Bronchiolitis

Obsah 1 Etiologie 2 Klinický obraz 3 Diagnostika 4 Diferenciální diagnóza 5 Terapie 6 Swyerův-Jamesův/MacLeodův syndrom 7 Prevence 8 Odkazy 8.1 Související články 8.2 Reference 8.3 Zdroj

Bronchiolitida je těžké akutní obstruktivní respirační onemocnění charakterizované edémem sliznice malých bronchů a bronchiolů a zvýšenou produkcí hlenu způsobené virovou infekcí. Charakteristickým projevem je akutní dechová tíseň s rychlým rozvojem akutní globální respirační insuficience. Postihuje zejména děti v prvních dvou až třech letech života. Častěji bývají postiženi chlapci (až 2× častěji). Nejvyšší frekvence výskytu je v lednu až dubnu (maximum v březnu).^[1][2]

Nejčastějším původcem je RSV (respiratory syncytial virus). Onemocnění nejčastěji postihuje kojence v prvním půlroce. Důvodem vysoké incidence u kojenců je skutečnost, že vytvořené protilátky nebo protilátky od matky nechrání děti v tomto období proti RSV.

Rizikové skupiny: nezralé děti, věk do 6 týdnů, bronchopulmonální dysplázie, cystická fibróza, imunodeficity, vrozené srdeční vady, DMP, systémové choroby.

Závažnost průběhu se zhoršuje u dětí s jinými kardiopulmonálními chorobami, u imunodeficitních a při vrozených metabolických poruchách.

upravit Etiologie

Nejčastější původci: RSV (85 % případů), virus influenzy, virus parainfluenzy, adenoviry, rinoviry, Mycoplasma pneumoniae^[1] a metapneumovirus. Výjimečně se uplatňují bakterie: Bordetella pertussis, parapertussis, Staphylococcus aureus, Haemophillus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, a další vyvolavatelé: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.

Rizikové faktory

• věk do šesti měsíců;
• novorozenci s nízkou porodní hmotností
• nezralost;
• bronchopulmonální dysplázie;
• cystická fibróza;
• imunodeficience;
• vrozené vývojové vady srdce či ústřední nervové soustavy.

upravit Klinický obraz

1. fáze – lehké akutní respirační onemocnění (rýma, kašel, teplota 37−40 °C), trvá po dobu 1−7 dnů (prodromální období),^[3]
2. fáze – zhoršení celkového stavu – dušnost, tachypnoe, tachykardie, dyspnoe (zatahování jugula a podžebří), prodloužené exspirium, inspirační postavení hrudníku, kašel, cyanóza (nebo bledost). Dominuje extrémní tachypnoe (70−80/min) – podobná je u dětí ještě u pneumocystózy.

Zpočátku dominuje smíšená dyspnoe nebo obraz podobný obstrukční bronchitidě (ale nereaguje na bronchodilatancia), hyperinflace plic a chudý poslechový nález. Brzy nato progreduje tachypnoe a rozvíjí se dušnost (alární souhyb, retrakce mezižeberních prostor, grunting…). Poslechově bývají na plicích inspirační praskoty v kombinaci s nevýraznými expiračními vrzoty a pískoty. Nárůst dechové práce postupně snižuje výkonnost svalů, následuje hypoventilace, cyanóza a globální respirační insuficience.^[2]

upravit Diagnostika

• klinický obraz
• poslechový nález
• RTG plic – nemá typickou podobu (může se udělat, ale nemusí); někdy je přítomna výrazná hyperinflace plic s oploštěním bránice, mnohočetné mikroatelektázy trojúhelníkovitého tvaru, peribronchiální infiltrace, mnohočetné mikroemfyzémy, event. jednostranný emfyzém (Swyerův-Jamesův syndrom), retrosternálě a retrokardiálně zvýšená transparence plic, lokalizovaná pneumonie (zejm. u novorozenců a kojenců do 6 měsíců věku).^[2][3]
• průkaz RS-viru a adenovirů po laváži hltanu (průkaz RSV na tkáňových kulturách a vzestup fluorescenčních protilátek)^[3],
• potní test k vyloučení cystické fibrózy.

Vyšetření krve prokáže necharakteristické změny:

• leukocytóza – normální nebo i zvýšená (4−16× 10⁹/l) s mírnou lymfocytózou^[3],
• ABR: hypoxemie, hyperkapnie, respirační acidóza.

upravit Diferenciální diagnóza

Důležité odlišit od obstruktivní bronchitidy, astma bronchiale, cystická fibróza, tracheobronchiální anomálie, aspirace cizího tělesa.^[1] Někdy může mít v tomto období podobný obraz těžká obstrukční (astmatická) bronchitida, které jsou však přítomny exspirační pískoty, proto mají bronchodilatancia a kortikoidy větší léčebný efekt.

