Disekce hrudní aorty

Hodnoceno 6x, počet editací 20, počet autorů 14   

   Děkujeme za Vaše hodnocení (3★)   

Disekce hrudní aorty je náhlá cévní příhoda s dramatickým průběhem, bezprostředně ohrožuje život.

upravit Patogeneze

Histopatologický obraz disekce hrudní aorty u pacienta bez Marfanova syndromu. Poškozená část aorty byla chirurgicky odstraněna a nahrazena cévní protézou. Barvení Victoria blue a HE.

• Rozštěpení aortální stěny vzniklé proniknutím krve trhlinou v intimně a medii.
• Trhlinka vzniká nejčastěji nad odstupem koronárních arterií nebo v oblasti aortálního istmu.
• Z místa trhliny se disekce může šířít periferně i centrálně, může postihnout celý obvod nebo jen část. Kanál se může šířit i na karotidy nebo na viscerální větve aorty.
• Na konci aneurysmatu může dojít k další trhlince a vytvoří se komunikující kanál, vlastně další lumen…

Důsledky:

• Kanál utlačuje pravé lumen aorty i s odstupy.
• Disekce vzniklá nad koronárními arteriemi se často šíří i centrálně a odtrhne komisury aortální chlopně se vznikem výrazné insuficience.

Příčiny:

• Degenerativní změny medie (cystická medionekróza) v kombinaci s hypertenzí, méně často ateroskleróza.
• Často se s ní setkáme u Marfanova sy (mladí nemocní).

upravit Klasifikace

Klasifikace disekce aorty dle DeBakeyho.

upravit Klasifikace dle DeBakeyho

• typ I – začíná v ascendentní aortě a pokračuje na břišní
• typ II – ohraničena na oblast ascendentní aorty
• typ III – začíná v aortálním istmu a postihuje descendentní aortu, příp. pokračuje až na břišní

upravit Stanfordská klasifikace

• typ A – postižena je ascendentní aorta
• typ B – postižena je descendentní aorta

upravit Klinický obraz

Pitevní nález – disekce aorty.

• Náhlá šokující bolest za hrudní kostí a v zádech, může postupovat do břicha.
• Někdy následuje šokový stav (krvácením, tamponádou, akutní srdeční insuficiencí) – obvykle umírají náhlou smrtí.
• Někdy příznaky pozvolna ustoupí a stav se dočasně nebo trvale stabilizuje.
• Cévní příznaky:
  • různé, podle toho, které větve aorty jsou utlačeny nebo odtrženy,
  • kraniální tepny – bezvědomí, hemiparéza,
  • subclavie – ischémie HK,
  • horní mezenterika – ischémie střeva,
  • renální tepny – anurie, oligurie atd.

upravit Diagnóza

ECHO (longitudinální průřez) nález disekce aorty.

• Typická anamnéza, vyloučení AIM (ekg), rtg hrudníku – rozšíření stínu horního mediastina doleva, ECHO, CT, aortografie.
• Suverénní metoda – transezofageální echokardiografie – stanoví diagnózu v 98 %.

upravit Indikace k operaci

• Dle typu, rozsahu, cévním postižení a celkového stavu:
  • u typu A asi polovina postižených umírá do 24 h, naděje se s každou hodinou snižuje → typ A je vždy indikován k operačnímu řešení,
  • u typu B volíme převážně konzervativní postup, pokud není cévní symptomatologie či nehrozí ruptura.

upravit Terapie

• Ihned po stanovení diagnóza zahájíme medikamentózní léčbu: antihypertenziva, beta blokátory a vazodilatancia, podpora diurézy.

upravit typ A

Princip operace – snažíme se zrušit vtok do aneurysmatu, několik metod:

• příčné protětí ascendentní aorty v místě trhliny, přešití obou konců aorty přes zevní a vnitřní měsové podložky, následná sutura aorty,
• resekce ascendentní aorty, zpevnění konců suturou a náhrada aorty protézou,
• Bentallova operace – náhrada aortální chlopně a ascendentní aorty konduitem s chlopní, implantace koronárek do protézy,
• uzavření vstupu do disekce tkáňovým lepidlem se suturou aorty nebo s náhradou,
• implantace intraluminární prstencové protézy do ascendentní aorty.

upravit typ B

• V poloze na pravém boku, z levostranné thorakotomie, obvykle bez ECC, někdy se k ochraně ledvin a míchy před ischémií používá určitý bypass.

Princip:

• resekce úseku s trhlinou, náhrada protézou, příp. implantace intraluminární protézy – tím zrušíme vstup a ono se to uzavře trombózou,
• operace je složitější, když viscerální tepny odstupují z disekčního kanálu – je třeba provést ještě laparotomii a ony tepny znovu připojit na aortu.

upravit Odkazy

upravit Související články

• Chirurgie hrudní aorty
• Aneurysma

upravit Použitá literatura

• ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

upravit Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 17.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.