Bolest

Z WikiSkript

Bolest je subjektivní nepříjemný pocit zprostředkovaný aferentním nervovým systémem a mozkovou kůrou, související s možným nebo aktuálním poškozením tkáně. Bolest je nejčastějším důvodem, který pacienta nutí vyhledat lékařské ošetření.

Anatomie a fyziologie[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Dráha bolesti je tříneuronová aferentní s četnými propojeními do jiných oblastí mozku – proto jsou bolestivé podněty spojeny s nepříjemnými pocity, aktivací sympatiku, parasympatiku, motorickou reakcí.
  • Bolest představuje signál nebezpečí, po kterém může následovat poškození tkáně. Může napomoci k lokalizaci chorobného procesu.
  • Nocicepce (vznik a přenos signálu o bolesti) je neurohumorální proces zahrnující vznik bolesti podrážděním nociceptorů, její vedení nervovými vlákny do mozku a její následné zpracování centrálním nervovým systémem.
  • Bolest – je výsledkem zpracování tohoto bolestivého podnětu v centrálním nervovém systému, tedy vjem bolesti jako subjektivního pocitu (proto konečný vjem bolesti vždy záleží na zpracování v CNS a ne na charakteru původního podnětu).

Dráha bolesti[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Tříneuronová.
  • První neuron – pseudounipolární buňka spinálního ganglia vede podnět od nociceptoru (receptor pro bolest).
    • Nocicepční vlákna prvního neuronu vstupují do superficiální části zadních rohů míšních, kde stoupají a sestupují o několik segmentů výš a níž a vytvářejí synapse s neurony zadních rohů míšních – odtud převod na α-motoneurony v předních rozích míšních a reflexní motorická odpověď na bolestivý podnět.
  • Druhý neuron – v zadních rozích míšních (Rexedovy zóny 1, 2, 3, 5, 6, 7), odtud:
Tractus spinothalamicus – rychlý přenos vzruchu do ventrální posterolaterální části talamu. Přenáší se ostrá, pronikavá, bodavá bolest.
Tractus spinoreticularis – pomalý přenos vzruchu do retikulární formace a odtud třetím neuronem spoje do talamu (proto někdy v literatuře název dráhy tr. spinoreticulothalamicus). Vývojově starší dráha. Přenos pomalé, tupé, špatně lokalizovatelné bolesti.
Tractus spinoparabrachioamygdalaris a tractus spinoparabrachiohypothalamicus – spoje do limbického systému, ovlivňují emoční složku bolesti.
  • Třetí neuron resp. čtvrtý neuron – přepojení z talamu do somatosenzorické kůry a asociačních korových oblastí.
    • Analýza informací z periferie a eferentními vlákny je uskutečněna motorická nebo jiná odpověď. Centrální řízení umožňuje modifikaci bolesti.

Nociceptory[upravit upravit | editovat zdroj]

Různé receptory (nejen bolesti)
  • Volná nervová zakončení – za normálních okolností tzv. mlčící receptory (silent receptors) citlivá na změny pH, zvýšenou extracelulární koncentraci draselných iontů, prostaglandiny E2 a E1, leukotrieny, histamin, substance P, CGRP (calcitonin gene-related peptid).
  • Polymodální nociceptory – krom citlivosti na bolest jsou citlivé i k vjemům jako je chlad, teplo a mechanické podněty. Jsou to Ruffiniho tělíska, Krauseho tělíska, proprioreceptory.
  • Vysokoprahové nociceptory – za normálních okolností vnímají hmat, tlak, tah a vibrace. Jsou to Vater-Paciniho tělíska, Merckelovy disky a Meissnerova tělíska.

Nervová vlákna pro vedení bolesti[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Vlákna A δ – slabě myelinizovaná vedou vzruch rychlostí 5–30 m/s. Vedou ostrou dobře ohraničenou bolest.
  • Nemyelinizovaná vlákna C – jejich volná zakončení patří mezi polynodální receptory. Vedou vzruchy pomalu rychlostí 0,5–2 m/s a zprostředkují vedení hluboké špatně diskriminované difúzní bolesti.
  • Vlákna Aα/Aβ – silně myelinizovaná, zprostředkují vedení taktilních podnětů rychlostí 30–70 m/s.

Bolest z vysokoprahových a polynodálních receptorů může být vedena i jinými typy vláken.

