Diuretika

Z WikiSkript

Diuretika jsou látky působící přímo na ledviny. Zvyšují diurézu, mají vliv na transport Na+, inhibují zpětné vstřebávání NaCl a vody z tubulu.

Mechanismus účinku diuretik souvisí s membránovým transportem. Diuretika mohou tento transport ovlivňovat v různých částech nefronu. Také mohou inhibovat některé transportéry i mimo ledviny. Nejvýraznější je jejich účinek v ledvinách díky nejvyšší koncentraci těchto transportérů.

Indikace diuretik

  • Edémy – zvýší se vylučování Na+ a vody. Sníží se plazmatický objem, v krvi se zvýší koncentrace bílkovin, a tím i onkotický tlak, který přitáhne do krve extravasální tekutinu a zmenší otok,
  • Hypertenze – snížení periferního cévního odporu, čímž se sníží tlak,
  • Srdeční insuficience – snížení periferního odporu ulehčí práci srdci, zvýší se minutový srdeční výdej a zlepší se výkon myokardu,
  • Prevence renální insuficience a snížení funkce jater – v důsledku krvácení, hrozí selhání oběhu, jater a zástava moči.

Rozdělení diuretik

  1. Působící v proximálním tubulu (proximální diuretika),
    • Inhibitory karboanhydrázy: acetazolamid, dorzolamid.
  2. Působící v distálním tubulu (distální diuretika).
    • Thiazidy: hydrochlorothiazid, chlortalidon.
  3. Působící v Henleově kličce (kličková diuretika).
    • Diuretika Henleovy kličky: furosemid, kys. etakrynová, muzolimin, etozilin.
  4. Šetřící exkreci kalia.
    • Kalium šetřící: spironolakton, amilorid, triamteren.
  5. Zvyšující exkreci vody.
    • Osmotická diuretika: mannitol.
  6. Kombinace: hydrochlorothiazid + amilorid, chlortalidon + amilorid.
  7. Nově: antagonisté ADH.

Nefron – místa působení diuretik.

Diuretika působící v proximálním tubulu

Pencil.png upravit

Do této skupiny diuretik řadíme inhibitory karboanhydrázy, které inhibují reabsorpci bikarbonátů v proximálním tubulu s následnou bikarbonátovou diurézou. Významné ztráty bikarbonátů mohou vést k metabolické acidóze. Účinek však v průběhu několika dnů postupně klesá. Příčinou je zvýšená reabsorpce NaCl, k níž vede acidóza.

Zástupci

Acetazolamid
Dorzolamid

Hlavními dvěma zástupci jsou:

  • acetazolamid;
  • dorzolamid.

Indikace

Hlavní indikací je terapie glaukomu. Ciliární těleso secernuje do nitrooční tekutiny bikarbonát mechanizmem podobným tubulární reabsorpci, avšak v opačném směru. Může být rovněž blokován inhibitory karboanhydrázy, což vede k poklesu množství nitrooční tekutiny. Dorzolamid se podává ve formě očních kapek. Další indikací je korekce metabolické alkalózy a profylaxe a léčba výškové nemoci.

Nežádoucí účinky a toxicita

  • Metabolická acidóza.
  • Ledvinové kameny – během bikarbonátové diurézy se vyvíjí fosfaturie a hyperkalciurie. V těchto podmínkách se stávají kalciové sole v alkalickém pH potencionálně nerozpustné, čímž jsou splněny podmínky pro tvorbu kamenů.
  • Hypokalémie.
  • Poruchy CNS – zmatenost, ospalost.

Kličková diuretika

Pencil.png upravit

Furosemid

Kličková diuretika působí blokádou transportu Na+ ve vzestupné části Henleovy kličky. Tím narušují osmotickou stratifikaci ledviny a výrazně zvyšují diurézu. Kompenzační mechanismy v distálním tubulu a ve sběrném kanálku vedou k výměně Na+ za K+, což může vést k závažné hypokalemii. Je proto nutné sledovat hladinu draslíku, případně zvýšit jeho příjem infuzí KCl, nebo kombinovat kličková diuretika s kalium šetřícími. S ionty K+ se ztrácejí také ionty Cl, což může způsobit hypokalemickou, hypochloremickou metabolickou alkalózu. Zároveň klesá také tubulární resorpce Ca2+ a Mg2+.

Zástupci

Mezi nejčastěji používaného zástupce patří furosemid.

  • Účinky a použití
    • Svým vazodilatačním účinkem snižuje předtížení (preload).
    • Při aplikaci nitrožilně je rychlý nástup účinku (do 10 minut) a přetrvává 2–3 hodiny.
    • Používá se u akutních stavů: Hypertenzní krize, plicní edém, městnavá srdeční insuficience, hyperkalcémie.
  • Nežádoucí účinky
    • poruchy vodní a iontové rovnováhy,
    • hypovolémie, hemokoncentrace až dehydratace a hypotenze,
    • hyperurikémie, GIT obtíže, exantémy, poruchy krvetvorby,
    • zvyšuje toxicitu srdečních glykosidů.

