Echokardiografie

Z WikiSkript

Echokardiografie je ultrazvukové vyšetření srdce.

Princip: detekce odrazu UZ vznikajícího na rozhraní srdečních struktur o různé denzitě

  • UZ signál vzniká v piezoelektrickém krystalu změnou elektrických impulzů na mechanické vlnění 2–10 MHz; měnič v sondě, slouží jako vysílač + přijímač UZ signálů.

Jednorozměrná echokardiografie (M-mode)

Pencil.png upravit

Zobrazení levé komory v M-modu, podélné parasternální zobrazení.
  • Zobrazuje časový průběh pohybu srdečních struktur protínaných UZ paprskem
  • její význam v současnosti klesá,
  • využití:
  1. měření velikosti srdečních oddílů + tloušťky stěn srdečních komor,
  2. posouzení kontraktility zobrazených částí myokardu,
  3. hodnocení pohybu + struktury chlopní.[1]

Dvourozměrná echokardiografie (2D)

Pencil.png upravit

2D echokardiogram.
  • Ukazuje plošné „řezy“ srdcem se zachováním skutečného pohybu jednotlivých struktur;
  • indikace:
  1. Průkaz patologických srdečních struktur – tromby, myxom, tumory,
  2. posouzení struktury + pohybu chlopnípostrevmatické + vrozené chlopenní vady, prolaps mitrální chlopně, dopředný pohyb předního cípu mitralis u hypertrofické obstrukční kardiomyopatie, infekční endokarditida,
  3. hodnocení systolické funkce komor posouzením systolického ztlušťování myokarduICHS, kardiomyopatie, srdeční vady, myokarditidy,
  4. komplikace infarktu myokardu – ruptura šlašinek / stěny levé komory, aneuryzma,
  5. morfologické + strukturální abnormalityvrozené srdeční vady,
  6. perikardiální výpotek + tamponáda,
  7. nemoci perikardu – konstriktivní perikarditida,
  8. tloušťka srdečních stěnhypertenze.[2]

Dopplerovská echokardiografie

Pencil.png upravit

Změněno.png
Dopplerovské vyšetření mitrální chlopně

Podstatou dopplerovské echokardiografie (DE) je Dopplerův jev popsaný Christianem Dopplerem, v té době profesorem pražské techniky, v r. 1842.

V medicíně používáme dva způsoby transmise Dopplerova signálu. Buď je ultrazvuk kontinuálně vysílán i přijímán − kontinuální DE, nebo se tak děje v krátkých časových intervalech − pulzní DE.

Kontinuální dopplerovská echokardiografie

  • Možnost přesně zachytit vyšší rychlosti krevního proudu v srdci,
  • indikace: hodnocení tlakových gradientů v místech zúžení (mitrální / aortální stenóza, obstrukční kardiomyopatie aj.) či zkratů (VSV).

U kontinuální DE je signál neustále jedním piezoelektrickým krystalem uloženým v sondě vysílán a druhým přijímán, zatímco u pulzní DE se vysílání i příjem dějí jedním krystalem, ale v časových intervalech daných vzdáleností oblasti nastavitelného přijímání od povrchu měniče.

Pulzní dopplerovská echokardiografie

  • Ke snímání charakteru + směru krevního toku v libovolně zvoleném místě v srdci,
  • indikace: posouzení charakteru diastolického plnění komor (nepřímé hodnocení diastolické funkce komor), průkaz regurgitace chlopní, patologických zkratů u vrozených srdečních vad (VSV).

Pulzní DE využívá periodického vysílání krátkých salv (1−2 mikrosekundy) ultrazvukových kmitů o frekvenci 1−10 MHz. Rytmus vysílání, nazývaný opakovací frekvencí, je shora omezen dobou potřebnou k tomu, aby vlnění dosáhlo odražečů a stačilo se vrátit zpět k měniči. Oblast, v níž se vlastní měření odehrává, označujeme jako vzorkovací objem. Ten mívá obvykle tvar kapky, jejíž délka je měnitelná a zároveň jím můžeme pohybovat v ose ultrazvukového paprsku do potřebné hloubky. Rozmezí vzorkovacího objemu a jeho šířka se mohou mírně odlišovat v různých typech ultrazvukových přístrojů.

Barevná dopplerovská echokardiografie

  • Přiřazuje urč. barvu určitému směru + rychlosti krevního toku,
  • červená – krev směrem k měniči, modrá – od něj,
  • relativní rychlost proudění vyjadřují odstíny příslušné barvy,
  • změna laminárního proudění v turbulentní (stenózy, regurgitace) → vznik barevné mozaiky s možností kvantifikace regurgitací,
  • indikace: kvantifikace regurgitací (chlopenní vady), průkaz + kvantifikace patologických zkratů (defekt septa síní či komor, ruptura myokardu, píštěle).

