Diuretika

Obsah 1 Indikace diuretik 2 Rozdělení diuretik 3 Diuretika působící v proximálním tubulu 3.1 Zástupci 3.2 Indikace 3.3 Nežádoucí účinky a toxicita 4 Kličková diuretika 4.1 Zástupci 5 Diuretika působící v distálním tubulu 5.1 Zástupci 5.2 Indikace 5.3 Kontraindikace 5.4 Nežádoucí účinky a toxicita 6 Kalium šetřící diuretika 6.1 Zástupci 6.2 Indikace 6.3 Nežádoucí účinky a toxicita 7 Osmotická diuretika 7.1 Zástupci 7.2 Indikace 7.3 Kontraindikace 7.4 Nežádoucí účinky 8 Aquaretika 9 Odkazy 9.1 Související články 9.2 Externí odkazy 9.3 Zdroj

Diuretika jsou látky působící přímo na ledviny. Zvyšují diurézu, mají vliv na transport Na⁺, inhibují zpětné vstřebávání NaCl a vody z tubulu.

Mechanismus účinku diuretik souvisí s membránovým transportem. Diuretika mohou tento transport ovlivňovat v různých částech nefronu. Také mohou inhibovat některé transportéry i mimo ledviny. Nejvýraznější je jejich účinek v ledvinách díky nejvyšší koncentraci těchto transportérů.

Indikace diuretik

• vyplavování edémů – zvýší se vylučování Na⁺ a vody. Sníží se plazmatický objem, v krvi se zvýší koncentrace bílkovin, a tím i onkotický tlak, který přitáhne do krve extravasální tekutinu a zmenší otok
• terapie hypertenze – snížení periferního cévního odporu, čímž se sníží tlak
• terapie srdeční insuficience – snížení periferního odporu ulehčí práci srdci, zvýší se minutový srdeční výdej a zlepší se výkon myokardu
• prevence ledvinové nedostatečnosti a snížení fce jater – v důsledku krvácení, hrozí selhání oběhu, jater a zástava moči

Rozdělení diuretik

1. Působící v proximálním tubulu (proximální diuretika)
   • Inhibitory karboanhydrázy: acetazolamid, dorzolamid
2. Působící v distálním tubulu (distální diuretika)
   • Thiazidy: hydrochlorothiazid, chlortalidon
3. Působící v Henleově kličce (kličková diuretika)
   • Diuretika Henleovy kličky: furosemid, kys. etakrynová, muzolimin, etozilin
4. Šetřící exkreci kalia
   • Kalium šetřící: spironolakton, amilorid, triamteren
5. Zvyšující exkreci vody
   • Osmotická diuretika: mannitol
6. Kombinace: hydrochlorothiazid + amilorid, chlortalidon + amilorid
7. Nově: antagonisté ADH

Diuretika působící v proximálním tubulu

[editovat část] Do této skupiny diuretik řadíme inhibitory karboanhydrázy, které inhibují reabsorpci bikarbonátů v proximálním tubulu s následnou bikarbonátovou diurézou. Významné ztráty bikarbonátů mohou vést k metabolické acidóze. Účinek však v průběhu několika dnů postupně klesá. Příčinou je zvýšená reabsorpce NaCl, k níž vede acidóza.

Zástupci

Hlavními dvěma zástupci jsou:

• acetazolamid;
• dorzolamid.

Indikace

Hlavní indikací je terapie glaukomu. Ciliární těleso sekretuje do nitrooční tekutiny bikarbonát mechanizmem podobným tubulární reabsorpci, avšak v opačném směru. Může být rovněž blokován inhibitory karboanhydrázy, což vede k poklesu množství nitrooční tekutiny. Dorzolamid se podává ve formě očních kapek. Další indikací je korekce metabolické alkalózy a profylaxe a léčba výškové nemoci.

