DIC (gynekologie a porodnictví)

Diseminovaná intravaskulární koagulace je koagulopatie, která v porodnictví patří (po trombembolických komplikacích) mezi nejčastější příčiny mateřských úmrtí. DIC je jeden z nejzávažnějších syndromů, jimiž se koagulopatie manifestuje.

Obsah 1 Patogeneze 2 Klasifikace DIC v porodnictví 3 Rizikové faktory 4 Diagnostika 5 Prevence 6 Léčba 7 Odkazy 7.1 Související články 7.2 Použitá literatura

upravit Patogeneze

V patogenezi diseminované intravaskulární koagulace jsou stěžejní tři momenty:

1. rozvrat hemokoagulační rovnováhy;
2. excesivní trombinová aktivita;
3. dysregulace plasminové aktivity.

Při plně rozvinutém stavu DIC dochází k nekontrolovaná aktivaci trombinu způsobené uvolněním tkáňového faktoru do cirkulace. Tkáňový faktor se uvolňuje z traumatizovaných, ale i netraumatizovaných tkání. V traumatizovaných tkáních se uvolňuje z hematomů, obnažené tkáně, z endotelu a leukocytů. V netraumatizovaných tkáních je tkáňový faktor uvolňován z buněk do oběhu vlivem cytokinů nebo endotoxinem. V tomto případě je DIC součástí SIRS, při sepsi. Vzniká systémová intravazální koagulace a četné mikrotromby. Následně se aktivuje trombolýza (vysoké D-dimery), mikrotromby poškozují trombocyty a ty jsou vychytávány ve slezině. Vzniká trombocytopenie. Dochází k hemoragické diatéze a k MODS.

upravit Klasifikace DIC v porodnictví

1. Akutní DIC:
   • protrombotické stádium je krátké, ujde pozornosti;
   • nevolnost, dušnost, cyanóza;
   • projeví se obvykle nezastavitelným krvácením;
   • pokud ihned nezasáhneme, dojde k poruše endotelu a k nekontrolovatelnému krvácení do sliznic a kůže.
2. Chronický DIC:
   • může probíhat skrytě, najdeme ho laboratorně;
   • může vznikat jako součást SIRS nebo se manifestuje jako MODS;
   • je riziko trombembolických komplikací;
   • krvácení nastupuje pozvolněji;
   • pokud trvá příčina (absces, infekce), dojde brzy k dekompenzaci a pak se rozvine akutní DIC.

upravit Rizikové faktory

K rizikovým faktorům patří hlavně:

• eklampsie, tromboflebitidy v anamnéze;
• HELLP syndrom;
• poruchy srážlivosti, hemolytické stavy;
• retence a porod mrtvého plodu;
• opakované revize dutiny děložní;
• septický porod (potrat), placenta accreta, embolie plodové vody;
• mola hydatidosa;
• obezita.

upravit Diagnostika

Orientačně provádíme laboratorní testy na porodním sále (Lee White, trombinový test) – při pozitivitě nečekáme na laboratoř a řešíme.

• Lee White test: hrubě orientační, u lůžka – ve zkumavce se vytvoří koagulum během 1−2 minut.
• Trombinový čas: průkaz fibrinogenu, též lze u lůžka – do zkumavky s lyofilizovaným trombinem přidáme 2 ml krve, pokud v ní je fibrinogen, srazí se do 1 minuty, pokud není, krev se nesrazí.
• Laboratorní testy: INR, aPTT, antitrombin III, fibrinogen, trombocyty, FDP, D-dimery.

Diferenciální diagnóza:

• Krvácení z porodního poranění;
• různé typy trombocytopenií;
• von Willebrandova choroba;
• koagulopatie při HELLP syndromu.

upravit Prevence

1. Primární prevence:
   • ambulantní záchyt všech stavů, kdy je porucha koagulace – zejména u deficitu AT III, proteinů C a S, Leidenská mutace faktoru  V, homozygotní defekt MTHFR 677TT aj., též např. antifosfolipidový syndrom.
2. Sekundární prevence:
   • předporodní aplikace LWMH u těhotných s vyšším rizikem (hlavně u potratů a operací);
   • před s.c. se dává LWMH rutinně ženám při těchto stavech: obezita, věk nad 30 let, dědičná trombofilie, žilní trombóza v anamnéze, preeklampsie, DM, předchozí břišní operace, placenta praevia, abrupce placenty, též při spontánním porodu mrtvého plodu, při horečce rodičky.

upravit Léčba

Při podezření na DIC je namístě energická intenzivní léčba, pokud možno v týmu (hematolog, anesteziolog, internista...). Zásadou je odstranit vyvolávající příčinu, regulovat trombinovou aktivitu, udržet hemostázu.

Akutní DIC:

• Ihned objednat mraženou plasmu a erymasy;
• odebereme krev na hemokoagulační vyšetření;
• první opatření – podáme AT III – bolus 1000 j. i.v. a pak kontinuálně dalších 1000 j. v infuzi;
• pak dáváme heparin;
• oběhová náhrada plasmy (dextrany a plasmaexpandéry jsou kontraindikovány – interferují s destičkami);
• fibrinogen podáváme, pokud jeho plazmatická hladina klesne pod 1 g/l.

Chronická DIC:

• Kombinace AT III s heparinem;
• nově se používá aktivovaný lidský protein C.

upravit Odkazy

upravit Související články

• DIC

upravit Použitá literatura

• ČECH, Evžen, Zdeněk HÁJEK a Karel MARŠÁL, et al. Porodnictví. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. 544 s. ISBN 80-247-1303-9.

• Kvadruplety vypracovaných otázek podle studijních materiálů J. Beneše, L. Mikšíka, elearningu a knihy: BRECKWOLDT, Meinert. Gynekologie a porodnictví. 1. vydání. Martin : Osveta, 1997. 648 s. ISBN 80-88824-56-7.

• Gynekologie a porodnictví (Martius 2005).