Crohnova choroba

Crohnova choroba (colitis regionalis, ileitis terminalis) je poměrně vzácným typem zánětu trávící trubice. Jedná se o chronický nespecifický zánět (až granulomatózní) postihující celou tloušťku stěny střeva, zánětlivé změny jsou segmentární nebo plurisegmentární. Tímto zánětem může být postižena kterákoliv část trávící trubice (od jícnu po rectum), nejčastěji to však bývá konec tenkého střeva (terminální ileum). Nemoc se objevuje spíše u mladých lidí ve věku mezi 20 až 30 lety (25–30 % pacientů je diagnostikováno před 20. rokem života).

Obsah 1 Etiopatogeneze 2 Patologický obraz 3 Klinický obraz 4 Komplikace 5 Diagnostika 6 Prevence 7 Terapie 8 Crohnova choroba vs. ulcerózní kolitida 9 Odkazy 9.1 Související články 9.2 Externí odkazy 9.3 Reference 9.4 Zdroje 9.5 Použitá literatura

upravit Etiopatogeneze

• autoimunitní onemocnění, kdy imunitní systém reaguje neadekvátně na tkáň střevní stěny. Tímto způsobem vznikne lokalizovaný neinfekční zánět.

upravit Patologický obraz

• je postižena celá střevní stěna
• makroskopicky ztluštění střevní stěny a mesenteria, zvětšení lymfatických uzlin; postižení je segmentární nebo plurisegmentární – střídají se postižené úseky s nepostiženými
• sliznice hypertrofická a edematózní, obraz dlažebních kostek – protáhlé aftosní vředy nad lymfatickými folikuly obklápějící nepostiženou sliznici, navalitá ústí píštělí, pseudopolypy
• postižení serózy vede ke srůstům, v nichž vznikají píštěle, další průběh s fibroprodukcí vede ke vzniku stenóz
• mikroskopicky edém sliznice s polymorfonukleární infiltrací, následně fibroprodukce se vznikem tuberkuloidních granulomů (epitheloidní buňky a obrovské buňky Langansova typu, na rozdíl od TBC nekaseifikují) v submukóze, subseróze i regionálních uzlinách

upravit Klinický obraz

• průběh je spíše kontinuální s vývojem progresivním, stacionárním nebo regresivním, popř. akutní průběh imitující akutní apendicitidu
• asi u 1/3 začíná nenápadně nespecificky
• u starších bývá segmentární postižení tlustého střeva, u mladších bývá postiženo celé colon, rektum může a nemusí být postiženo
• ve sliznici v postiženém místě střevní stěny se tvoří vředy
• onemocnění se často projevuje dlouhotrvajícími průjmy, zvracením, nálezem krve ve stolici, bolestmi břicha, hubnutím, únavou
• další projevy závisí na lokalizaci zánětu:
  • ileocekální – bolest v pravém podbřišku, někdy hmatný infiltrát imitující apendicitidu
  • tenké střevo – nejsou průjmy, je plynatost, říhání a škoukání 1–2 hod po jídle, stenózy – až subileus
  • tlusté střevo – mírná enterorhagie (na rozdíl od ulcerosní kolitidy, kdy je krev ve stolici pravidlem)
  • anorektální – fisury, stenózy, píštěle
• u dětí se vyskytuje opoždění růstu (u 50 %) a porucha sexuální vyzrávání
• jiné možné příznaky: ulcerace v ústech, artritidy, iritidy, paličkovité prsty aj.

upravit Komplikace

• zánět má tendenci šířit se do okolí a tvořit píštěle (= kanálky spojující místa zánětu s jakýmkoliv jiným místem). Vznikají píštěle vnitřní (enteroenterické, enterokolické, enterovesikální, rektovaginální) a zevní (břišní stěny perinea)
• tvorba abscesů (mezikličkové, pánevní, retroperitoneální, jaterní)
• stenóza střeva – ileus
• perianální fisury
• perforace střeva – peritonitida
• masivní krvácení
• toxické megakolon
• zvrat v karcinom

upravit Diagnostika

• Laboratorně
  • v aktivním stadiu je často anémie (70 %), zvýšená sedimentace (80 %), hypoalbuminémie (60 %), pozitivní okultní krvácení (35 %), trombocytóza, zvýšené CRP, známky malnutrice
  • ASCA (protilátky proti pivovarským kvasnicím)
  • elevace calprotectinu ve stolici
• Zobrazovací metody
  • endoskopie (koloskopie, enteroskopie) s biopsií
  • RTG (pasáž střevní, enteroklysa, fistulografie) – vředy, stenosy. Crohnova choroba postihuje i tenké střevo, proto je jeho rtg zobrazení s kontrastem jedna z hlavních metod
  • UZ, CT – posouzení tloušťky střevní stěny, abscesy, infiltrace v okolí střeva
  • scintigrafie 99Tc-leu – rozsah, aktivita, lokální komplikace, ev. screening

upravit Prevence

• Není známá, protože důvod autoagresivity imunitního systému není vysvětlen.