Bolest na úrovni míchy[upravit upravit | editovat zdroj]

  • V míše je bolest uspořádána do Rexedových zón. Zóna 1, 2, 3 – povrchová kožní a akutní bolest. Rexedova zóna 5, 6, 7, 8, 10 pro hlubokou viscerální bolest.
  • Vedení bolesti je regulováno (tlumeno) tzv. vrátkovým mechanismem, který dovolí průchod jenom omezenému počtu vzruchů.

Regulace bolesti na centrální úrovni[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Přímá stimulace některých oblastí mozku.
  • Sestupná kontrola ke spinálním neuronům.
  • Analgézie navozená opioidy.
  • Endogenní opioidní peptidy.

Typy bolesti[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Akutní – trvání sekundy až týdny, maximálně však do tří měsíců.
    • Vznik úrazovým mechanismem, operačním výkonem, chorobou.
    • Působí jako silný stresor a vyvolává vyplavení katecholaminů, stresových hormonů; katabolismus a pokles imunity.
    • Je doprovázena vegetativními příznaky jako jsou: tachykardie, tachypnoe, mydriáza, pocení, retence moči, zpomalení peristaltiky, hyperglykémie.
  • Chronická – trvá déle než 3 měsíce a přetrvává i po odstranění vyvolávajícího podnětu nebo zhojení tkáňového poškození.
    • Zhoršuje kvalitu života, vede k fyzickému a psychickému strádání.
  • Povrchová bolest – ostrá, dobře lokalizovatelná. Lokalizace závisí na množství aferentních vláken v dané oblasti (viz senzitivní Homunkulus).
  • Hluboká somatická a viscerální bolest – tupý charakter, delší trvání, rozsah je špatně difúzní, špatně ohraničitelný. Může se projikovat do různých částí těla (přenesená bolest) v rámci Headových zón. Je patrná vegetativní reakce a hyperestézie.
  • Kořenová bolest – vzniká iritací zadních míšních kořenů a z nich vystupujících nervů. Bolest zachvacuje celou inervační oblast postiženého nervu (areae radiculares).
  • Fantomová bolest – je pociťována v amputované části těla. Reagující neurony mají změněný práh citlivosti a vzniká v nich množství podnětů, které jsou v CNS interpretovány jako bolest.
  • Kauzalgie – poškození tkáně nebo nervů, které bolestivě stimuluje neuron v zadních rozích míšních a přenáší bolestivé podněty dále do vyšších mozkových center. Normálně nebolestivé podněty pak mohou vyvolat bolestivou reakci. Bolest může být provázena hyperalgézií a hyperestézií, vazomotorickým a trofickým poškozením dané oblasti (viz posttraumatická neuralgie, Sudeckova analgodystrofie).
  • Neuralgie – bolestivé pocity šířící se podél kraniálních a spinálních nervů. Ostrá bolest může být vyvolána traumatem, infekčním procesem.

Vyšetření pacienta s bolestí[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Podrobná anamnéza:
    • Osobní, rodinná, sociální, léková, alergická, nynější onemocnění – vlastní anamnéza bolesti.
  • Celkové klinické vyšetření:
    • Mezioborová spolupráce.
  • Pomocná vyšetření:

Klinické hodnocení intenzity bolesti[upravit upravit | editovat zdroj]

Pro bolest jako subjektivní vjem neexistuje žádné její objektivní měření. Každé měření bolesti je proto závislé na vnímání bolesti pacientem – tzn., že je individuální pro každého pacienta.

  • Slovní hodnocení
    • 0 = žádná bolest,
    • 1 = malá bolest,
    • 2 = střední bolest,
    • 3 = silná bolest,
    • 4 = nesnesitelná bolest.
  • Vizuální analogová stupnice – hodnotí bolest na stupnici od žádné bolesti po nesnesitelnou bolest.
  • Numerická stupnice – koreluje s analogovou stupnicí 0 – bez bolesti až 10 – nesnesitelná bolest.

Terapie stručný přehled[upravit upravit | editovat zdroj]

Léčba bolesti závisí na síle bolesti uváděné pacientem – tedy pro každého pacienta individuální. Bolest se léčí nejčastěji medikamentózně, ale existují i jiné způsoby terapie jako například chirurgická léčba nebo i alternativní prostředky jako například akupunktura.

Léčiva používaná při terapii bolesti

Schéma terapie bolesti dle WHO:

Odkazy[upravit upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit upravit | editovat zdroj]

  • NEČAS, Emanuel, et al. Patologická fyziologie orgánových systémů část II.. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0674-7.
  • KRETZ, Franz-Josef a Frank TEUFEL, et al. Anästhesie und Intensivmedizin. 1. vydání. Heidelberg : Springer Medizin Verlag, 2006. 695 s. ISBN 3-540-62739-1.