Chronické renální selhání

Chronické renální selhání – stadium chronických renálních chorob, kde je funkce ledvin snížena natolik, že nejsou schopné udržet správné složení vnitřního prostředí, bez léčebné intervence se rozvíjí soubor klinických příznaků, tzv. uremický syndrom. Až do pokročilého stádia nemusí vyvíjet žádné zřetelné symptomy.

Klasifikace chronického onemocnění ledvin

Stadium	Charakteristika	GF (ml/s/1,73 m2)
1	Poškození ledvin s normální nebo zvýšenou GF	>1,5
2	Poškození ledvin s mírným snížením GF	1,0-1,49
3	Snížení GF středního stupně	0,5-0,99
4	Snížení GF těžkého stupně	0,25-0,49
5	Selhání ledvin	<0,25

Do nefrologické péče patří pacienti s poklesem glomerulární filtrace pod 0,5 ml/s (3.–4. stadium). S poklesem glomerulární filtrace stoupá i hladina sérového kreatitinu (nad 200 μmol/l). Včasná nefrologická péče zabezpečí přípravu k dialyzační terapii, je-li to nutné. K predialyzační přípravě patří: očkování proti hepatitidě B, včasná terapie komplikací, zavedení shuntu a event. zařazení na transplantační waiting-list.

Obsah 1 Etiologie 2 Příznaky a ukazatele 3 Léčba 4 Diferenciální diagnostika mezi akutním a chronickým renálním selháním 5 Odkazy 5.1 Související články 5.2 Zdroj

upravit Etiologie

• Chronické glomerulopatie (GN – postižení obou ledvin):
  • diabetická nefropatie;
  • hypertenzní nefropatie;
  • nefrotický syndrom s minimálními změnami glomerulů;
  • primární fokálně segmentální glomeruloskleróza;
  • membranózní nefropatie;
  • IgA nefropatie;
  • lupusová nefritida.
• Tubulointersticiální nefritida (postižení většinou pouze jedné ledviny):
  • akutní pyelonefritida;
  • akutní alergická intersticiální nefritida;
  • analgetická nefropatie;
  • vezikoureterální reflux.
• Vrozené onemocnění ledvin (polycystická choroba ledvin, tuberózní skleróza, von Hippel-Lindauova choroba, Alportův syndrom, Barterův syndrom, Giltemanův syndrom).
• Pato-anatomicky jde o postupný zánik nefronů s kompenzačními změnami ve zbývajících, reziduálních nefronech, v další fázi dochází k zániku nefronů nezávisle na základní nemoci (změny postihují i tubuly).
• Hlavním ukazatelem funkce ledvin je ↑ koncentrace kreatininu – hemodialýza indikována nad 600 μmol/l.

upravit Příznaky a ukazatele

• Diuréza může být normální nebo zvýšená (polyurie), většinou až po zahájení dialýzy se vyvíjí anurie.
• Natrium: může se vyvinout depleční hyponatrémie při restrikci soli v dietě a při terapii diuretiky. U dialyzovaných se naopak může vyvinout hypernatrémie a hypervolémie s hypertenzí.
• Kalium: může se vyvinout hyperkalémie:

• u oligurie;
• při farmakoterapii (betablokátory, diuretiky šetřící kalium, inhibitory ACE, sartany, nesteroidními antirevmatiky);
• při hemolýze;
• při katabolismu.

• Anemie (↓ produkce erytropoetinu – únavnost, bledost), porucha funkce destiček (krvácivost) a leukocytů (infekce).
• Uremie (zvracení, krvavé průjmy, pleuritida, perikarditida, polyneuropatie, encefalopatie).
• Hypertenze.
• Hypokalcémie (↓ syntéza kalcitriolu), křeče a hyperfosfatemie (stimulace sekrece PTH).
• Hyperazotemie (↑ urea, kreatinin, kys. močová).
• Metabolická acidóza (ztráty bikarbonátů).
• ↑ TAG, ↓ esenciálních a ↑ neesenciálních AMK, hyperglykemie (inzulinorezistence).

upravit Léčba

• Nízkoproteinová dieta;
• úprava volémie (může být jak retence tekutin, tak dehydratace);
• při retenci tekutin furosemid → Na⁺ podáváme tolik, kolik se ho vylučuje močí;
• úprava kalemie (může být hyperkalemie, v polyurické fázi hypokalemie), nutno sledovat ABR;

• tendende k hyperkalemii → furosemid ;
• akutní nebezpečí z hyperkalemie → 40 % glukóza s inzulinem, Ca-gluconicum;
• hypokalemie → podávání kalia p.o.;

• úprava metabolické acidózy (podávání NaHCO₃);
• úprava poruch kalciofosfátového metabolismu;

• hypokalcemie → CaCO₃, v těžších případech vit. D;
• hyperfosfatemie → restrikce příjmu fosfátů potravou, vazba fosfátů (Al(OH)₃, CaCO₃);

• úprava krevního obrazu – při anemii (Hb pod 100, HTK pod 0,3) rekombinantní EPO;
• léčba hypertenze (urychluje zánik reziduálních nefronů a progresi renální insuficience) – ACEI, BVK;
• hemodialýza – při vzestupu kreatinemie nad 500 μmol/l.

upravit Diferenciální diagnostika mezi akutním a chronickým renálním selháním

	Akutní renální selhání	Chronické renální selhání
anemie	není	je
svraštění ledvin	není	je
zvětšení ledvin	je	není
S-Ca	normální	↓
S-fosfáty	normální	↑
acidosa	+	++

upravit Odkazy

upravit Související články

• Akutní selhání ledvin
• Uremický syndrom

upravit Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 21.5.2010]. <http://langenbeck.webs.com>.

• ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0.