Chronické komplikace diabetu

Obsah 1 Diabetická nefropatie 2 Diabetická retinopatie 3 Diabetická polyneuropatie 4 Diabetická noha 5 Gastrointestinální komplikace DM 6 Odkazy 6.1 Související články 6.2 Zdroj

upravit Diabetická nefropatie

vyznačuje se albuminurií, arteriální hypertenzí a postupným selháním funkce ledvin diabetická interkapilární glomeruloskleróza (jedna z nejzávažnějších mikroangiopatických komplikací DM)

Etiologie

hyperglykemie → neenzymová glykace proteinů bazální membrány i mesangiální matrix → ztluštění bazální membrány;

hyperglykemie → ↑ průtok plazmy glomeruly, hyperfiltrace, mikroalbuminurie → následná glomeruloskleróza

Průběh onemocnění

1. stadium latentní, časné – klinicky asymptomatické, ↑průtok, ↑filtrace, ledviny obvykle zvětšeny
2. stadium incipientní – mikroalbuminurie 20–200 μg/min, změny bazálních membrán, expanze mezangia, zánik některých glomerulů
3. stadium manifestní – albuminurie větší než 200 μg/min, plně rozvinutý nefrotický syndrom s hypertenzí, vývoj renální insuficience
4. stadium chronické renální insuficience

Terapie

• kompenzace diabetu, inhibitory ACE (snižují intraglomerulární tlak a snižují mikroalbuminurii i proteinurii)
• nízkoproteinová dieta – proteiny max. 0,8 g/kg/24 h

upravit Diabetická retinopatie

• vzniká postižením kapilárního řečiště očního pozadí,
• dochází k změně poměru počtu pericytů k endotelovým buňkám, neboť pericyty ubývají, tím se mění cytoskelet a kontraktilita kapilár
• jsou 3 typické abnormality: kapilární okluze, cévní dilatace a novotvorba cév

Komplikace:

• Neproliferativní retinopatie – mikroaneuryzmata, ložiskové krvácení (intraretinální hemoragie), tvrdé exsudáty
• Pokročilá neproliferativní retinopatie (preproliferativní diabetická retinopatie) – měkké (vatovité) exsudáty na podkladě drobných infarktů při okluzi nebo poklesu průtoku arteriolami
• Proliferativní retinopatie – vyznačuje se neovaskularizací s fibrotizací a následnými hemoragiemi a odchlípením sítnice (trakční amoce)

Terapie

• dosažení normoglykemie a normotenze, léky ke snížení fragility a zlepšení permeability cév
• laserová terapie

upravit Diabetická polyneuropatie

Etiologie a patogeneze

• příčinou je dlouhodobá hyperglykemie, dochází k poruše membránového potenciálu; ztráta myelinizovaných a demyelinizovaných axonů, ztluštění a svráštění myelinové pochvy; známky axonální degenerace

Somatická (periferní) se dělí na symetrické distální (senzitivní a motorické), symetrické proximální (motorické) a dále na fokální a multifokální neuropatie

• Distální neuropatie je nejčastější komplikací, která podmiňuje poruchy citlivosti rukou a nohou, způsobuje až nesnesitelné noční bolesti hlavně v dolních končetinách, často vede k trofickým změnám.
• Fokální neuropatie – proximální amyotrofie postihující svalstvo pánevního pletence a stehen. Dochází k poruchám chůze, slabost a myalgie. Jinou skupinou jsou mononeuropatie a radikulopatie – sem patří i kraniální neuropatie s klinickými projevy diplopie, strabismu a ptózou víčka.

Vegetativní (autonomní)

• v kardiovaskulární oblasti: rychlejší tep, ztráta fyziologického kolísání tepové frekvence v průběhu inspiria a exspiria, ortostatická hypotenze
• v GIT: poruchy polykání, poruchy vyprazdňování žaludku, diabetická zácpa, diabetické průjmy
• v urogenitálním systému: vzniká neurogenní měchýř s močovým reziduem, poruchy erekce, profuzní pocení nebo anhydrie okrsků těla

Terapie – metabolická kompenzace diabetu

upravit Diabetická noha

se rozumí postižení lokalizované distálně od kotníku, které se projevuje ulceracemi nebo deformitami → následkem jsou gangrény a amputace. Patogeneze diabetické nohy je komplexní a podílejí se na ní neuropatie (senzorická, motorická i autonomní), angiopatie (makropatie), dále snížená pohyblivost kloubů (cheiroartropatie), infekce a kouření

Klasifikace

• podle Wagnera:

st. 0: neporušený kožní kryt, ale zvýšení rizika ulcerací

st. 1: povrchová ulcerace v dermis, hlavně pod hlavicí 1. metatarsu

st. 2: hlubší ulcerace bez poruchy kosti

st. 3: hluboká ulcerace, flegmóna, absces, osteomyelitida

st. 4: lokalizovaná gangréna, na patě či na prstech

st. 5: gangréna celé nohy

Klinický obraz:

• rozlišuje se diabetická noha neuropatická, angiopatická a neuroischemická (smíšená).
• osteoartropatie (Charcotova artropatie) se vyznačuje progresivní destrukci kostí nohy při neuropatii, která přispívá k hypercirkulaci a mikrotraumatům či mikrofrakturám.
• při cévní okluzi je noha lividní, chladná, periferní pulsace jsou nehmatné nebo oslabené, léze jsou většinou bolestivé a jsou lokalizovány na akrech.

Diagnostika

• anamnéza – bývá kouření, hypertenze, hyperlipoproteinémie, případně klaudikace
• fyzikální vyšetření – noha je růžová, teplá, periferní pulsace jsou hmatné, léze jsou nebolestivé
• RTG prokazatelná osteolýza nebo osteomyelitida a mediokalcinóza

Terapie

• Zásady léčby neuropatických ulcerací zahrnují požadavek dobré kompenzace diabetu a dalších odchylek, odlehčení nohy s odstraněním tlaku v místě ulcerací, systematickou lokání terapii a dlouhodobou a účinnou léčbu infekce.
• Lokální léčba – čistění rány, podpora granulací a epitelizace. Antibiotika – oxacilin, clindamycin, amoxillin, makrolidy.
• Léčba angiopatické nohy vyžaduje rekonstrukční výkony.
• Amputace je posledním řešením při konzervativně nezvládnutelné progresi gangrény, sepsi nebo klidových bolestech bez možnosti rekonstrukčního výkonu.

upravit Gastrointestinální komplikace DM

• porucha motility jícnu, zhoršení relaxace dolního svěrače při polykání, opakované kontrakce DJS
• zpomalení vyprazdňování žaludku → anorexie, bolesti břicha; extrémně až paréza žaludku
• kontrakce doudena a jejuna, které zhoršují vyprazdňování žaludku
• postprandiální syndromy: nauzea, říhání, zvracení, rychlý pocit nasycení, anorexie
• zhoršená kontraktibilita žlučníku – snáze vznikne cholecystolitiáza
• poruchy motility tenkého a tlustého střeva → průjem nebo zácpa
• jaterní steatóza; zvýšená tendence k cirhóze jater

upravit Odkazy

upravit Související články

• Diabetes mellitus ▪ Diabetes mellitus 1. typu ▪ Diabetes mellitus 2. typu ▪ Gestační diabetes mellitus
• Vybraná biochemická vyšetření u pacientů s diabetes mellitus

upravit Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. ©2010. [cit. 2010-04-19]. <http://langenbeck.webs.com>.

• KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : nakladatelství Galén, 2006. s. 408 – 412. ISBN 80-7262-430-X.