Céliakie

Celiakální sprue (CS) neboli glutenová enteropatie je onemocněním autoimunního charakteru s geneticky podmíněnou vazbou (HLA-DQ2/DQ8). CS je vyvolaná permanentní nesnášenlivostí lepku a dalších prolaminů (bílkovinných součástí obilí) a jejím hlavním projevem je poškození sliznice tenkého střeva.^[1][2]

Prevalence v Evropě a v USA: 3–13 na 1000 dětí do 15 let věku^[3]

Prevalence v ČR: 1:250–300; častěji postiženy ženy^[3]

Obsah 1 Etiopatogeneze 2 Klinický obraz 3 Diagnostika 4 Léčba 5 Dědičnost 6 Komplikace neléčené CS 7 Choroby asociované s CS 8 Role tkáňové transglutaminázy 9 Odkazy 9.1 Související články 9.2 Externí odkazy 9.3 Reference 9.4 Použitá literatura

upravit Etiopatogeneze

• Podstatou je geneticky podmíněná porucha slizniční imunity spočívající v abnormální reakci některých jedinců na lepek a další prolaminy.
• Zrno obilovin obsahuje bílkoviny – albuminy, globuliny, gluteniny a prolaminy.
• Lepek neboli gluten je tvořen gluteniny a prolaminy. Prolaminy obsahují vysoké množství prolinu a glutaminu. Prolaminy pšenice se nazývají gliadiny, žito obsahuje hordeiny, ječmen secaliny, oves aveniny, kukuřice zeiny a rýže oryzeiny.
• Lepek je obsažen především v endospermu zrna obilnin, kde je spojen se škrobem. Škrob je na rozdíl od lepku rozpustný ve vodě, proto se dají tyto dvě součásti obilnin od sebe oddělit.
• Sekvence, které vyvolávají vznik protilátek zodpovědných za vznik celiakie, obsahuje především gliadin, ale také hordein a secalin.
• Při průniku těchto peptidů střevní sliznicí dochází k jejich deamidaci pomocí tkáňové transglutaminázy .
• Poté se v lymfatické tkáni gastrointestinálního traktu (GALT) tvoří protilátky, které mají zkříženou reaktivitu k antigenům enterocytů střevní sliznice.^[4]
• Poškození střevní sliznice se děje za účasti T-lymfocytů a výsledkem je její atrofizace a z toho plynoucí porucha absorpce^[5]

upravit Klinický obraz

Aktivní forma CS je charakterizována klinickou manifestací různé intenzity, pozitivitou protilátek a patologickým nálezem na sliznice tenkého střeva při stravě s lepkem. Poměr gastrointestinálních a extraintestinálních příznaků bývá 1:1.^[3]

Gastrointestinální projevy:

• chronický průjem a neprospívání po zavedení lepku v potravě - pouze u cca 5 % dětí s CS
• recidivující bolesti břicha, nauzea, zvracení, meteorizmus, váhové neprospívání, zácpa^[3]

Extraintestinální projevy:

• časté: únavový stav, dermatitis herpetiformis (Duhring), hypoplázie zubní skloviny definitivního chrupu, osteopenie/osteoporóza, menší vzrůst, pubertas tarda, anémie neodpovídající na terapii
• méně časté: hepatopatie, artritida, epilepsie s okcipitálními kalcifikacemi^[3]

Další formy nejsou běžně diagnostikovány a tvoří téměř 80 % případů, které jsou schematicky rozděleny do dalších skupin v modelu ledovce.^[6]

Klinicky němá (tichá) forma CS je charakterizována přítomností protilátek, při enterobiopsii nalézáme charakteristické změny histologického obrazu céliakie. CS se sice klinicky nemanifestuje, ale celoživotní bezlepková dieta je plně indikována.^[3]

Latentní forma je charakterizována pouze pozitivními sérologickými testy, při enterobiopsii je nalezena normální architektura sliznice. Jako potenciální forma je označena populace s genetickou predispozicí, tj. HLA DQw2 antigenem a zvýšeným počtem intraepiteliálních lymfocytů resp. g/d IEL sybtypů. Prevalence je podle studií z roku 2003 jak u dětí, tak v dospělé populaci cca 1:100.^[6]

upravit Diagnostika

1. anamnéza a klinické projevy
2. stanovení celkového IgA v séru a protilátek proti transglutamináze (TTG) a endomysiu (EMA) třídy IgA^[7]
   • TTG IgA mají senzitivitu 96–100 % a specificitu 84–100 %^[3]
   • EMA IgA mají senzitivitu 88–100 % a specificitu 91–100 %^[3]
   • z pohledu kvality výpovědi a ekonomického aspektu je v současné době doporučováno používat jako iniciální test stranovení TTG
   • při poklesu celkového IgA (deficit IgA) se provádí stanovení protilátek proti tkáňové transglutamináze třídy IgG
3. histologický nález biopsie sliznice tenkého střeva u dítěte před nasazením bezlepkové diety
   • kapslová biopsie z místa duodenojejunálního přechodu
   • hodnocení vzorku podle Marshe - hodnocení klků a krypt sliznice a přítomnosti intraepiteliálních lymfocytů
4. klinická a sérologická odpověď na bezlepkovou dietu
5. vyloučení jiných chorob napodobujících CS
6. věk nad 2 roky^[3]