Nežádoucí účinky a toxicita

• Metabolická acidóza.
• Ledvinové kameny – během bikarbonátové diurézy se vyvíjí fosfaturie a hyperkalciurie. V těchto podmínkách se stávají kalciové sole v alkalickém pH potencionálně nerozpustné, čímž jsou splněny podmínky pro tvorbu kamenů.
• Hypokalémie.
• Poruchy CNS – zmatenost, ospalost.

Kličková diuretika

[editovat část]

Kličková diuretika působí blokádou transportu Na⁺ ve vzestupné části Henleovy kličky. Tím narušují osmotickou stratifikaci ledviny a výrazně zvyšují diurézu. Kompenzační mechanismy v distálním tubulu a ve sběrném kanálku vedou k výměně Na⁺ za K⁺, což může vést k závažné hypokalemii. Je proto nutné sledovat hladinu draslíku, případně zvýšit jeho příjem infuzí KCl, nebo kombinovat kličková diuretika s kalium šetřícími.

Zástupci

Mezi nejčastěji používaného zástupce patří furosemid.

Diuretika působící v distálním tubulu

[editovat část] Zde řadíme především thiazidová diuretika (thiazidy), u kterých rozlišujeme:

1. účinek renální: thiazidy inhibují reabsorpci NaCl epiteliálními buňkami distálního tubulu do krve. Zároveň v distálním tubulu zvyšují i reabsorpci Ca²⁺;
2. účinek extrarenální: vazodilatace v postkapilárním řečišti snižuje návrat krve k srdci a následně i srdeční výdej. Po 2–3 týdnech klesá cévní rezistence.

Zástupci

Hlavními zástupci jsou:

• hydrochlorothiazid;
• chlorthalidon.
• další zástupci: chlorothiazid, trichlormethiazid, bendroflumehtiazid, methipamid, indapamid

Indikace

• arteriální hypertenze
• srdeční selhání
• nefrolitiáza způsobená idiopatickou hyperkalciurií
• u pacientů s diabetes insipidus snižují objem moči

Kontraindikace

• při snížené funkci ledvin
• gravidita
• dna
• hyperkalcemie

Nežádoucí účinky a toxicita

• Hypokalemická metabolická alkalóza a hyperurikémie.
• Snížená glukózová tolerance. Může se projevit hyperglykémie u diabetiků a jedinců s abnormálními výsledky glukózového testu. Je způsobena redukcí uvolňování insulinu z pankreatu.
• Hyperlipidémie. Thiazidy vedou přibližně k 5–15 % zvýšení cholesterolu a lipoproteinů (LDL) v krvi. Vlivem dlouhodobého podávání může dojít k normalizaci těchto hodnot.
• Diluční hyponatrémie je vážným nežádoucím efektem. Je následkem zvýšené tvorby ADH na základě hypovolémie, snížením diluční kapacity ledvin a žízně. Lze jí přecházet snížením dávky diuretika nebo omezením příjmu vody.
• Alergické reakce.

Kalium šetřící diuretika

[editovat část]

Tato diuretika antagonizují účinky aldosteronu ve sběrném kanálku a v dolní části distálního tubulu. Inhibice se může realizovat jako přímý antagonizmus na mineralokortikoidních receptorech, a to přítomností spironolaktonu i inhibicí Na⁺ transportu iontovými kanály v luminální membráně, což je vlastností triamterenu a amiloridu. Absorpce Na⁺ ve sběrných kanálcích vytváří v luminu negativní elektrický potenciál, který zvyšuje K⁺ a H⁺ sekreci. To vysvětluje metabolickou acidózu způsobenou antagonisty aldosteronu.

Zástupci

Mezi hlavní zástupce řadíme:

• spironolakton
• amilorid
• triamteren

Indikace

• Zvýšený mineralokortikoidní vliv daný primárním nebo sekundárním aldosteronismem. Sekundární aldosteronismus je důsledkem srdečního selhávání, jaterní cirhózy, nefrotického syndromu a podávání tiazidových a kličkových diuretik.

