WikiSkripta projdou ve čtvrtek 24. května 2012 aktualizací a údržbou. Možná zaznamenáte výpadek. Je čas na relax :-).Cholecystektomie
Cholecystektomie je operační odstranění žlučníku.[1]
Obsah |
upravit Indikace výkonu
- symptomatologická cholecystolithiáza a cholecystitida (a s tím související opakované biliární koliky);
- nádorová onemocnění žlučníku a žlučovodů.[1]
Současný trend u pacientů s biliárními kolikami je snaha o operaci během jedné hospitalizace. To znamená, že pacient hospitalizovaný pro biliární koliku by měl být pokud možno po sklidnění obtíží operován co nejdříve. Při odkládání cholecystektomie hrozí opět ataky biliární koliky.
upravit Kontraindikace
Absolutní kontraindikací je generalizovaná abdominální infekce, těhotenství a krvácivé poruchy. Mezi relativní kontraindikace patří abdominální malignita, akutní biliární kolika, obezita.[2]
upravit Nutná předoperační vyšetření
Kromě interních předoperačních vyšetření by měly zahrnovat:
- USG;
- ERCP (MRCP);
- CT (v případě nádorového onemocnění žlučníku či žlučových cest v rámci stagingu onemocnění).
Pacient musí být i při plánovaném laparoskopickém zákroku připraven na možnost konverze v laparotomický zákrok (k tomu je nutné mít i odpovídající předoperační vyšetření).[2]
upravit Typy výkonu
V současné době je zlatým standardem laparoskopická cholecystektomie (LACH, LACHE), která je upřednostňována před klasickou cholecystektomií. Kromě miniinvazivity laparoskopie přináší výhody rychlejší zotavení pacienta po výkonu, s tím spojená kratší hospitalizace a rychlejší návrat pacienta do pracovního procesu[2]
upravit Laparoskopická cholecystektomie
Po zavedení prvního portu (obvykle subumbilikálně) se vytvoří kapnoperitoneum o celkovém tlaku 12 mmHg[1]. Zavede se optika, pomocí které se prohlédne peritoneální dutina, a zavedou se další 3 porty pro trokary. Při odstranění žlučníku lze postupovat dvěmi způsoby:
- anterográdně – žlučník se začne preparovat od fundu (nastřihne se peritoneum) a postupuje se směrem k hilovým strukturám (a.cystica, a. hepatica, ductus choledochus, ductus cysticus, v. portae)[1];
- retrográdně – naopak se začne preparací hilových struktur a pokračuje se na fundus žlučníku[1].
Cholecystektomie spočívá ve vypreparování žlučníku od dolního okraje jater a podvazu a přerušení ductus cysticus a arteria cystica (v Calotově trojúhelníku ohraničeném ductus cysticus, ductus hepaticus comunis a spodním okrajem jater). Pro přerušení arterie a duktu se používají metalické klipy[2]. Žlučník je je z peritoneální dutiny vybaven obvykle skrze subumbilikální port[2]. Zvede se drén (do foramen epiploicum).
upravit Komplikace výkonu
Mezi nejzávažnější komplikace laparoskopické cholecystektomie patří:
- poranění žlučových cest – asi 0,3–0,5 % operací[2], může dojít k přerušení ductus hepaticus dexter (a následné cholestáze a cholangoitidě v pravém jaterním laloku), nebo poškození ductus hepaticus communis či ductus choledochus (hrozí biliární peritonitida);
- krvácení – poranění a. hepatica propria, vena portae
- perforace žlučníku peroperačně (obvykle se řeší záchytem žlučníku do speciálního pytlíku a výplachem peritoneální dutiny fyziologickým roztokem).
- pneumothorax (porušením bránice);
- podkožní emfyzém;
- kýla v jizvě (pozdní komplikace).[2]
upravit Konverze
Konverzí je myšlena změna původně laparoskopické operace na laparotomickou cholecystektomii během operačního výkonu. Týká se asi 1–5 % plánovaných laparoskopických cholecystektomií[2]. Důvody jsou:
- peroperační komplikace jako masivní krvácení nebo závažné poškození žlučových cest;
- peroperační zjištění rozsáhlých peritoneálních srůstů (obvykle po předchozích operacích nebo peritonitidách);
- peroperační zjištění pokročilé jaterní cirhózy s předpokládanou portální hypertenzí (rozšíření portální žíly, ale i žil v mezenteriu, mezkolon, v okolí žaludku).
upravit Klasická (laparotomická) cholecystektomie
V současnosti, kdy převládá trend upřednostnění miniinvazivních výkonů, je laparotomická cholecystektomie vyhrazena pro pacienty inikované z důvodu pokročilých nádorů žlučníku s prorůstáním do jaterní tkáně, případně s metastatickým postižením. Operačním přístupem je šikmá laparotomie nebo transrektální řez v pravém podžebří, vyjimečně horní střední laparotomie[1]. Způsob preparace žlučníku je analogický jako u laparoskopického výkonu (anterográdně nebo retrográdně).[2][1]
Komplikace laparotomické operace jsou stejné jako u laparoskopické.
upravit Nové metody
Trendem je snaha o co nejmenší invazivní výkon. Mezi nové metody, které je možno při cholecystektomii použít, patří:
- SILS – metoda využívající multiport – jde o laparoskopický výkon, kdy se zavede pouze jeden port (obvykle subumbilikálně), který slouží pro současné zavedení několika tokarů a optiky. V ČR se již na některých pracovištích provádí;
- NOTES (new open trends in miniinvasive surgery) – použití preformovaných tělních otvorů pro přístup ke žlučníku – transgastricky nebo transvaginálně. V ČR se zatím běžně neprovádějí.
upravit Odkazy
upravit Související články
upravit Reference
- ↑ a b c d e f g ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. s. 262-265. ISBN 80-7262-260-9.
- ↑ a b c d e f g h i BURKITT, H. George a Clive R. G QUICK. Essential surgery : problems, diagnosis and management. 4. vydání. Edinburgh ; New York : Churchill Livingstone, 2007. 793 s. s. 326-329. ISBN 9780443103469.