Diuretika působící v distálním tubulu

Pencil.png upravit Zde řadíme především thiazidová diuretika (thiazidy), u kterých rozlišujeme:

  1. účinek renální: thiazidy inhibují reabsorpci NaCl epiteliálními buňkami distálního tubulu do krve. Zároveň v distálním tubulu zvyšují i reabsorpci Ca2+;
  2. účinek extrarenální: vazodilatace v postkapilárním řečišti snižuje návrat krve k srdci a následně i srdeční výdej. Po 2–3 týdnech klesá cévní rezistence.

Zástupci

Hydrochlorothiazid
Chlortalidon

Hlavními zástupci jsou:

  • hydrochlorothiazid;
  • chlorthalidon.
  • další zástupci: chlorothiazid, trichlormethiazid, bendroflumehtiazid, methipamid, indapamid.

Indikace

Kontraindikace

  • Při snížené funkci ledvin,
  • gravidita,
  • dna,
  • hyperkalcemie.

Nežádoucí účinky a toxicita

Kalium šetřící diuretika

Pencil.png upravit

Spironolakton
Amilorid
Triamteren

Kalium šetřící diuretika antagonizují účinky aldosteronu ve sběrném kanálku a v dolní části distálního tubulu. Inhibice se může realizovat jako přímý antagonizmus na mineralokortikoidních receptorech. Jednak přítomností spironolaktonu i inhibicí Na+ transportu iontovými kanály v luminální membráně, což je vlastností triamterenu a amiloridu. Absorpce Na+ ve sběrných kanálcích vytváří v luminu negativní elektrický potenciál, který zvyšuje sekreci K+ a H+. Zvýšená sekrece H+ způsobuje metabolickou acidózu.

Indikace

Zvýšený mineralokortikoidní vliv daný primárním nebo sekundárním aldosteronismem. Sekundární aldosteronismus je důsledkem srdečního selhávání, jaterní cirhózy, nefrotického syndromu a podávání tiazidových a kličkových diuretik.

Nežádoucí účinky a toxicita

Zástupci

Mezi hlavní zástupce řadíme:

  • spironolakton,
  • amilorid,
  • triamteren.

Osmotická diuretika

Pencil.png upravit

Osmotická diuretika zvyšují exkreci vody. Proximální tubulus a descendentní raménko Henleovy kličky jsou volně prostupné pro vodu. Osmoticky aktivní látky, které nepodléhají reabsorpci, vedou v těchto segmentech k retenci vody a k vodní diuréze.

Zástupci

Mannitol

Hlavním zástupcem je mannitol v 10–20% roztoku.

Není metabolizován a je vylučován glomerulární filtrací (během 30–60 min) bez významné tubulární sekrece nebo reabsorpce. Pro nízkou absorpci v GIT je pro navození diurézy podáván parenterálně. (Po perorálním podání vede k průjmu). Zrychlení toku moče způsobuje nižší kontakt mezi tekutinou a tubulárním epitelem, proto se redukuje také Na+ reabsorpce. Natriuréza je však nižší nežli vodní diuréza, takže výsledkem může být ev. i hypernatrémie.

Indikace

Osmotická diuretika se používají tam, kde je třeba dát přednost exkreci vody před exkrecí Na+. Příkladem jsou stavy s poruchou renální hemodynamiky nebo tam, kde je třeba zachovat objem moče a bránit anurii, jež může nastat v přítomnosti nálože hemoglobinu v ledvinách (hemolýza). Snížení intrakraniálního a nitroočního tlaku (snižují rychlost tvorby nitrooční tekutiny) je další indikací. V kombinaci s kličkovými diuretiky se používají k vyvolání forsírované diurézy při otravách.

Kontraindikace

Nesmí se používat při anúrii (netvoří se moč, diuretika se nedostanou do místa působení) a selhání srdce.

Nežádoucí účinky

  • Mannitol je rychle distribuován do extracelulární tekutiny a extrahuje vodu z intracelulárního kompartmentu. Následkem je diluční hyponatrémie a expanze extracelulárního objemu a intravaskulárního objemu.
  • Účinek může být komplikován nežádoucími efekty ve smyslu bolesti hlavy, nauzey a zvracení.
  • Současné selhávající srdce může vyústit do akutního plicního edému.
  • Nadměrné dávky mannitolu bez adekvátní náhrady vody mohou vést k závažné dehydrataci, ke ztrátám samotné vody a k hypernatrémii.

Aquaretika

Pencil.png upravit Aquaretika jsou blokátory receptorů pro ADH.

  • Vaptany, nepeptidoví nízkomolekulární antagonisté V1 a V2 receptoru:
  • konivaptan,
  • reabsorbce hlavně vody,
  • léčba i.v. (nízká BAV),
  • indikace: hyponatrémie v důsledku např. SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH).


Odkazy

Související články

Externí odkazy

Zdroj