Porovnání akutní bronchitidy s akutní bronchiolitidou

Příznak	Bronchitis acuta	Bronchiolitis acuta
Věk	kdykoli v dětství	kojenci a mladší batolata
Výskyt	jaro, podzim	zima
Etiologie	adenoviry, viry influenzy a parainfluenzy, chlamydie, mykoplazmata	RSV (většinou), zbytek jako u bronchitis
Dyspnoe	exspirační	smíšená
Tachypnoe	vzácně	vždy
Saturace kyslíkem	nad 90 %	vždy pod 90 %
Cyanóza	vzácně	vždy
Dominující poslechový nález	exspirační	inspirační
ABR	hypoxémie	hypoxémie a hyperkapnie
Klinická odpověď na steroidy a β2-mimetika	dobrá až výborná	minimální nebo žádná

upravit Terapie

• oxygenoterapie s cílem udržet saturaci kyslíkem nad 92 %
• rehydratace a úprava vnitřního prostředí – nepřelít!, sledovat vodní bilanci, CŽV
• zklidnit, ale přiměřeně (neutlumit dechové centrum!)
• přemístit na pracoviště s možností umělé plicní ventilace
• UPV při globální respirační insuficienci
• kontroverzní léky:
  • kortikoidy – nebývají efektivní – když nemají do 48 hod. efekt, vysadíme je
  • β-mimetika – kontroverzní – můžou mít efekt, ale nemusejí, když do 48 hod. nepomůžou, nedávat
• další možnosti s nejistým léčebným efektem:
  • inhalace virostatika ribavirinu, inhalace adrenalinu, parasympatolytik, plynné směsi kyslíku a helia^[2]
• antibiotika se nedoporučují
• bronchoalveolární laváž (BAL) – když ho máme zaintubovanýho, pomůžeme tím od hlenu, kultivace
• po odeznění nejhorších příznaků – výrazná expektorace díky zvýšené produkci hlenu
• rehabilitace dechu

Nezbytný je přívod kyslíku, nutná je dostatečná hydratace a při respirační insufucienci mechanická ventilace. Dále se doporučují bronchodilatancia (β-mimetika) a kortikosteroidy (jejich podávání je stále kontroverzní), stejně kontroverzní je podávání ribavirinu (antivirotikum). Hodnocení léčby: důležité posouzení plynové výměny a oxygenace tkání (pulzní oxymetrie), důležité je kompletní vyšetření krevních plynů a ABR (zjistí hyperkapnii – globální respirační insuficienci) – je možné předejít hrozícímu respiračnímu selhání. Zhoršující se dušnost, progredující hypoxémie, hyperkapnie a apnoe je indikace pro přijetí na JIP a na mechanickou ventilaci. ATB jsou indikována při bakteriální superinfekci (hemofilus, peumokok) – u kriticky nemocných s bronchiolitidou s vysokou teplotou a leukocytózou.^[3]

Prognóza: mortalita je nízká (2–4 %). Po prodělané bronchiolitidě je udáván vyšší výskyt opakovaného hvízdání (wheezing) a hyperreaktivity dýchacích cest.^[3]

upravit Swyerův-Jamesův/MacLeodův syndrom

Jde o nález jednostranné hyperlucentní plíce v nepřítomnosti jiných patologií plicního parenchymu (kongenitální lobární emfyzém, emfyzematózní buly, bronchogenní cysty, bronchiektázie). Hlavní patogenetickou událostí je akutní bronchiolitida s obliterací menších dýchacích cest, která obvykle vede k roztažení a destrukci plicního parenchymu s air – trappingem a hypoperfuzi postiženého segmentu nebo laloku, projevující se radiografickou hyperlucencí.^[4]

upravit Prevence

Profylaktické podání palivizumabu (monoklonální protilátka proti RSV) je doporučeno u vybraných vysoce rizikových skupin dětí s prematuritou, srdeční vadou nebo plicním onemocněním. Je podáván 1x měsíčně po dobu 5 měsíců zimního období, tj. v období nejvyšší frekvence RSV infekcí. Profit palivizumabu vyvažuje jeho extrémní cenu. Další formou prevence je vakcinace všech věkových skupin proti Influenze A.^[4]

upravit Odkazy

upravit Související články

• Akutní bronchitida
• Obstruktivní bronchitida
• Recidivující bronchitida
• Astma
• Bronchiolitida

upravit Reference

1. ↑ ^{a b c} MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 333-334. ISBN 978-80-247-2525-3.
2. ↑ ^{a b c d} NOVÁK, Ivan, et al. Intenzivní péče v pediatrii. 1. vydání. Galén, 2008. s. 308-310. ISBN 978-80-7262-512-3.
3. ↑ ^{a b c d e f} HRODEK, Otto a Jan VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. s. 206. ISBN 80-7262-178-5.
4. ↑ ^{a b} HAVRÁNEK, Jiří: Parenterální výživa

upravit Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2010]. <http://jirben.wz.cz>.

• Přednáška MUDr. Petra Koťátka medikům dne 21. října 2010.
• Seminář pro mediky s MUDr. Davidem Lorenčíkem dne 21. října 2010.