Decubitus

Definice: proleženina (dekubitus) je lokalizovaná oblast buněčného poškození způsobená poruchou mikrocirkulace a z ní vyplývající hypoxie.

Torrancova klasifikace stádií dekubitů:

• 1. stádium: překrvení se zblednutím (kůže je zarudlá, ale nedochází k poruše mikrocirkulace);
• 2. stádium: neblednoucí překrvení (kůže postiženého místa je zarudlá a mírně vystouplá, může dojít k povrchovému poškození kůže);
• 3. stádium: zvředovatění kůže (ulcerace postupuje přes celou dermis až na rozhraní subkutánní fascie);
• 4. stádium: zvředovatění subkutánní fascie (vřed je rozšířen do podkoží, dochází k postižení svalů, které jsou oteklé a zanícené);
• 5. stádium: nekróza svalu (odumření svalové tkáně spojené s infekcí - nekrotická tkáň je rozbředlá, hnilobně páchne, zbytky tkáně mají žlutozelenou barvu).

Místa vzniku dekubitů:

• poloha na zádech − nad kostí týlní, nad trnem 7. krčního obratle, nad hřebeny lopatek, nad loketními klouby, nad kostí křížovou, nad kostmi patními;
• poloha na boku − nad kostí spánkovou, nad ramenním kloubem, nad hřebeny kyčelních kostí, nad velkým chocholíkem, nad kolenními klouby, nad kotníky;
• poloha na břiše − nad lícní kostí, na uchu, nad hřebeny kostí kyčelních, nad koleny, nad palci.

Příčiny způsobující vznik proleženin:

• tlak − je to svislá síla působící na kůži gravitací − pokožka a tkáň jsou stlačovány mezi kost a jiný tvrdý povrch (matrace, zubní protéza…);
• tření − je to síla působící souběžně s kůží, kdy dochází k odírání kůže (např. tření kůže o prostěradlo, pokud ležícího posouváme);
• střižná síla − vzniká kombinací tlaku a tření a nejčastěji působí, když člověk leží ve Fowlerově poloze.

Faktory ovlivňující vznik proleženin:

• vlhkost − může být způsobena inkontinencí pacienta (moč, stolice), potem, nesprávnou hygienou, drenáží;
• mobilita − člověk za normálních okolností mění polohu, pokud pociťuje nepohodlí vyvolané tlakem na tělo, ale člověk postižený plegií, apatií, poruchou vědomí apod. má sníženou schopnost odpovídat na kompresi tkání;
• poruchy centrální nervové soustavy − poruchy inervace predilekčních míst, mozku a míchy urychlují vznik dekubitů;
• věk − ve vyšším věku je omezena regenerační schopnost organismu;
• výživa − špatný stav výživy výrazně ovlivňuje vznik a průběh dekubitů − ztráta hmotnosti, ztráta podkožního vaziva, svalová atrofie;
• tělesná teplota − zvýšená tělesná teplota urychluje metabolismus buněk, což zvyšuje potřebu kyslíku, a to i na místech vystavených zvýšenému tlaku;
• souběžná nemoc − nemoc narušuje obranyschopnost a regeneraci organismu (zvláště těžké dlouhotrvající choroby, maligní onemocnění, infekční onemocnění apod.).

upravit Léčba dekubitů

1. program léčby:

• odstranit působení lokálního tlaku;
• odstranit nekrotickou tkáň;
• léčba lokální infekce;
• podpora dostatečné granulace;
• netraumatizující ošetření rány;
• úprava celkového stavu nemocného.

2. plán prevence a léčby proleženin:

• vyhodnotit ohrožení nemocného použitím spolehlivého vyhodnocovacího systému;
• rizika vzniku dekubitů přehodnotit při každé podstatné změně stavu nemocného;
• zvolit vhodnou pomůcku nebo zařízení na prevenci dekubitů a okamžitě je začít používat;
• vypracovat časový plán mobility či polohování nemocného (vše zaznamenat);
• nejrizikovější místa pravidelně kontrolovat;
• udržovat čistou kůži;
• dbát na dostatečnou hydrataci a správnou výživu;
• minimalizovat účinky souběžných onemocnění;
• má-li nemocný problémy s nespavostí, je nutno je vyřešit;
• nemocného psychicky podporujeme.

Pomůcky a zařízení používané k prevenci proleženin:

• molitanové podložky (různé velkosti a tvary − kolečka);
• podložky ze syntetického rouna (např. Dekuba);
• matrace plněné vodou nebo vzduchem;
• přirozené ovčí rouno, chrániče na paty a lokty;
• polštáře (vzduchové, želatinové…);
• antidekubitor (podložka skládající se ze systému trubic, ve kterých se střídavě mění tlak pomocí kompresoru).

upravit Ošetřovatelský proces

Získávání informací:

• použití běžných způsobů získávání informací (rozhovor, pozorování, dotazník...).

Cíle ošetřovatelské péče:

• nemocný má čistou neporušenou kůži;
• nemocný nemá příznaky nadměrného působení tlaku;
• nemocný nepociťuje bolest nebo jen ve snesitelné míře;
• nemocný laicky objasní, že ví, co to je dekubitus, jeho příčiny a prevenci;
• nemocný akceptuje pomoc druhých.

Aktivity sestry:

• polohování − změna polohy každých 15 minut až 2 hodiny podle závažnosti stavu.

Péče o hygienu:

• kůži udržujeme trvale suchou a čistou;
• preventivně provádíme jemné masáže predilekčních míst;
• k mytí nepoužíváme mýdla (narušují pH kůže);
• časná výměna osobního a ložního prádla;
• na predilekční místa přikládáme studené a teplé obklady ke zlepšení prokrvení.

Instruktáž nemocného:

• učíme nemocného všímat si změn na kůži (barva, citlivost);
• naučíme nemocného měnit polohu i v malém rozsahu;
• pokud to stav pacienta dovoluje, nabádáme ho, aby střídal polohy, seděl a chodil.

Lokální ošetření rány:

• dodržujeme zásady asepse;
• porušenou kůži kryjeme sterilním obvazem;
• čištění rány provádíme nejčastěji fyziologickým roztokem (někdy peroxid vodíku...);
• v případě infikování rány odebíráme vzorek na kultivaci a citlivost;
• aplikace antibiotik dle konzultace s lékařem;
• dle ordinace lékáře odstranění nekrotické tkáně chirurgicky nebo použitím hydrokoloidních prostředků;
• ke zmírnění zápachu používáme obvazy s aktivním uhlím;
• při tvorbě exsudátu používáme absorbční, nepřilnavý obvaz;
• převazy a čištění rány bývají bolestivé, proto můžeme podat analgetika.