CHOPN

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN, COPD) je závažné onemocnění, jehož hlavním rysem je bronchiální obstrukce (omezený průtok vzduchu v průduškách), která není plně reverzibilní a vzniká na podkladě abnormální zánětlivé reakce na škodlivé látky a plyny ve vdechovaném vzduchu.

Postihuje horní cesty dýchací, periferní průdušky (obstrukční bronchiolotida), plicní parenchym (emfyzém) a plicní cévy (rozvoj plicní hypertenze). Zde se rozvíjí povětšinou neutrofilní typ zánětu se všemi jeho negativními projevy (opakované poškození, reparace, fibroprodukce).

Vývoj tohoto onemocnění je velmi pomalý (desítky let), plíživý a zdánlivě nenápadný.

Obsah 1 Etiologie a epidemiologie onemocnění 2 Příznaky onemocnění 2.1 Exacerbace CHOPN 3 Klasifikace onemocnění 4 Komplikace onemocnění 5 Diagnostika 6 Terapie 6.1 Farmakoterapie 6.1.1 Inhalační bronchodilatancia 6.1.2 Inhalační kortikosteroidy 6.2 Terapie podle stádií CHOPN 7 Ambulantní sledování pacienta 8 Odkazy 8.1 Související články 8.2 Externí odkazy 8.3 Zdroj 8.4 Použitá literatura

upravit Etiologie a epidemiologie onemocnění

CHOPN je nejčastěji důsledkem kouření tabáku. Největší rizikový faktor představuje kouření cigaret, ale i doutníků a dýmky. Expozice pasivnímu kouření může zvýšit riziko vzniku CHOPN až o 48  % oproti běžné populaci. Dále se podílejí faktory z vnějšího prostředí (znečištění ovzduší, prach a chemické výpary v pracovním prostředí). Možné jsou i genetické predispoziční faktory pro vznik CHOPN – deficit α₁-antitrypsinu.

V ČR je postiženo asi 8 % populace, především muži, ale výskyt u žen stoupá (kuřáctví), úmrtnost v důsledku tohoto onemocnění je asi 2000 pacientů ročně. Příčinou umrtí je respirační selhání (u stádia I a II), kardiovaskulární nemoci nebo bronchogenní karcinom (stádium III a IV).

upravit Příznaky onemocnění

• Plicní:
  • kašel – obvykle celý den, zřídka jen v noci;
  • expektorace (vykašlávání hlenu) – chronická tvorba sputa;
  • dušnost, která má sklon k progresi;
  • snížení tolerance fyzické námahy (navazuje na dušnost).
• Systémové – vyplývají z alterace celkového zdravotního stavu pacienta (stádium III, IV):
  • kachexie;
  • svalová atrofie.

upravit Exacerbace CHOPN

Exacerbace je příhoda v průběhu nemoci, kdy dojde k výraznému zhoršení příznaků CHOPN (kašel, expektorace, dušnost) nad jejich běžnou úroveň. Objevují se zároveň příznaky nové – využití pomocných dýchacích svalů, paradoxní dýchací pohyby, zhoršení nebo vznik centrální cyanózy, periferních otoků, pravostranného srdečního selhání až snížení stupně vědomí. Vznik exacerbace je pádný důvod k vyhledání lékaře, protože je velmi pravděpodobná nutnost změny terapie.

Těžká exacerbace může vyústit v dekompenzaci stavu pacienta a začne jej ohrožovat na životě, většinou vyžaduje zavedení ventilační podpory (ARO, JIP). Pro její stanovení stačí jeden příznak z níže uvedených:

• změna vědomí (spavost, zmatenost nebo agitovanost až agresivita);
• zvýšení dechové frekvence > 25 dechů za minutu;
• zvýšení tepové frekvence > 110 za minutu;
• pokles FEV₁ pod 1 l.

upravit Klasifikace onemocnění

Klasifikace CHOPN se odvíjí od hodnot plicních funkcí zjištěných spirometrickým vyšetřením. Před spirometrií se podají bronchodilatační látky. Zajímají nás post-bronchodilatační hodnoty (u nemocných klesá schopnost bronchodilatace):

• FEV₁ – usilovně vydechnutý objem za 1 s;
• poměr FEV₁/FVC (kde FVC je usilovná vitální kapacita).