Nežádoucí účinky a toxicita

• Hyperkalémie může dosahovat i život ohrožujících hodnot. Nebezpečí této komplikace je zesíleno, jsou-li postiženy ledviny nebo při současném podání léků (beta-blokátorů, nesteroidních antirevmatik nebo ACE inhibitorů).
• Hyperchloremická metabolická acidóza může být vyvolána při inhibici sekrece H⁺ za současné K⁺ sekrece
• Gynekomastie – spironolakton.

Osmotická diuretika

[editovat část] Osmotická diuretika zvyšují exkreci vody. Proximální tubulus a descendentní raménko Henleovy kličky jsou volně prostupné pro vodu. Osmoticky aktivní látky, které nepodléhají reabsorpci, vedou v těchto segmentech k retenci vody a k vodní diuréze.

Zástupci

Hlavním zástupcem je manitol v 10–20% roztoku.

Není metabolizován a je vylučován glomerulární filtrací (během 30–60 min) bez významné tubulární sekrece nebo reabsorpce. Pro nízkou absorpci v GIT je pro navození diurézy podáván parenterálně. (Po perorálním podání vede k průjmu). Zrychlení toku moče způsobuje nižší kontakt mezi tekutinou a tubulárním epitelem, proto se redukuje také Na⁺ reabsorpce. Natriuréza je však nižší nežli vodní diuréza, takže výsledkem může být ev. i hypernatrémie.

Indikace

Osmotická diuretika se používají tam, kde je třeba dát přednost exkreci vody před exkrecí Na⁺. Příkladem jsou stavy s poruchou renální hemodynamiky nebo tam, kde je třeba zachovat objem moče a bránit anurii, jež může nastat v přítomnosti nálože hemoglobinu v ledvinách (hemolýza). Snížení intrakraniálního a nitroočního tlaku (snižují rychlost tvorby nitrooční tekutiny) je další indikací. V kombinaci s kličkovými diuretiky se používají k vyvolání forsírované diurézy při otravách.

Kontraindikace

Nesmí se používat při anúrii (netvoří se moč, diuretika se nedostanou do místa působení) a selhání srdce.

Nežádoucí účinky

• Mannitol je rychle distribuován do extracelulární tekutiny a extrahuje vodu z intracelulárního kompartmentu. Následkem je diluční hyponatrémie a expanze extracelulárního objemu a intravaskulárního objemu.
• Účinek může být komplikován nežádoucími efekty ve smyslu bolesti hlavy, nauzey a zvracení.
• Současné selhávající srdce může vyústit do akutního plicního edému.
• Nadměrné dávky mannitolu bez adekvátní náhrady vody mohou vést k závažné dehydrataci, ke ztrátám samotné vody a k hypernatrémii.

Aquaretika

[editovat část] Aquaretika jsou blokátory receptorů pro ADH.

• Vaptany, nepeptidoví nízkomolekulární antagonisté V1 a V2 receptoru:

• konivaptan
• reabsorbce hlavně vody
• léčba i.v. (nízká BAV)
• indikace: hyponatrémie v důsledku např. SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH)

Odkazy

Související články

• Renin-angiotenzin-aldosteronový systém
• Hypertenze
• Hypertenzní krize
• Léčba ischemické choroby srdeční

Externí odkazy

• Diuretika (česká wikipedie)

Zdroj

• MARTÍNKOVÁ, Jiřina, Stanislav MIČUDA a Jolana CERMANOVÁ. Vybrané kapitoly z klinické farmakologie pro bakalářské studium : Kardiovaskulární systém [online]. ©2000. [cit. 2010-07-02]. <http://www.lfhk.cuni.cz/farmakol/predn/bak/kapitoly/prednasky/kardio-bak.ppt>.

• ŠTĚRBA, Martin. Vybrané kapitoly z farmakologie – přednášky/semináře : Diuretika [online]. ©2008. [cit. 2010-10-11]. <http://www.lfhk.cuni.cz/farmakol/predn/cz/2008/2008-diuretika_web.ppt>.