Diabetes mellitus v graviditě

Diabetes mellitus je chronické metabolické onemocnění zasahující do metabolismu bílkovin, tuků i sacharidů. V minulosti byl problém při tomto závažném onemocnění otěhotnět či donosit zdravé dítě. V současné době se díky zavedení léčby insulinem situace změnila. Při správné prekoncepční přípravě a vedení gravidity jsou otěhotnění a porod zdravého dítěte možné, během gestace se však mohou objevit komplikace diabetu (retinopatie a nefropatie). Perinatologická a mateřská mortalita jsou srovnatelné s běžnou populací, problémem však zůstává vyšší výskyt vrozených vývojových vad u plodů diabetiček.

Obsah 1 Metabolické změny v těhotenství 2 Klasifikace diabetes mellitus v těhotenství 3 Rizika pro plod při diabetu matky 4 Spontánní potrat u gravidit s diabetem 5 VVV v těhotenství při diabetu 6 Akcelerace růstu plodu 7 Intrauterinní růstová retardace (IUGR) plodů diabetických matek 8 Diabetes mellitus 1. typu 8.1 Prekoncepční péče 8.2 Diabetologické péče a terapie v graviditě u diabetiček 1. typu 8.3 Sledování diabetiček 1. typu v graviditě 9 Diabetologické sledování těhotných s DM 1. typu 10 Gestační diabetes mellitus 10.1 Porodnická péče o těhotné s GDM 11 Odkazy 11.1 Použitá literatura

upravit Metabolické změny v těhotenství

Metabolismus sacharidů:

Těhotenství je považováno za diabetogenní stav. Gestační diabetes mellitus se vyvine u 5 % těhotných. Příčiny poruchy glukózové tolerance v těhotenství:

• zvýšená inzulinová rezistence a snížená rezerva beta buněk pankreatu (stav se zhoršuje u obézních);
• zvýšená produkce endogenní glukózy v játrech;
• zvýšená produkce hormonů placentou (estrogeny, progesteron, kortizol, leptin, tumor-necrosis faktor).

Metabolismus tuků:

Snižují se zásoby jaterního glykogenu a zároveň roste podíl lipolýzy na krytí energetických potřeb. Lipolýzou vznikají neesterifikované mastné kyseliny, ketolátky, triacylglyceroly a cholesterol.

Přenos látek placentou:

Přes placentu jsou transportovány substráty, zajišťující růst a vývoj plodu. Dochází k těmto dějům:

• aktivní facilitovaný transport glukózy;
• aktivní transport aminokyselin;
• aktivní transport volných mastných kyselin;
• difúze TAG a ketolátek (ketolátky mohou plod poškodit).

upravit Klasifikace diabetes mellitus v těhotenství

1. Pregestační diabetes mellitus;
   • DM 1. typu;
   • DM 2. typu;
2. gestační diabetes mellitus;
3. jiné typy diabetu po operacích pankreatu, při endokrinopatiích;
4. diabetes mellitus v předchozích těhotenstvích.

upravit Rizika pro plod při diabetu matky

1. Intrauterinní komplikace:
   • 1. trimestr (spontánní potrat, vznik VVV);
   • 2. trimestr (poruchy psychomotorického vývoje);
   • 3. trimestr (poruchy psychomotorického vývoje, diabetická fetopatie, IUGR, předčasný porod, syndrom náhlého úmrtí novorozence).
2. Poporodní komplikace:
   • časné komplikace (projevy diabetické fetopatie, narušený psychomotorický vývoj);
   • pozdní komplikace (v dětství poruchy psychomotorického vývoje, porušená glukózová tolerance, dětská obezita, v dospělosti diabetes, metabolický syndrom).

upravit Spontánní potrat u gravidit s diabetem

Diabetičky mají vyšší riziko spontánního potratu, vliv má zejména nekompenzovaný diabetes s hyperglykémií a ketoacidózou prekoncepčně a v počátečních týdnech gravidity. Na UZ vyšetření je diagnostikován opožděný růst. Častý bývá i zmlklý potrat.

upravit VVV v těhotenství při diabetu

Vznik vrozených vývojových vad u plodů zatím zůstává největším problémem v gravidiách diabetiček. Vznik VVV je u nich 2–3 krát častější než u zdravé populace a přímo souvisí se špatnou kompenzací diabetu (hyperglykémie, ketoacidóza). Čím vyšší je podíl glykovaného hemoglobinu v 1. trimestru, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku vývojové vady u plodu. Většina VVV vzniká a je diagnostikována do 7. týdne gravidity.

