CHOPN

Z WikiSkript
Chronická obstrukční plicní nemoc
Chronic obstructive pulmonary disease
Srovnání zdravé plíce a plíce postižené CHOPN, u CHOPN je patrné zúžení bronchiolů, destrukce alveolů zánětem a vznik emfyzému.
Srovnání zdravé plíce a plíce postižené CHOPN, u CHOPN je patrné zúžení bronchiolů, destrukce alveolů zánětem a vznik emfyzému.
Rizikové faktory kouření, znečistení ovduší, deficit α1-antitrypsinu
Klasifikace a odkazy
MKN-10 J40-J44,J47
OMIM 606963
MedlinePlus 000091
Medscape 297664

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN, COPD) je závažné onemocnění, jehož hlavním rysem je bronchiální obstrukce (omezený průtok vzduchu v průduškách), která není plně reverzibilní a vzniká na podkladě abnormální zánětlivé reakce na škodlivé látky a plyny ve vdechovaném vzduchu.

Postihuje horní cesty dýchací, periferní průdušky (obstrukční bronchiolitida), plicní parenchym (emfyzém) a plicní cévy (rozvoj plicní hypertenze). Zde se rozvíjí povětšinou neutrofilní typ zánětu se všemi jeho negativními projevy (opakované poškození, reparace, fibroprodukce).

Vývoj tohoto onemocnění je velmi pomalý (desítky let), plíživý a zdánlivě nenápadný.

Etiologie a epidemiologie onemocnění[upravit upravit | editovat zdroj]

CHOPN je nejčastěji důsledkem kouření tabáku. Největší rizikový faktor představuje kouření cigaret, ale i doutníků a dýmky. Expozice pasivnímu kouření může zvýšit riziko vzniku CHOPN až o 48 % oproti běžné populaci. Dále se podílejí faktory z vnějšího prostředí (znečištění ovzduší, prach a chemické výpary v pracovním prostředí). Možné jsou i genetické predispoziční faktory pro vznik CHOPN – deficit α1-antitrypsinu.

V ČR je postiženo asi 8 % populace, především muži, ale výskyt u žen stoupá (kuřáctví), úmrtnost v důsledku tohoto onemocnění je asi 2000 pacientů ročně. Příčinou umrtí jsou kardiovaskulární nemoci nebo bronchogenní karcinom (u stádia I a II), respirační selhání (stádium III a IV).

Příznaky onemocnění[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Plicní:
    • kašel – obvykle celý den, zřídka jen v noci;
    • expektorace (vykašlávání hlenu) – chronická tvorba sputa;
    • dušnost, která má sklon k progresi;
    • snížení tolerance fyzické námahy (navazuje na dušnost).
  • Systémové – vyplývají z alterace celkového zdravotního stavu pacienta (stádium III, IV):

Exacerbace CHOPN[upravit upravit | editovat zdroj]

Exacerbace je příhoda v průběhu nemoci, kdy dojde k výraznému zhoršení příznaků CHOPN (kašel, expektorace, dušnost) nad jejich běžnou úroveň. Objevují se zároveň příznaky nové – využití pomocných dýchacích svalů, paradoxní dýchací pohyby, zhoršení nebo vznik centrální cyanózy, periferních otoků, pravostranného srdečního selhání až snížení stupně vědomí. Vznik exacerbace je pádný důvod k vyhledání lékaře, protože je velmi pravděpodobná nutnost změny terapie.

Dekompenzace stavu pacienta při těžké exacerbaci jej ohrožuje na životě, většinou vyžaduje zavedení ventilační podpory (ARO, JIP). Pro její stanovení stačí jeden příznak z níže uvedených:

  • změna vědomí (spavost, zmatenost nebo agitovanost až agresivita);
  • zvýšení dechové frekvence > 25 dechů za minutu;
  • zvýšení tepové frekvence > 110 za minutu;
  • pokles FEV1 pod 1 l.

Klasifikace onemocnění[upravit upravit | editovat zdroj]

Klasifikace CHOPN se odvíjí od hodnot plicních funkcí zjištěných spirometrickým vyšetřením. Před spirometrií se podají bronchodilatační látky. Zajímají nás post-bronchodilatační hodnoty (u nemocných klesá schopnost bronchodilatace):

  • FEV1 – usilovně vydechnutý objem za 1 s;
  • poměr FEV1/FVC, kde FVC je usilovná vitální kapacita – tzv. Tiffeneaův index.

