Compartment syndrom

Compartment syndrom je soubor příznaků vznikající při zvýšení tlaku v uzavřeném anatomickém prostoru (kompartmentu), což vede k vaskulárním okluzím působícím lokální ischemii.

• za kompartment považujeme prostor vymezený skeletem a fasciálními obaly svalů nebo mezisvalovými septy.

Obsah 1 Patofyziologie působení zvýšeného tkáňového tlaku 2 Klinické příznaky kompartment syndromu 3 Následky (ireverzibilní změny) 4 Lokalizace compartment syndromu 5 Etiologie 6 Diagnostika compartment syndromu 7 Diferenciální diagnóza 8 Léčba 9 Volkmannova ischemická kontraktura 9.1 Obecná charakteristika 9.2 Klinický obraz 10 Břišní compartment syndrom 11 Odkazy 11.1 Zdroj

Patofyziologie působení zvýšeného tkáňového tlaku

• fyziologický tlak v intrafasciálním prostoru je 3–5 mmHg,
• perfuzní tlak je fyziologicky přibližně 30 mmHg,
• stoupne-li intrafasciální tlak nad 30–40 mmHg (u dětí je hraniční hodnota 30 mmHg – nižší hypoxická odolnost než u dospělých), vzniká compartment syndrom.

V kompartmentu se zvýšeným intrafasciálním tlakem nejprve dochází ke zvyšování žilního tlaku. Žilní stěny mají malou rezistenci a kolabují, klesá arterio-venózní tlakový gradient. Postupně se snižuje až zastavuje perfuze tkáně a dochází proto k poruše jejích funkcí a postupně až k nekróze. Krevní stázou a poruchou permeability cév dochází k přestupu tekutiny z cév do intersticia (intrafasciálního prostoru), kde se tak tlak nadále zvyšuje – vzniká circulus vitiosus.

Doba, po kterou musí zvýšený tlak působit, aby došlo k poškození, je různá. Ireverzibilní změny vznikají při hypoxii:

• nervy – 2 hod.,
• svaly – 6 hod.,
• kůže – 8–12 hod.

Klinické příznaky kompartment syndromu

• bolesti v postižené oblasti, které se stupňují při svalovém napětí, elevaci končetiny a nereagují na analgetika,
• periferní nervové poruchy (postupný rozvoj) – parestézie, dysestézie až anestézie v inervačních oblastech nervů, které procházejí daným intrafasciálním prostorem,
• edém periferie (prsty), změna barvy a omezená hybnost, později edém celé končetiny,
• porucha motorických funkcí,
• posledním stupněm je necitlivost a afunkce celé postižené oblasti a rozvoj celkových ischemických svalových příznaků, které mohou vést k systémovým příznakům, myoglobinurickému selhání ledvin a ke smrti ,
• zachovalý puls na periferii končetiny nevylučuje kompartment syndrom!!!

Následky (ireverzibilní změny)

1. poruchy čití a motoriky,
2. svalové kontraktury,
3. renální selhání,
4. smrt.

Lokalizace compartment syndromu

1. končetiny – paže, předloktí, ruka, stehno, bérec (nejčastější lokalizace, 4 kompartmenty), noha,
2. břicho – zvýšení intraabdominálního tlaku s omezením exkurzí bránice a žilního návratu,
3. pánev – oligurie až anurie,
4. hrudník.

Etiologie

1. zvýšený tlak uvnitř intrafasciálního prostoru (krvácení, záněty, popáleniny, venózní obstrukce aj.),
2. útlak intrafasciálního prostoru zvenčí (těsný obvaz, nesprávná sádrová fixace, zjizvení kůže),
3. zmenšení objemu intrafasciálního prostoru (uzávěr fasciálního defektu, nadměrný tah za končetinu).

• u aktivních mladých sportovců může vzniknout chronický compartment syndrom (zvětšený objem svalů po cvičení a zvýšený hydrostatický tlak v kapilárách s přesunem intravaskulární tekutiny do intersticia).