Pro definitivní diagnózu je nejdůležitější pozitivní střevní biopsie s příznivou odpovědí na bezlepkovou dietu (s výjimkou dětí do 2 let věku).

upravit Léčba

• celoživotní bezlepková dieta - naprosté vyloučení pšenice, žita, ječmene a ovsa (o oves se vedou spory)
• konzumace i malého množství prolaminů vede ke změnám ve střevní sliznici
• při dodržování bezlepkové diety by mělo během prvních 6 měsíců dojít k poklesu protilátek k normě
• kontrola pacientů s CS - 1x ročně stanovení hladiny protilátek^[3]

upravit Dědičnost

• Celiakie se dědí autozomálně dominantně s nekompletní penetrací.
• Výskyt u rodinných příslušníků 1. stupně je 8-18%, u jednovaječných dvojčat dosahuje přibližně 70%

upravit Komplikace neléčené CS

• porucha somatického vývoje (opoždění růstu, puberty), porucha fertility, snížení školní a pracovní výkonnosti, vyšší psychiatrická morbidita, rozvoj osteopatie, častější výskyt malignit (především lymfomů)^[3][8][9]

upravit Choroby asociované s CS

• diabetes mellitus 1. typu, autoimunitní thyroiditida, morbus Down, Turnerův syndrom, Williamsův syndrom, selektivní IgA deficience; příbuzní 1. řádu pacientů s celiakií^[3]

upravit Role tkáňové transglutaminázy

Tkáňová transglutamináza je enzym, který má klíčovou roli nejen v diagnostice, ale i ve vlastní patogenezi onemocnění. Gliadin, gliadinové fragmenty a peptidy obsahují velmi vysoké procento glutaminu (30–40 % tvoří glutamin a prolin) a gliadin je proto velmi dobrým substrátem pro enzym tkáňovou transglutaminázu. Tkáňová transglutamináza je strukturou v endomyziu, proti které se tvoří protilátky, je vlastním autoantigenem celiakie. Tkáňová transglutamináza vytváří vazbu na substrát (gliadin), modifikuje tyto peptidy a vznikající neoepitopy se vážou s povrchovými glykoproteiny HLA-DQ2/DQ8 pozitivních imunokompetentních buněk a vyvolávají imunitní odpověď ve sliznici tenkého střeva. Struktura vazebného místa je přesně popsána, a peptid gliadinu délky 33 aminokyselin se sekvencí -PQPQLPY- je transglutaminázou deamidován na sekvenci -PEPELPY-.^[6]

upravit Odkazy

upravit Související články

• Screening céliakie ▪ Stanovení protilátek ke gliadinu, endomysiu nebo atTG ve stolici
• Dermatitis herpetiformis
• Celiakie/kazuistika

upravit Externí odkazy

• www.bezlepkovadieta.cz
• Prof. MUDr. Nevoral J.: Cílený screening celiakie (2010)
• doc. MUDr. Kohout P., CSc.: Novinky v bezlepkové dietě (2008)
• MUDr. Prokopová L.: Celiakie - co má vědět ambulantní internista (2008)
• B-lymfom u pacientky s céliakií – obrázky

upravit Reference

1. ↑ Kotalová R., Vrána M., Dobrovolná M. a kol., HLA-DRB1/DQA1/DQB1 alely a haplotypy českých dětí s celiakální sprue, Časopis lékařů českých 2002; 144: 560-565.
2. ↑ MAKI, M, et al. Prevalence of Celiac disease among children in Finland. [online]. ©2003. [cit. 2006]. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=12815137&dopt=Abstract>.
3. ↑ ^{a b c d e f g h i j k l} FRÜHAUF, Pavel. Celiakální sprue. Pediatrie pro praxi [online]. 2007, roč. 8, s. 333-335, dostupné také z <http://www.pediatriepropraxi.cz>. ISSN 1803-5264. 
4. ↑ KOHOUT, P. Novinky v bezlepkové dietě. Interní medicína [online]. 2008, roč. -, vol. 3, s. 113-116, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/int/2008/03/03.pdf>. 
5. ↑ Tlaskalová-Hogenová H., Tučková L., Štěpánková R. et al. Imunopatogenetické mechanismy celiakie. Trendy soudobé pediatrie 1, Galén 1999, 181-197.
6. ↑ ^{a b c} Se souhlasem autora převedeno z <http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna>
7. ↑ ČSKB,. Cílený screening celiakální sprue [online]. ©2009. [cit. 2010-05-31]. <http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=doporuceni>.
8. ↑ WEST, J, et al. Seroprevalence, correlates, and characteristics of undetected coeliac disease in England. [online]. ©2003. [cit. 2006]. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12801951&dopt=Abstract>.
9. ↑ SANDERS, DS, et al. A primary care cross-sectional study of undiagnosed adult coeliac disease. [online]. ©2003. [cit. 2006]. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12655262&dopt=Abstract>.

upravit Použitá literatura

• FRASER, JS, AL KING a HJ ELLIS, et al. An algorithm for family screening for coeliac disease. World J Gastroenterol [online]. 2006, vol. 12, no. 48, s. 7805-7809, dostupné také z <http://www.wjgnet.com/1007-9327/12/7805.pdf>. ISSN 1007-9327.