upravit Akcelerace růstu plodu

Novorozenci diabetických matek mají obvykle vyšší porodní hmotnost vzhledem ke gestačnímu stáří v porovnání se zdravou populací. Příčinou je zvýšena nabídka glukózy, aminokyselin argininu a leucinu, IGF (insulin-like growth factor) a dalších růstových faktorů. Akcelerace růstu je asymetrická, větší jsou akra.

upravit Intrauterinní růstová retardace (IUGR) plodů diabetických matek

Retardaci růstu vykazuje až 20 % plodů diabetiček (u zdravé populace 3–7 %). Příčinou je snížená výživa plodu v důsledku narušeného průtoku krve placentou. Na vině jsou mikro a makroangiopatie, postihující mimo jiné i placentární řečiště. Stejnou etiologii má i vznik preeklampsie a hypertenze v graviditě.

upravit Diabetes mellitus 1. typu

upravit Prekoncepční péče

Diabetes prvního typu se týká asi jednoho procenta všech gravidit. Abychom co možná nejvíce snížili rizika pro plod, je vhodné zahájit péči o diabetičku již prekoncepčně. Vzhledem ke zvýšenému riziku vzniku vrozených vývojových vad je nutné ženě vysvětlit nutnost plánování rodičovství a těhotenství doporučit až po dokonalé kompenzaci vnitřního prostředí (glykémie, glykovaný hemoglobin, ketoacidóza). Při dobré kompenzaci prekoncepčně i v celém průběhu gravidity je šance na narození zdravého dítěte 95 %. Při závažných komplikacích diabetu (například makroangiopatie není gravidita doporučována).

upravit Diabetologické péče a terapie v graviditě u diabetiček 1. typu

K udržení normoglykémie přispívají tyto faktory:

• vhodný dietní režim, optimalizace příjmu živin, stabilizace metabolizmu;
• léčba inzulinem, výhradně humánním;
• intenzifikovaný režim (s.c. podání 4–6krát denně) případně inzulinová pumpa;
• potřeba inzulínu do 12–14 týdne mírně klesá, poté stoupá do 32. týdne. Od té doby je stabilní až do doby 1–2 týdnů před porodem, kdy mírně klesá;
• selfmonitoring glukometrem;
• glykemie na lačno 3,5–5,5 mmol/l, glykemie 1 hod po jídle do 7,8 mmol/l, glyk HbA1c do 5,5 mmol/l.

upravit Sledování diabetiček 1. typu v graviditě

• Nutno dbát na fyzickou aktivitu a správnou životosprávu;
• poradny v 1. trimestru co 3 týdny, dále co dva týdny, od 34. týdne každý týden s CTG;
• hospitalizace v 37–38. týdnu (vždy kontrola TK, moči, váha matky, otoky);
• UZ vyšetření opakovat každé 3–4 týdny (biometrie, flowmetrie);
• v 11–13. týdnu časný genetický a UZ screening, ve 22. týdnu podrobné genetické UZ vyšetření;
• optimálně spontánní porod v termínu, ale je vyšší riziko SC.

upravit Diabetologické sledování těhotných s DM 1. typu

• glykemický profil denně až 1 krát týdně;
• glykovaný hemoglobin co 4–6 týdnů;
• ledvinové funkce a proteinurie v každém trimestru;
• bakteriologické vyšetření moči v každém trimestru;
• vyšetření očního pozadí minimálně 2 krát v graviditě;
• vyšetření štítné žlázy 1–2 krát v graviditě;
• neurologické vyšetření dle potřeby.

upravit Gestační diabetes mellitus

upravit Porodnická péče o těhotné s GDM

• poradny podobně jako u zdravých, v termínu porodu častěji;
• UZ kontroly s měřením průtoku (flowmetrie) jako u zdravých v termínu navíc kontrola;
• porod mezi 40. a 41. týdnem gravidity (indukce);
• od 38. týdne gravidity pravidelně CTG;
• nutné diabetologické vyšetření (OGGT) po porodu (nejdříve však po konci šestinedělí), možnost latetně probíhajícího diabetu 1. nebo 2. typu, který se projevil při těhotenské zátěži.

upravit Odkazy

upravit Použitá literatura

• KREJČÍ, Vratislav. Patologické stavy v těhotenství [přednáška k předmětu Předstátnicová stáž z gynekologie a porodnictví, obor všeob. lékařství, 1. LF UK]. Praha. 2011.