Bolest

Bolest je subjektivní nepříjemný pocit zprostředkovaný aferentním nervovým systémem a mozkovou kůrou, související s možným nebo aktuálním poškozením tkáně. Bolest je nejčastějším důvodem, proč nemocný pacient vyhledá lékařské ošetření.

Obsah 1 Anatomie a fyziologie 1.1 Dráha bolesti 1.2 Nociceptory 1.3 Nervová vlákna pro vedení bolesti 1.4 Bolest na úrovni míchy 1.5 Regulace bolesti na centrální úrovni 2 Typy bolesti 3 Vyšetření pacienta s bolestí 4 Klinické hodnocení intenzity bolesti 5 Terapie stručný přehled 6 Odkazy 6.1 Související články 6.2 Externí odkazy 6.3 Reference

upravit Anatomie a fyziologie

• Dráha bolesti je tříneuronová aferentní s četnými propojeními do jiných oblastí mozku – proto jsou bolestivé podněty spojeny s nepříjemnými pocity, aktivací sympatiku, parasympatiku, motorickou reakcí.
• Bolest představuje signál nebezpečí, po kterém může následovat poškození tkáně. Může napomoci k lokalizaci chorobného procesu.
• Nocicepce (vznik a přenos signálu o bolesti) je neurohumorální proces zahrnující vznik bolesti podrážděním nociceptorů, její vedení nervovými vlákny do mozku a její následné zpracování centrálním nervovým systémem
• Bolest – je výsledkem zpracování tohoto bolestivého podnětu v centrálním nervovém systému, tedy vjem bolesti jako subjektivního pocitu (proto konečný vjem bolesti vždy záleží na zpracování v CNS a ne na charakteru původního podnětu)

upravit Dráha bolesti

• tříneuronová
• První neuron – pseudounipolární buňka spinálního ganglia vede podnět od nociceptoru (receptor pro bolest)
  • nocicepční vlákna prvního neuronu vstupují do superficiální části zadních rohů míšních, kde stoupají a sestupují o několik segmentů výš a níž a vytvářejí synapse s neurony zadních rohů míšních – odtud převod na α–motoneurony v předních rozích míšních a reflexní motorická odpověď na bolestivý podnět
• Druhý neuron – v zadních rozích míšních (Rexedovy zóny 1, 2, 3, 5, 6, 7), odtud:

tractus spinothalamicus – rychlý přenos vzruchu do ventrální posterolaterální části talamu. Přenáší se ostrá, pronikavá bodavá bolest.

tractus spinoreticularis – pomalý přenos vzruchu do retikulární formace a odtud třetím neuronem spoje do talamu (proto někdy v literatuře název dráhy tr. spinoreticulothalamicus). Vývojově starší dráha. Přenos pomalé, tupé, špatně lokalizovatelné bolesti.

tractus spinoparabrachioamygdalaris a tractus spinoparabrachiohypothalamicus – spoje do limbického systému, ovlivňují emoční složku bolesti

• Třetí neuron resp. čtvrtý neuron – přepojení z talamu do somatosenzorické kůry a asociačních korových oblastí
  • Analýza informací z periferie a eferentními vlákny je uskutečněna motorická nebo jiná odpověď. Centrální řízení umožňuje modifikaci bolesti.

upravit Nociceptory

• volná nervová zakončení – za normálních okolností tzv. mlčící receptory (silent receptors) citlivá na změny pH, zvýšenou extracelulární koncentraci draselných iontů, prostaglandiny E₂ a E₁, leukotrieny, histamin, substance P, CGRP( calcitonin gene-related peptid)
• polymodální nociceptory – krom citlivosti na bolest jsou citlivé i k vjemům jako je chlad, teplo a mechanické podněty. Jsou to Ruffiniho tělíska, Krauseho tělíska, proprioreceptory
• vysokoprahové nociceptory – za normálních okolností vnímají hmat, tlak, tah a vibrace. Jsou to Vater-Paciniho tělíska, Merckelovy disky a Meissnerova tělíska

upravit Nervová vlákna pro vedení bolesti

• Vlákna A δ – slabě myelinizovaná vedou vzruch rychlostí 5–30 m/s. Vedou ostrou dobře ohraničenou bolest.
• Nemyelinizovaná vlákna C – jejich volná zakončení patří mezi polynodální receptory. Vedou vzruchy pomalu rychlostí 0,5–2 m/s a zprostředkují vedení hluboké špatně diskriminované difúzní bolesti
• Vlákna Aα/Aβ – silně myelinizovaná, zprostředkují vedení taktilních podnětů rychlostí 30–70 m/s

Bolest z vysokoprahových a polynodálních receptorů může být vedena i jinými typy vláken.

upravit Bolest na úrovni míchy

• v míše je bolest uspořádána do Rexedových zón. Zóna 1, 2, 3 – povrchová kožní a akutní bolest. Rexedova zóna 5, 6, 7, 8, 10 pro hlubokou viscerální bolest.
• vedení bolesti je regulováno – tlumeno – tzv. vrátkovým mechanismem, který dovolí průchod jenom omezenému počtu vzruchů.

