Centrální žilní katetr

Obsah 1 Historie 2 Indikace 3 Kontraindikace 4 Topografie, přístupy 4.1 Vena subclavia 4.2 Vena jugularis interna 4.3 Žíly na paži 4.4 Vena femoralis 5 Postup zavádění katetru, provedení 5.1 Postup krok za krokem 6 Odstranění katetru 7 Péče o zavedený katetr 8 Komplikace shrnutí 9 Odkazy 9.1 Související články 9.2 Externí odkazy 9.2.1 Video 9.2.2 Algoritmus + test 9.3 Zdroj

Centrální žilní katetr (CŽK) je katetr zaváděný do povodí horní nebo dolní duté žíly kanylací některé velké větve (v. jugularis interna či v. subclavia, resp. v. femoralis). V některých případech lze centrální žilní katetr zavést i přes periferní žíly na HK (v. mediana cubiti, v. brachialis).

upravit Historie

• 1929 – Werner Forssmann jako první zavedl centrální žilní katetr sám sobě a poté nemocnému se zánětem pobřišnice.
• 1950 – Aubaniac – první kanylace v. subclavia.
• 1953 – Seldingerova technika.
• Začátek 70. let 20. století – vývoj centrálního žilního katetru v souvislosti s rozvojem parenterální výživy.
• Konec 70. let – přijaty jasné indikace a kontraindikace v použití centrálního žilního katetru.

upravit Indikace

• Zajištění spolehlivého dlouhodobého žilního vstupu s možností aplikace vysokých objemů (Pozn.: Pro rychlou aplikaci velkých objemů, např. při hrazení masivních krevních ztrát, je lépe použít více širokých periferních kanyl, neboť standardní centrální žilní katetr je příliš dlouhý a klade odpor podávaným tekutinám. Alternativou je použití speciálního vysokoprůtokového (tzv. high-flow) katetru nebo dialyzačního katetru.),
• sledování centrálního žilního tlaku,
• velké objemové náhrady,
• aplikace parenterální výživy,
• podávání katecholaminů či intravenózních antihypertenziv,
• podávání látek dráždících žilní stěnu (cytostatika),
• aplikace vysokoosmolárních roztoků,
• mimotělní eliminační metody (dialýza) (nutný speciální typ katetru).

upravit Kontraindikace

Jsou vždy relativní – je třeba vážit přínos versus riziko:

• infekce v místě vpichu,
• porucha krevní srážlivosti (lépe volit přístup do komprimovatelné žíly, tj. v. jugularis či v. femoralis),
• malá zkušenost lékaře a ošetřujícího personálu.

upravit Topografie, přístupy

Místo vpichu je voleno individuálně dle situace a zkušeností lékaře. Nejčastější způsob zavedení je Seldingerovou technikou, tzn. punkce žíly jehlou, zavedení drátěného vodiče skrz jehlu, odstranění jehly, dilatace kanálu plastovým dilatátorem nasunutým po vodícím drátu, zavedení katétru.

upravit Vena subclavia

Přístup nejčastěji infraklavikulárně, možno i supraklavikulárně (méně časté):

• laterální infraklavikulární přístup (zevní třetina klíčku) – výhodnější oproti mediálnímu (větší vzdálenost od dýchacích cest, delší punkční kanál, ale vyšší riziko nechtěné punkce arterie);
• mediální infraklavikulární přístup (ve střední čáře);
• supraklavikulární přístup (téměř opuštěn pro riziko pneumotoraxu a krátký punkční kanál).

• Výhody – v. subclavia nekolabuje ani při hypovolemickém šoku a je proto snadno punktovatelná, snazší ošetřování, zavedená kanyla pacienta méně obtěžuje, delší punkční kanál snižuje riziko přestupu infekce per continuitatem.
• Relativní kontraindikace – plicní emfyzém, infekce místa vpichu, zlomenina klíční kosti.
• Komplikace – pneumotorax, hemothorax perforací arteria subclavia, vzduchová embolie, poranění plexus brachialis, punkce trachey, punkce ductus thoracicus (při přístupu zleva).

upravit Vena jugularis interna

Va laterální straně krku mezi sternální a klavikulární porcí musculus sternocleidomastoideus:

• výhody – relativně nižší riziko pneumotoraxu,
• nevýhody – kratší punkční kanál se zvýšeným rizikem přestupu infekce, zhoršené podmínky pro ošetřování a více vadí pacientům,
• kontraindikace – zvětšená štítná žláza (struma).

upravit Žíly na paži

• v. axilaris.
• Pro periferní vstup do centrální žíly je možno použít žíly v loketní jamce – vhodné jsou v. mediana cubiti, v. brachialis – ulnární strana předloktí, zavádění katetru může být ztíženo přítomností žilních chlopní a je nutno použít speciální monoluminální dlouhý katétr. V ČR se používá spíše raritně, výhodou periferního přístupu je absence komplikací specifických pro centrální žilní kanylacce.

upravit Vena femoralis

Pod tříselným vazem mediálně od pulzující artérie:

• výhody – relativně dobře přístupný použití jako urgentní vstup bez rizika pneumotoraxu,
• nevýhody – vysoké riziko infekce a trombózy, má být ponechána jen po dobu nezbytně nutnou.

upravit Postup zavádění katetru, provedení

• aseptická technika – desinfekce, sterilní krytí, rouška přes ústa, sterilní rukavice;
• Trendelenburgova poloha usnadňuje punkci (naplnění krčních žil), CAVE! u pacientů se zvýšeným nitrolebečním tlakem tato poloha nitrolebeční tlak ještě zvyšuje!;
• dostatečné lokální anestezie, popřípadě lehká sedace;
• po zavedení katetru aspirace a ověření zprávné pozice katetru – EKG, RTG, analýza krevních plynů z odebrané krve (venózní nebo arterielní);
• pečlivá dokumentace (datum, čas, místo vpichu, použitý typ katetru);
• pokud byl katetr zaveden urgentně za nesterilních podmínek, musí být katetr v co nejkratší době vyjmut a špička katetru odeslána na mikrobiologické vyšetření.

upravit Postup krok za krokem

1. indikace, seznámení pacienta s výkonem, výběr místa vpichu;
2. polohování pacienta;
3. příprava setu pro zavedení žilního katetru;
4. dezinfekce místa vpichu;
5. lokální anestezie místa vpichu lidokainem nebo mepivakainem;
6. sterilní punkce a zavedení katetru Seldingerovou metodou (pod EKG kontrolou – špička katetru může negativně iritovat myokard a vyvolat tachykardii, fibrilaci);
7. fixace katetru;
8. kontrola správnosti umístění (evtl. RTG);
9. aplikace léčiv.

upravit Odstranění katetru

• odstranění katetru,
• odebrání stěrů a špičky katetru na mikrobiologické vyšetření,
• desinfekce a sterilní krytí rány.

upravit Péče o zavedený katetr

• pravidelné kontroly a převazy místa vpichu,
• veškeré manipulace s katetrem provádět asepticky,
• při jakýchkoli známkách infekce místa vpichu katetr odstraníme.

upravit Komplikace shrnutí

Komplikace během kanylace

punkce arterie (následný hematom s kompresí žíly a ztíženou nebo nemožnou punkcí), poranění pleury a pneumotorax, poranění d. thoracicus, poranění přilehlých nervů, neúspěšná kanylace, arytmie vyvolané vodícím drátem.

Komplikace již zavedeného katetru

infekce (catheter-related bloodstream infections) vč. katétrové sepse, trombóza žíly.

upravit Odkazy

upravit Související články

• Zajištění žilního přístupu
• Arteriální katetr
• Kanylace tepny
• Kanylace periferní žíly
• Seldingerova technika

upravit Externí odkazy

• Centrální žilní kanylace
• Centrální žilní katetry
• Zentralvenöser Katheter

upravit Video

• Central Venous Line Placement V.jugularis interna
• Central Venous Line Placement V.subclavia

upravit Algoritmus + test

• Zajištění kriticky nemocného pacienta – Centrální žilní katetr

upravit Zdroj

• DOEFFINGER, Joachim a Franz JESCH, et al. Intensivmedizinisches Notizbuch. 4. vydání. Wiesbaden : Abbott GMBH, 2002. ISBN 3-926035-35-8.