upravit Terapie

Medikamentózní terapie – pouze symptomatická, pouze oddaluje chirurgický výkon

• aminosalicyláty: inhibují cyklooxygenasu a lipooxygenasu (tvorbu eikosanoidů), snižují aktivitu T i B lymfocytů (tvorbu protilátek), snižují odpověď neutrofilů a makrofágů na chemotaktické signály a chrání střevní sliznici před působením kyslíkových radikálů. Podávání p.o., v klysmatech a čípcích.
  • mesalazin (kys. 5-aminosalicylová, 5-ASA) – působí z luminální strany, vstřebává se už v jejunu. 30–50 mg/kg/den
  • sulfasalazin – ester kys. 5-aminosalycilově, z něhož se 5-ASA uvolňuje až v tlustém střevě činností bakterií
  • olsalazin – dvě molekuly 5-ASA spojené vazbou, uvolňují se v tlustém střevě štěpením bakteriemi
• imunosupresiva
  • azathioprin, merkaptopurin – analoga purinových basí, tlumí aktivitu NK-buněk
  • cyklosporin A – selektivní inhibice CD4 lymfocytů (hlavní imunosupresivum u transplantací)
  • metotrexát – antagonista kys. listové
• kortikoidy – tlumí zánětlivou aktivitu u 79–92 % dospělých, u dětí se doporučuje přechod na alternující způsob podávání (neruší růst pacienta). Podávání lokálně ve formě čípků
  • jejich podávání dramaticky potlačí příznaky (horečky, průjmy, bolesti břicha, zlepšují chuť k jídlu a celkový pocit zdraví)
  • po dosažení relapsu obecně není rozhodnuto, zda v podávání pokračovat
  • děti mají časté relapsy při snížení dávky kortikoidů → proto mnozí doporučují podávat kortikoidy dlouhodobě (prednizon 0,2–0,5 mg/kg/den)
  • je nutné zajistit přísun vápníku a vitaminu D
  • při dlouhodobém podávání je nutné provádět denzitometrii kostí a oční vyšetření na kataraktu
• ATB
  • metronidazol – užívá se v terapii perianálních komplikací, u píštělí a abscesů. 15 mg/kg/den (max. 800 mg/den)
  • širokospektrá ATB při superinfekci
  • při několikaměsíčním podávání hrozí nebezpečí periferní neuropatie

Nutriční terapie

• nedílná součást základní léčby Crohna, hlavně při opožděném růstu (podáváme stravu s oligopeptidy, což navodí remisi)

Biologická léčba

• do těla se aplikují přesně cílené protilátky. V tomto případě jsou protilátky namířené proti jedné prozánětlivé látce tvořené naším imunitním systémem. Dochází díky tomu ke specifičtějšímu tlumení imunity.

Chirurgie

• nejčastější indikací je selhání medikamentózní léčby (neovlivnitelné symptomy, nežádoucí účinky kortikoidů…), a u komplikací (akutní či chronická obstrukce, krvácení, toxické megakolon, fulminantní kolitida, perforační peritonitida, píštěle, abscesy, retardace růstu)

1. resekce s anastomózami nebo stomiemi
2. strikturoplastiky a balónkové dilatace stenóz
3. drainage abscesů
4. fistulotomie

• resekce by měly být co nejmenšího rozsahu (možnost opakovaných resekcí při recidivách, nutnost zachovat alespoň 60 cm tenkého střeva, spíše než resekcím se dává přednost strikturoplastikám), anastomosy end–to–end, stomie u akutních stavů nebo nejde-li rekonstruovat oblast rekta, při rekonstrukci v oblasti rekta nevytvářet pouch, výkony:

1. segmentární resekce tenkého a tlustého střeva
2. ileocekální resekce s ileo-acendentoanastomózou
3. pravostranná hemikolektomie s ileo-transversoanastomózou
4. subtotální kolektomie s ileo-rektoanastomózou
5. proktokolektomie s ileostomií
6. abdominoperineální amputace s kolostomií

• není-li rektum postiženo, je výhodnější jej ponechat i při trvalé ileostomii (šetření nervových pánevních pletení – sexuální funkce, nevýhodou je nutnost opakovaných kontrol rekta, zda v něm nedochází ke vzniku zánětlivých lézí)
• apendektomie znamená riziko tvorby píštělí, spíše se ale provádí, protože při recidivě tak můžeme apendicitidu jako příčinu potíží vyloučit

upravit Crohnova choroba vs. ulcerózní kolitida

	Crohnova choroba	ulcerózní kolitida
lokalizace	celý trávicí trakt, nejčastěji terminální ileum	rektum a kolon
RTG břicha	segmentární postižení (střídání zánětlivých a nepostižených úseků)	kontinuální postup orálním směrem
	ztluštění střevní stěny, stenózy	vymizelá haustrace
endoskopie	diskontinuální postižení, fokální afty, lineární vředy	hemoragická sliznice, difuzní zánět, pseudopolypy
histologie	zánět všech vrstev střevní stěny (transmurální)	zánět sliznice a submukózy
	typické epiteloidní granulomy, lymfocytární infiltráty	kryptitida, kryptové abscesy
klinický obraz	bolesti břicha, úbytek na váze, průjmy s krví a hlenem	krvavé průjmy s tenezmy
komplikace	tvorba píštělí, stenóz a abscesů	zvýšené riziko vzniku karcinomu[1]

upravit Odkazy

upravit Související články

• Ulcerózní kolitida

upravit Externí odkazy

• ZÁDOROVÁ, Zdena. Česká gastroenterologická společnost : Nespecifické střevní záněty [online]. ©2007. Poslední revize 2009-01-23, [cit. 2010-05-02]. <http://www.cgs-cls.cz/informace-pro-pacienty/nespecificke-strevni-zanety/>.

• - Crohnova choroba - obrázky (www.kolonoskopie.cz)

upravit Reference

1. ↑ MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 372-377. ISBN 978-80-247-2525-3.

upravit Zdroje

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 2010]. <http://langenbeck.webs.com>.

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2010]. <http://www.jirben.wz.cz/>.

• ŠTEFÁNEK, Jiří. Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. [cit. 2009]. <http://www.stefajir.cz>.

upravit Použitá literatura

• HRODEK, Otto a Jan VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. ISBN 80-7262-178-5.

• ŠAŠINKA, Miroslav, Tibor ŠAGÁT a László KOVÁCS, et al. Pediatria. 2. vydání. Bratislava : Herba, 2007. ISBN 978-80-89171-49-1.