Podle výsledků vyšetření rozdělujeme CHOPN do čtyř stádií na lehkou, středně těžkou, těžkou a velmi těžkou.

Stádia CHOPN^[1]

Stádium CHOPN	Výsledky spirometrie	Klinický obraz pacienta
I – lehké	FEV1/FVC < 0,70, FEV1 ≥ 80 % náležité hodnoty	Pacient může (ale nemusí) mít chronický kašel, expektorace, zároveň si nemusí uvědomovat, že jeho funkce plic je již abnormální.
II – středně těžké	FEV1/FVC < 0,70, FEV1 = 50–80 % náležité hodnoty	Pacient může být rovněž bez chronických příznaků, ale většinou jsou přítomy a dochází k jejich progresi. Navíc se objeví námahová dušnost, která pacienta většinou donutí vyhledat lékaře. Mohou se vyskytnout exacerbace.
III – těžké	FEV1/FVC < 0,70, FEV1 = 30–50 % náležité hodnoty	Opět nemusí být přítomny kašel a expektorace, ale zhoršuje se dušnost, která pacienta výrazně limituje i při běžných denních aktivitách. Exacerbace se opakují, kvalita života je zhoršena.
IV – velmi těžké	FEV1/FVC < 0,70, FEV1 < 30 % náležité hodnoty, nebo < 50 % a zároveň je přítomna komplikace onemocnění (plicní hypertenze, cor pulmonale, chronická respirační insuficience)	Kvalita života je velmi zhoršena. Exacerbace může pacienta ohrozit na životě.

Z údajů v tabulce vyplývá, že i člověk bez příznaků (kašel, expektorace) může mít obstrukční ventilační poruchu. Kašel a vykašlávání obvykle pacienta příliš neobtěžují, bývají dávány do spojitosti s kuřáctvím. Lékaře vyhledají až kvůli stupňující se dušnosti.

upravit Komplikace onemocnění

V důsledku postižení plicního parenchymu a cév vzniká plicní hypertenze, cor pulmonale a chronické srdeční selhávání.

Vznikají rovněž závažné komorbidity, které zhoršují celkový stav pacienta:

• kardiovaskulární – arteriální hypertenze, ICHS;
• metabolické – DM 2. typu, metabolický syndrom, osteopenie, osteoporóza;
• psychiatrické – úzkostné stavy, deprese, poruchy spánku;
• anémie z chronických chorob;
• bronchogenní karcinom – CHOPN představuje rizikový faktor vzniku.

upravit Diagnostika

• anamnéza – rizikové faktory (kouření, pracovní a sociální anamnéza, CHOPN v rodinné anamnéze), předchozí respirační onemocnění, pátrání po možných exacerbacích přítomnost komorbidit a jejich terapie;
• fyzikální vyšetření – je relativně málo přínosné;
• saturace hemoglobinu kyslíkem – pokles SpO₂ pod 92 %;
• RTG hrudníku – ve dvou projekcích (zadopřední, boční), má význam především pro vyloučení jiných onemocnění jako bronchogenního karcinomu, bulózního emfyzému (známky CHOPN jsou hyperinflace – oploštění bránic na bočném snímku, zvětšení retrosternálního prostoru, zvýšená transparence plic, rychlé ubývání plicního cévního řečiště).
• Spirometrie:
  • vyšetření metodou smyčky průtok/objem;
  • provedení bronchodilatačního testu – za potvrzení bronchodilatační poruchy je považován výsledek FEV₁ o méně než o 12 % nebo o 200 ml;
  • vyšetření difuzní kapacity plic pro CO (TLCO) – při podezření na emfyzém.
• Vyšetření krevních plynů – p_a(O₂) < 8 kPa s nebo bez p_a(CO₂) > 6 kPa vypovídá o respirační insuficienci.
• Laboratorní vyšetření:
  • známky zánětu (zvýšené CRP);
  • krevní obraz – leukocytóza, anémie.
• Vyšetření α₁-antitrypsinu – u nemocných, kdy se CHOPN rozvine do 50 let věku.