Diagnostika compartment syndromu

1. trvalé povědomí o možnosti vzniku této závažné komplikace,
2. přítomnost možného etiologického faktoru,
3. klinické příznaky,
4. pomocná vyšetření (oxymetrie, laboratoř – kreatinkináza, CRP, D-dimery a další),
5. permanentní monitorace intrafasciálních tlaků – suverénní diagnostiká metoda – piezoelektrická čidla, zavedená do příslušného intrafasciálního prostoru.

Diferenciální diagnóza

• akutní tepenná okluze (intrafasciální tlak v normě),
• tepenné poranění (arteriografie, Doppler),
• primární poranění nervů (porucha ihned po poranění a nestupňuje se),
• Crush syndrom – dlouhodobá komprese svalů, kdy vyplavený myoglobin obturuje distální tubuly ledvin,
• jiná onemocnění – osteomyelitis, tendosynovitis, erysipel, flegmóna (nervosvalové funkce normální).

Léčba

Terapie spočívá ve snížení tkáňového tlaku před tím, než dojde k ireverzibilním ischemickým změnám (přibližně do 6 hodin):

• odstranění všech možných vyvolávajících příčin, např. uvolnění sádrové fixace zlomenin,
• včasné provedení fasciotomie,
• podpůrná farmakoterapie (antiinfektiva, antiedematózní léčba, enzymoterapie, vazodilatancia, analgetika, antiflogistika, antihistaminika).

Fasciotomie je indikována vždy, jsou-li rozvinuty klinické příznaky a zvýšení tlaků nad 30–40 mmHg (u dětí nad 30 mmHg), při nerozvinutých klinických příznacích a hodnotách tlaku 20–30 mmHg se volí konzervativní cesta s permanentní monitorací tlaků. Pokud je při prvotním ošetření zlomeniny podezření na rozvívející se kompartment syndrom, lze provést fasciotomii preventivně.

Volkmannova ischemická kontraktura

[editovat část]

Volkmannova ischemická kontraktura je popsána jako komplikace suprakondylární fraktury humeru u dětí.

Obecná charakteristika

• jde o typ ischemické kontraktury předloktí,
• vzniká obvykle při poranění a. brachialis, které souvisí s extenční dislokovanou suprakondylickou zlomeninou humeru,
• může ovšem vzniknout i při jiném typu poranění – zlomeniny předloktí, poranění měkkých tkání aj.

Klinický obraz

• patogeneze:kontraktura vzniká na základě nedostatečné arteriální perfuze a venostázy,
• to celé vede k ischemické degeneraci svalů ,
• infarkt má elipsoidní tvar a je situován do oblasti podél průběhu a. interossea communis,
• na základě hojení ischemických částí jizvami se začínají kontrahovat m. flexor digitorum superficialis et profundus → vzniká flexe zápěstí a drápovité postavení prstů ruky,
• navíc se přidává paréza n. ulnaris et medianus → metakarpofalangeální kloub je poté ve flexi a interfalangové klouby v extenzi (nebo naopak),
• prevence:
  • včasné ošetření zlomeniny (konzervativní repozice a perkutánní fixace),
  • komplexní monitorace stavu končetiny.

Břišní compartment syndrom

• vzniká zvýšením nitrobřišního tlaku nad 25 mmHg
• příčiny: nitrobřišní krvácení úrazové nebo spontánní, ruptura aneurysmatu aorty, ascites, akutní pankreatitida, nitrobřišní tamponáda při operaci, uzávěr břišní stěny pod napětím aj.
• klinické příznaky (postižení jednotlivých orgánových systémů):

1. respirační – elevace bránice, respirační insuficience,
2. kardiovaskulární – zvýšení centrálního žilního tlaku, snížení srdečního výdeje,
3. břišní – narůstání obvodu břicha, snížení prokrvení splanchniku,
4. renální – oligurie (nejčasnější příznak),

• monitorace nitrobřišnho tlaku katetrem zavedeným do močového měchýře (popř. do žaludku nebo do vena cava inf.),
• léčba – dekompresní laparotomie (indikací nitrobřišní tlak nad 25 mmHg se současnou oligurií), bezprostředně po otevření břišní dutiny se dává infuze manitolu s bikarbonátem (prevence asystolie účinkem uvolněných kyselých metabolitů při reperfuzi), poté provizorní uzávěr dutiny břišní (Ethizip).

Odkazy

Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 2010]. <http://langenbeck.webs.com>.