upravit Regulace bolesti na centrální úrovni

• přímá stimulace některých oblastí mozku
• sestupná kontrola ke spinálním neuronům
• analgézie navozená opioidy
• endogenní opioidní peptity

upravit Typy bolesti

• akutní – trvání sekundy až týdny, maximálně však do tří měsíců
  • vznik úrazovým mechanismem, operačním výkonem, chorobou
  • působí jako silný stresor a vyvolává vyplavení katecholaminů, stresových hormonů; katabolismus a pokles imunity.
  • je doprovázena vegetativními příznaky jako jsou: tachykardie, tachypnoe, mydriáza, pocení, retence moči, zpomalení peristaltiky, hyperglykémie.
• chronická – trvá déle než 3 měsíce a přetrvává i po odstranění vyvolávajícího podnětu nebo zhojení tkáňového poškození
  • zhoršuje kvalitu života, vede k fyzickému a psychickému strádání

• povrchová bolest – ostrá, dobře lokalizovatelná. Lokalizace závisí na množství aferentních vláken v dané oblasti (viz senzitivní Homunkulus)
• hluboká somatická a viscerální bolest – tupý charakter, delší trvání, rozsah je špatně difúzní, špatně ohraničitelný. Může se projikovat do různých částí těla – přenesená bolest – v rámci Headových zón. Je patrná vegetativní reakce a hyperestézie.

• kořenová bolest – vzniká iritací zadních míšních kořenů a z nich vystupujících nervů. Bolest zachvacuje celou inervační oblast postiženého nervu (areae radiculares)
• Fantomová bolest – je pociťována v amputované části těla. Reagující neurony mají změněný práh citlivosti a vzniká v nich množství podnětů, které jsou v CNS interpretovány jako bolest.
• Kauzalgie – poškození tkáně nebo nervů, které bolestivě stimuluje neuron v zadních rozích míšních a přenáší bolestivé podněty dále do vyšších mozkových center. Normálně nebolestivé podněty pak mohou vyvolat bolestivou reakci. Bolest může být provázena hyperalgézií a hyperestézií, vazomotorickým a trofickým poškozením dané oblasti. (viz posttraumatická neuralgie, Sudeckova analgodystrofie)
• Neuralgie – bolestivé pocity šířící se podél kraniálních a spinálních nervů. Ostrá bolest může být vyvolána traumatem, infekčním procesem.

upravit Vyšetření pacienta s bolestí

• Podrobná anamnéza:
  • osobní, rodinná, sociální, léková, alergická, nynější onemocnění – vlastní anamnéza bolesti.
• Celkové klinické vyšetření:
  • mezioborová spolupráce.
• Pomocná vyšetření:
  • RTG, CT, MRI, EEG, EMG, USG, scintigrafie kostí, laboratorní vyšetření.

upravit Klinické hodnocení intenzity bolesti

Pro bolest jako subjektivní vjem neexistuje žádné její objektivní měření. Každé měření bolesti je proto závislé na vnímání bolesti pacientem – tzn., že je individuální pro každého pacienta.

• Slovní hodnocení
  • 0 = žádná bolest
  • 1 = malá bolest
  • 2 = střední bolest
  • 3 = silná bolest
  • 4 = nesnesitelná bolest

• Vizuální analogová stupnice – hodnotí bolest na stupnici od žádné bolesti po nesnesitelnou bolest.
• Numerická stupnice – koreluje s analogovou stupnicí 0 – bez bolesti až 10 – nesnesitelná bolest.

upravit Terapie stručný přehled

Léčba bolesti zavisí na síle bolesti uváděné pacientem – je proto pro každého pacienta individuální. Bolest se léčí nejčastěji medikamentózně, ale existují i jiné způsoby terapie jako například chirurgická léčba nebo i alternativní prostředky jako například akupunktura.

Léčiva používaná při terapii bolesti

• Neopiátová analgetika
• Opiáty
• Lokální anestetika (katetrové techniky)

Schéma terapie bolesti dle WHO:

• Stupeň 1 – Neopiátová analgetika (Paracetamol, Metamizol)
• Stupeň 2 – Středně silný opiát + Neopiátové analgetikum (Tramadol, Codein) + Neopiátová analgetika
• Stupeň 3 – Silný opiát + Neopiátové analgetikum (Morfin, Oxycodon) + Neopiátová analgetika

upravit Odkazy

upravit Související články

• Celková anestezie
• Regionální anestézie

upravit Externí odkazy

• Bolest (česká wikipedie)
• Pain (anglická wikipedie)
• JANČÁLEK, Radim a Petr DUBOVÝ. Základy neurověd v zubním lékařství [online]. MEFANET, ©2011. Poslední revize 27.10.2011, [cit. 26.11.2011]. <http://portal.med.muni.cz/clanek-560-zaklady-neuroved-v-zubnim-lekarstvi.html>.

• Neuroanatomie bolesti – Prof. Richard Rokyta
• Bolest a její léčba – MUDr. Jarmila Hložková

upravit Reference

• NEČAS, Emanuel, et al. Patologická fyziologie orgánových systémů část II.. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0674-7.

• KRETZ, Franz-Josef a Frank TEUFEL, et al. Anästhesie und Intensivmedizin. 1. vydání. Heidelberg : Springer Medizin Verlag, 2006. 695 s. ISBN 3-540-62739-1.