Podle výsledků vyšetření rozdělujeme CHOPN do čtyř stádií na lehkou, středně těžkou, těžkou a velmi těžkou.

Stádia CHOPN[1]
Stádium CHOPN Výsledky spirometrie Klinický obraz pacienta
I – lehké FEV1/FVC < 0,70, FEV1 ≥ 80 % náležité hodnoty Pacient může (ale nemusí) mít chronický kašel, expektorace, zároveň si nemusí uvědomovat, že jeho funkce plic je již abnormální.
II – středně těžké FEV1/FVC < 0,70, FEV1 = 50–80 % náležité hodnoty Pacient může být rovněž bez chronických příznaků, ale většinou jsou přítomy a dochází k jejich progresi. Navíc se objeví námahová dušnost, která pacienta většinou donutí vyhledat lékaře. Mohou se vyskytnout exacerbace.
III – těžké FEV1/FVC < 0,70, FEV1 = 30–50 % náležité hodnoty Opět nemusí být přítomný kašel a expektorace, ale zhoršuje se dušnost, která pacienta výrazně limituje i při běžných denních aktivitách. Exacerbace se opakují, kvalita života je zhoršena.
IV – velmi těžké FEV1/FVC < 0,70, FEV1 < 30 % náležité hodnoty, nebo < 50 % a zároveň je přítomna komplikace onemocnění (plicní hypertenze, cor pulmonale, chronická respirační insuficience) Kvalita života je velmi zhoršena. Exacerbace může pacienta ohrozit na životě.

Z údajů v tabulce vyplývá, že i člověk bez příznaků (kašel, expektorace) může mít obstrukční ventilační poruchu. Kašel a vykašlávání obvykle pacienta příliš neobtěžují, bývají dávány do spojitosti s kuřáctvím. Lékaře vyhledají až kvůli stupňující se dušnosti.

Komplikace onemocnění[upravit upravit | editovat zdroj]

V důsledku postižení plicního parenchymu a cév vzniká plicní hypertenze, cor pulmonale a chronické srdeční selhávání.

Vznikají rovněž závažné komorbidity, které zhoršují celkový stav pacienta:

Diagnostika[upravit upravit | editovat zdroj]

RTG pacienta s CHOPN, zadopřední projekce, patrné oploštění brániční klenby
  • Anamnéza – rizikové faktory (kouření, pracovní a sociální anamnéza, CHOPN v rodinné anamnéze), předchozí respirační onemocnění, pátrání po možných exacerbacích přítomnost komorbidit a jejich terapie;
  • fyzikální vyšetření – je relativně málo přínosné;
  • saturace hemoglobinu kyslíkem – pokles SpO2 pod 92 %;
  • RTG hrudníku – ve dvou projekcích (zadopřední, boční), má význam především pro vyloučení jiných onemocnění jako bronchogenního karcinomu, bulózního emfyzému (známky CHOPN jsou hyperinflace – oploštění bránic na bočném snímku, zvětšení retrosternálního prostoru, zvýšená transparence plic, rychlé ubývání plicního cévního řečiště).
  • Spirometrie:
    • stanovení smyčky průtok/objem;
    • provedení bronchodilatačního testu – za potvrzení bronchodilatační poruchy je považován výsledek FEV1 o méně než o 12 % nebo o 200 ml;
    • vyšetření difuzní kapacity plic pro CO (TLCO) – při podezření na emfyzém.
  • Vyšetření krevních plynů – pa(O2) < 8 kPa s nebo bez pa(CO2) > 6 kPa vypovídá o respirační insuficienci.
  • Laboratorní vyšetření:
    • známky zánětu (zvýšené CRP);
    • krevní obraz – leukocytóza, anémie.
  • Vyšetření α1-antitrypsinu – u nemocných, kdy se CHOPN rozvine do 50 let věku.

