, analýza krevních plynů

• pokles p_aO₂ a vzestup nebo také pokles p_aCO₂, snížení plicní compliance, zvýšení plicní rezistence, metabolická acidóza;
• hnisavý, páchnoucí tracheální sekret;
• pokles krevního tlaku, zvýšení plicního arteriálního tlaku.

upravit Terapie

• endotracheální odsátí, fibrobronchoskopie;
• ATB profylaxe pneumonie – nasazení ATB dle předpokládaného spektra u infikovaného materiálu (Ileus, G negativní střevní flóra);
  • typičtí původci: Bacteroides, anaerobní Streptokoky > 80 %, Staphylokoky, Pneumokoky, Klebsielly, Fusobakterie
  • ATB: např. Cefoxitim + Klindamycin nebo Imipenem (+ Gentamycin) nebo Cefoxitim + Gentamycin.

upravit Incidence aspirace v anestezii a intenzivní medicíně

• Průměrně 1,4–6,5 : 10000.
• Nejnižší riziko aspirace je u plánovaných výkonů u dětí starších jednoho roku a pacientů skupiny ASA I a II (ASA = American Society of Anesthesiology).
• U kojenců, pacientů skupiny ASA IV a V, pacientek podstupujících císařský řez a urgentních výkonech je riziko desetinásobně větší.
• Nejvyšší riziko aspirace je v při urgentních intubacích 375:10000^[1].
• Pouze asi jedna třetina ze všech případů je aspirace symptomatická – vyžaduje umělou plicní ventilaci > 24 hodin ^[2].
• Největší riziko aspirace je při úvodu do anestezie, cca 56 % aspirací je při úvodu do anestezie, v průběhu anestezie asi 20 % a při vyvedení z anestezie dosahuje incidence také cca 20 %.

upravit Prevence

upravit Nefarmakologická

• provádíme u všech pacientů podstupujících plánovaný operační výkon;
• zahrnuje preoperační lačnění:
  • minimálně 6 hodin před operací nepožívat žádnou pevnou stravu;
  • minimálně dvě hodiny preoperačně žádná konzumace čistých tekutin (voda);
  • u kojenců poslední kojení do čtyř hodin před operací;
    • pokud pacient není lačný provádíme pouze život zachraňující operace za použití techniky „crush intubace“^[1].

upravit Farmakologická

• použijeme pokud jsou známy rizikové faktory – kouření, gastroesofageální reflux, poruchy dolního jícnového svěrače, kofein, body mass index nad 30, gravidita, trauma, šok;
  • zvýšení pH žaludečního obsahu;
    • cca 10–20 minut před operací podáme roztok natrium citrátu (u těhotných podstupujících císařský řez);
    • blokátory histaminových receptorů H₂ večer a ráno 2–3 hodiny před operací – ranitidin, cimetidin;
  • urychlení vyprazdňování žaludečního obsahu;
    • metoklopramid – 30 minut před operací;

upravit "crush intubace"

• v naléhavých situacích, pokud pacient není lačný.

upravit Odkazy

upravit Externí odkazy

• Aspirace (česká wikipedie)
• Aspiration (anglická wikipedie)

upravit Zdroj

1. ↑ ^{a b} KRETZ, Franz-Josef a Frank TEUFEL. Anästhesie und Intensivmedizin. 1. vydání. Heidelberg : Springer, 2006. 695 s. s. 480. ISBN 3-540-62739-1.
2. ↑ HECK, Michael a Michael FRESENIUS. Repetitorium Anästhesiologie. 5. vydání. Heidelberg : Springer, 2007. 642 s. s. 441. ISBN 978-3-540-46575-1.

upravit Použitá literatura

• DOEFFINGER, Joachim a Franz JESCH, et al. Intensivmedizinisches Notizbuch. 4. vydání. Wiesbaden : Abbott GMBH, 2002. ISBN 3-926035-35-8.

• KRETZ, Franz-Josef a Frank TEUFEL. Anästhesie und Intensivmedizin. 1. vydání. Heidelberg : Springer, 2006. 695 s. ISBN 3-540-62739-1.

• HECK, Michael a Michael FRESENIUS. Repetitorium Anästhesiologie. 5. vydání. Heidelberg : Springer, 2007. 642 s. ISBN 978-3-540-46575-1.

• ENGELHARDT, T. a N. R. WEBSTER. Pulmonary aspiration of gastric contents in anasthesia. British Journal of Anesthesia [online]. 1999, roč. 83, vol. 3, s. 453-460, dostupné také z <http://bja.oxfordjournals.org/cgi/reprint/83/3/453?maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=pulmonary+aspiration&searchid=1&FIRSTINDEX=0&resourcetype=HWCIT>. ISSN 1471-6771.