upravit Terapie

Cíle terapie jsou zmírnění příznaků, zabránění progrese onemocnění, prevence exacerbací, zlepšení celkového stavu a fyzické výkonnosti a snížení úmrtnosti. K celkové terapii patří:

• absolutní zanechání kouření – bezpodmínečně;
• farmakoterapie;
• dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT);
• preventivní opatření ;
  • očkování proti chřipce (obsahující mrtvé nebo živé inaktivované viry) – snižuje závažnost onemocnění a úmrtnost pacientů s CHOPN až o 50 %, doporučeno každý rok;
  • očkování proti pneumokokové infekci – u pacientů starších 6  let a hodnotami FEV₁ < 40 % náležitých hodnot;
• rehabilitace – součást komplexní léčby od II. stadia (dechová gymnastika, respirační fyzioterapie);
• chirurgická léčba – bulektomie (odstranění bulózního emfyzému), volumredukční operace, transplantace plic (kritéria pro transplantaci jsou FEV₁ < 35 % náležité hodnoty, p_a(O₂) < 7,3–8,0 kPa (55–60 mm Hg), p_a(CO₂) 6,7 kPa (50 mm Hg) a sekundární plicní hypertenze).

upravit Farmakoterapie

Farmakoterapie CHOPN je pouze symptomatická, jejím cílem je zastavit progresi onemocnění, případně dosáhnout zlepšení. Upřednostňuje se inhalační podání léčiv, často kombinace léčiv.

upravit Inhalační bronchodilatancia

• s krátkodobým účinkem:

1. SABA – inhalační beta₂ agonisté s krátkodobým účinkem (salbutamol, fenoterol);
2. SAMA – inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem (ipratropium bromid);

• s dlouhodobým účinkem:

1. LABA – inhalační beta₂ agonisté s dlouhodobým účinkem (formoterol, salmeterol);
2. LAMA – inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem (tiotropium bromid);
3. ULABA – inhalační beta₂ agonisté s ultra dlouhým účinkem (indacaterol).

upravit Inhalační kortikosteroidy

Pravidelné podávání inhalačních kortikosteroidů je indikováno u těžké CHOPN (stádium III), podávají se střední až vysoké dávky, často v kombinaci s LABA. Bylo prokázáno, že snižují počet exacerbací, ale nesnižují mortalitu. Na rozdíl od terapie astmatu, zde IKS nezmírňují zánět.

upravit Terapie podle stádií CHOPN

Vždy je nutné zanechat kouření.

• I (lehké stádium) – inhalační bronchodilatancia s krátkodobým účinkem podle potřeby.
• II (středně těžké stádium) – přidat jedno nebo více bronchodilatancií s dlouhodobým účinkem.
• III (těžké stádium) – přidat IKS při opakovaných exacerbacích.
• IV (velmi těžké stádium) – přidat DDOT a zvážit chirurgickou léčbu.

upravit Ambulantní sledování pacienta

Pacient s CHOPN by měl každé 3  měsíce podstoupit kontrolu u svého praktického lékaře (nebo pneumoftizeologa), kde by mělo dojít ke kontrole změn subjektivních příznaků, kontrole abstinence kouření (případně protikuřácké intervenci), fyzikálnímu a spirometrickému vyšetření, vyšetření saturace hemoglobinu kyslíkem měřenou pulzním oxymetrem, compliance k léčbě a kontrole inhalační techniky, sledování komorbidit a jejich léčby, sledování nežádoucích účinků léčby, sledování kvality života nemocných. U pacientů s převahou emfyzému by měl být jednou ročně vyšetřen transferfaktor, u nemocných stádia III a IV by měla být jednou ročně provedena bodypletysmografie.

upravit Odkazy

upravit Související články

• Chronická bronchitida
• Cor pulmonale
• Bronchogenní karcinom
• Spirometrie
• Oxygenoterapie

upravit Externí odkazy

• CHOPN (česká wikipedie)

upravit Zdroj

1. ↑ ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 461. ISBN 978-80-7387-423-0.

upravit Použitá literatura

• ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 460-465. ISBN 978-80-7387-423-0.

• ČR. Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP. Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) – stabilní fáze. 2010. Dostupné také z URL <http://www.pneumologie.cz/odborne/doc/DPdef2.doc>.