Terapie[upravit upravit | editovat zdroj]

Cíle terapie jsou zmírnění příznaků, zabránění progrese onemocnění, prevence exacerbací, zlepšení celkového stavu a fyzické výkonnosti a snížení úmrtnosti. K celkové terapii patří:

  • absolutní zanechání kouření – bezpodmínečně;
  • farmakoterapie;
  • dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT);
  • preventivní opatření;
    • očkování proti chřipce (obsahující mrtvé nebo živé inaktivované viry) – snižuje závažnost onemocnění a úmrtnost pacientů s CHOPN až o 50 %, doporučeno každý rok;
    • očkování proti pneumokokové infekci – u pacientů starších 6ti let a hodnotami FEV1 < 40 % náležitých hodnot;
  • rehabilitace – součást komplexní léčby od II. stadia (dechová gymnastika, respirační fyzioterapie);
  • chirurgická léčba – bulektomie (odstranění bulózního emfyzému), volumredukční operace, transplantace plic (kritéria pro transplantaci jsou FEV1 < 35 % náležité hodnoty, pa(O2) < 7,3–8,0 kPa (55–60 mm Hg), pa(CO2) 6,7 kPa (50 mm Hg) a sekundární plicní hypertenze).

Farmakoterapie[upravit upravit | editovat zdroj]

Farmakoterapie CHOPN je pouze symptomatická, jejím cílem je zastavit progresi onemocnění, případně dosáhnout zlepšení. Upřednostňuje se inhalační podání léčiv, často kombinace léčiv.

Inhalační bronchodilatancia[upravit upravit | editovat zdroj]

  • s krátkodobým účinkem:
  1. SABA – inhalační beta2 agonisté s krátkodobým účinkem (salbutamolStátní úřad pro kontrolu léčiv: salbutamol, fenoterolStátní úřad pro kontrolu léčiv: fenoterol);
  2. SAMA – inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem (ipratropium bromidStátní úřad pro kontrolu léčiv: ipratropium);
  • s dlouhodobým účinkem:
  1. LABA – inhalační beta2 agonisté s dlouhodobým účinkem (formoterolStátní úřad pro kontrolu léčiv: formoterol, salmeterolStátní úřad pro kontrolu léčiv: salmeterol);
  2. LAMA – inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem (tiotropium bromidStátní úřad pro kontrolu léčiv: tiotropium, glykopyronium bromid);
  3. ULABA – inhalační beta2 agonisté s ultra dlouhým účinkem (indacaterolStátní úřad pro kontrolu léčiv: indacaterol).

Inhalační kortikosteroidy[upravit upravit | editovat zdroj]

Pravidelné podávání inhalačních kortikosteroidů je indikováno u těžké CHOPN (stádium III), podávají se střední až vysoké dávky, často v kombinaci s LABA. Bylo prokázáno, že snižují počet exacerbací, ale nesnižují mortalitu. Na rozdíl od terapie astmatu, zde IKS nezmírňují zánět.

Terapie podle stádií CHOPN[upravit upravit | editovat zdroj]

Vždy je nutné zanechat kouření.

  • I (lehké stádium) – inhalační bronchodilatancia s krátkodobým účinkem podle potřeby.
  • II (středně těžké stádium) – přidat jedno nebo více bronchodilatancií s dlouhodobým účinkem.
  • III (těžké stádium) – přidat IKS při opakovaných exacerbacích.
  • IV (velmi těžké stádium) – přidat DDOT a zvážit chirurgickou léčbu.

Ambulantní sledování pacienta[upravit upravit | editovat zdroj]

Pacient s CHOPN by měl každé 3  měsíce podstoupit kontrolu u svého praktického lékaře (nebo pneumoftizeologa), kde by mělo dojít ke kontrole změn subjektivních příznaků, kontrole abstinence kouření (případně protikuřácké intervenci), fyzikálnímu a spirometrickému vyšetření, vyšetření saturace hemoglobinu kyslíkem měřenou pulzním oxymetrem, compliance k léčbě a kontrole inhalační techniky, sledování komorbidit a jejich léčby, sledování nežádoucích účinků léčby, sledování kvality života nemocných. U pacientů s převahou emfyzému by měl být jednou ročně vyšetřen transfer faktor, u nemocných stádia III a IV by měla být jednou ročně provedena bodypletysmografie.


Odkazy[upravit upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit upravit | editovat zdroj]

Zdroj[upravit upravit | editovat zdroj]

  1. ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 461. ISBN 978-80-7387-423-0.

Použitá literatura[upravit upravit | editovat zdroj]

  • ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 460-465. ISBN 978-80-7387-423-0.
  • ČR. Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP. Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) – stabilní fáze. 2010. Dostupné také z URL <http://www.pneumologie.cz/odborne/doc/DPdef2.doc>.