Cholelitiáza

Obsah 1 Výskyt 2 Patogeneze 3 Etiologie 4 Klinický obraz 5 Diagnóza 6 Komplikace 7 Diferenciální diagnostika 8 Terapie 9 Odkazy 9.1 Související články 9.2 Použitá literatura 9.3 Zdroj

upravit Výskyt

• Cholelithiáza je nejčastější onemocnění žlučových cest, jedna z nejčastějších operačních indikací.
• Dle pitevních nálezů je cholelitiázou postiženo až 20–30 % obyvatelstva.
• Vyskytuje se čtyřikrát více u žen, častější u obézních, diabetiků a nemocných s prehepatálním (hemolytickým) ikterem.

upravit Patogeneze

Choledocholithiasis může být primární nebo častěji sekundární – vycestování kamenu ze žlučníku do žlučovodu. Kameny vznikají při nepoměru mezi koncentracemi základních složek žluči (cholesterol, soli žlučových kyselin a fosfolipidy).

• Složení kamenů – bilirubin, žlučové kyseliny, kalcium.
• Dělení:
  • dle převažující složky
    • cholesterolové – solitární, kulovité, na řezu radiální uspořádání krystalků cholesterolu, vznikají při zvýšené koncentraci cholesterolu ve žluči (příčina – dieta s vysokým obsahem tuků)
    • pigmentové
    • černé – tuhé, mnohotné, bývají ve žlučníku při hemolytickém ikteru (zvýšení obsahu bilirubinu)
    • hnědé – mazlavé, bývají ve žlučovodech při cholestase a zánětu
    • smíšené (u nás nejčastější) – mnohotné, fasetované kameny, vyskytují se především ve chronicky zánětlivě změněném žlučníku, jejich přítomnost je považována za prekancerózu
  • dle tvaru – tzv. písek („žlučové bláto“), větší kameny solitární či mnohočetné (mnohočetné kameny mají polyedrický tvar s ploškami (fasetami) v místech vzájemného styku → fasetované kameny)

upravit Etiologie

• dieta s vysokým obsahem tuků – cholesterolové kameny
• hemolýza – černé pigmentové kameny
• cholestáza – v choledochu hnědé pigmentové kameny
• zánět – v choledochu hnědé pigmentové kameny, ve žlučníku smíšené kameny
• kameny mohou být jak příčinou, tak důsledkem zánětu a cholestasy
• obstrukce cystiku působí žlučníkovou koliku a může vést k akutní cholecystitidě
• za rizikové faktory se považuje tučná strava, obezita, hemolytické stavy, těhotenství, DM

upravit Klinický obraz

1. Forma asymptomatická
2. Forma dyspeptická
   • nespecifické příznaky – tlak v nadbřišku, nauzea, zvracení, říhání, meteorismus, pocit napětí po jídle s tuky;
   • citlivost v pravém podžebří, pozitivní Murphyho znamení.
3. Forma kolikovitá
   • typický projev onemocnění;
   • při uzávěru cystiku kamenem;
   • provokující moment – dietní chyba – jídla bohatá na tuky, vejce, čokoláda, psychické otřesy, rozčilení;
     • často ale stačí i jen napití vody;
   • noční záchvaty – vysvětlují se snazším ucpáním cystiku v horizontální poloze;
   • mohou být časté, téměř denně, jindy se léta neopakují.
   • Charakter bolesti:
     • náhle vzniklé kruté křečovité bolesti v pravém podžebří, vystřelují pod pravou lopatku;
     • na rozdíl od zánětu – bolest nutí pacienta přecházet, hledat úlevovou polohu;
     • bolest se může šířit i do prekordia a napodobovat ICHS.

upravit Diagnóza

• Prostá žlučová kolika trvá několik hodin.
• Déle trvající bolesti – podezřelé ze začínajícího zánětu žlučníku.
• Obvykle typický klinický obraz, k potvrzení – USG, rtg břicha (kameny, obsahují-li Ca).
• Perorální cholecystografie, příp. cholangiografie – doporučuje se až po odeznění bolestí (třeba až za 2–3 týdny).
• Přesnou představu o tvaru a uložení nám poskytuje ERCP.

upravit Komplikace

• Akutní a chronická cholecystitida – různý stupeň zánětu nacházíme vždy, těžko rozhodnout, co bylo první;
• Hydrops žlučníku – ucpáním cystiku, hmatný hruškovitý útvar v podžebří;
• Choledocholithiasa – menší kameny projdou cystikem, mohou se zablokovat v papile – pankreatitida, obstrukční ikterus, cholangitida; …
• Při srůstech s okolím mohou kameny vycestovat biliodigestivní píštělí do okolních struktur – doudenum, transverzum, choledochus, břišní stěna – biliární ileus;
• Rakovina žlučníku.

upravit Diferenciální diagnostika

• Vřed, pankreatitida, hepatitida, karcinom žlučníku, distenze hepatálního ohbí colon, dráždivý tračník, subhepatální apendicitida, ledviny, AIM a další.

upravit Terapie

• Koliku bez infekce léčíme klidem na lůžku, místní aplikace teplých obkladů (pokud jsme si jisti, že nejde o zánět).
• Podáváme analgetika a spazmolytika (Spazmoveralgin, Dolsin; …).
• První dva dny, do zklidnění – čajová dieta.
• Po odeznění záchvatu – žlučníková dieta.
• Konzervativní léčba lithiázy (kromě cholesterolových) neexistuje;
  • podávání kys. chenodeoxycholové – rozpuštění cholesterolových kamenů, časté recidivy.
• Litotrypse – ve srovnání s předchozím má malé výsledky.
• Radikální způsob léčby – cholecystektomie – klasicky či laparoskopicky;
  • má být proveden co nejdříve po průkazu cholelitiázy – tím zmenšíme procento komplikací.

upravit Odkazy

upravit Související články

• Nemoci žlučníku a pankreatu u dětí
• Litiáza
• Cholecystektomie

upravit Použitá literatura

• ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

upravit Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 6.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 26.5.2010]. <http://www.freewebs.com/langenbeck/HPB.doc>.