Zhruba od poloviny 80. let došlo k vývoji a rozvoji kvalitativně nové dopplerovské metody − barevně kódovaného mapování v reálném čase běžně označovaného termínem barevný Doppler. Metoda využívá známého principu indikátoru pohybujících se cílů a autokorelace fáze vyslaného a přijatého ultrazvukového vlnění. Za těchto okolností nejde o úplnou spektrální analýzu, nýbrž se zaznamenává střední rychlost odražečů, především erytrocytů. Vysílání ultrazvukového vlnění probíhá v pulzním režimu, v němž vzorkování rychlosti probíhá ve více oblastech paprsku, jenž je zároveň rychle elektronicky vychylován ve zvolené úhlové výseči. Získaná informace je zpracována počítačem a po převedení do barevného kódu superponována do dvourozměrného echokardiogramu amplitud odražených ech. Obraz vzniká v reálném čase a zaznamenává časový průběh proudění a jeho změn v dané úhlové výseči. Počet vzorkovacích objemů i linií je měnitelný podle potřeby a charakteru vyšetření. Také zobrazovací frekvence (počet obrázků za sekundu) je různá v závislosti na počtu linií v sektoru.

Hlavní předností barevného mapování proudění je oproti konvenční DE prostorová orientace rychlostí i směru převažujícího proudění. Zároveň lépe vyniká vztah anatomických struktur a směru proudění; obě informace se vzájemně prolínají a doplňují v současném dvourozměrném echokardiografickém a dopplerovském obraze.

Barevné zobrazení může být také superponováno do jednorozměrného zobrazení způsobem M. Větší počet impulzů v jedné linii ultrazvukového paprsku zvýší citlivost rychlostního záznamu zvýšením poměru signál / šum a tím i přesnost odhadu absolutní rychlosti a variance (výraz turbulence).

Zásadním omezením metody je nejednoznačnost, která při překročení Nyquistova limitu (jenž je nižší než při kontinuální DE) vede ke změně v červenou nebo naopak. Proto při vyšetření barevným Dopplerem hraje zkušenost vyšetřujícího velmi významnou roli. Je samozřejmé, že podobně jako u konvenčních dopplerovských systémů záleží i u barevného mapování na správném nastavení ovládacích prvků přístroje. Také citlivost jednotlivých dosud používaných systémů je do jisté míry rozdílná.

Po dosažení mezinárodní jednotné dohody vyjadřuje červená barva pohyb krve směrem k měniči a barva modrá pohyb od něj. Relativní rychlost proudění (jde o,,střední“ rychlost) je kódována v odstínech příslušné barvy (od tmavé do nejsvětlejší) a variance rychlosti, tedy výraz turbulentního proudění, vzniká příměsí zelené a žluté barvy k základním (červená a modrá). Výsledkem je mozaika všech uvedených barev.

Pro vyšetřování barevného mapování krevního proudění platí určitá obecná pravidla:

  • Čím užší je barevný sektor a menší hloubka měření, tím přesnější a reálnější je vlastní barevné zobrazení.
  • Červená barva indikuje vždy proudění směrem k měniči, modrá od něj.
  • Čím světlejší je barevný odstín, tím vyšší je rychlost proudění odražečů.
  • Mozaika barev s příměsí zelené a žluté indikuje větší varianci rychlostí, tedy turbulenci.

Za hlavní přínos barevného mapování proudění považujeme informace o:

  • směru a relativní rychlosti proudění;
  • uniformitě nebo narušenosti proudění;
  • počtu a směru proudivých trysek;
  • časování krevních proudů (spolu se zobrazením způsobem M).

Metodika dopplerovské echokardiografie

Technika vyšetření: na rozdíl od konvenční echokardiografie se při dopplerovském vyšetření používá poněkud odlišná technika snímání. Hlavní roli hrají následující faktory:

  • tangenciální zaměření krevního proudění s co nejmenším incidenčním úhlem;
  • správná velikost i umístění vzorkovacího objemu ve směru krevního proudu, jejž chceme hodnotit;
  • optimální nastavení zisku signálu, aby nedošlo k jeho nadměrnému zesílení a tím i ke zhoršení poměru signál / šum;
  • výběr dopplerovského měniče s nejvhodnější vysílací frekvencí; zhruba lze říci, že pro vyšetření dětí a novorozenců jsou vhodné vyšší frekvence (5−7 MHz), pro dospělé pak frekvence nižší (1−3 MHz). Čím je frekvence vyšší, tím k většímu oslabení ultrazvukové energie dochází při průchodu tkáněmi;
  • výběr vhodného vyšetřovacího okénka.
Stenóza plicnice
(vlevo: zdravé srdce;
vpravo: stenóza plicnice)

Perspektivy dopplerovské echokardiografie

  • Barevná dopplerovská echokardiografie

Metoda má v současném provedení ještě technické nedostatky. Za jeden z nejzávažnějších je všeobecně považována nejednoznačnost v zobrazení. Perspektivně se očekává odbourání tohoto rušivého, byť zkušeností překonatelného nedostatku.

  • Zátěžová dopplerovská echokardiografie

Technika vychází z principu měření změn rychlosti i kvality proudění během izotonické nebo izometrické zátěže, případně i v průběhu intervenčních medikamentózních testů (dipyridamol). Při ní je možné jak hodnocení systolických, tak i diastolických ukazatelů funkce levé i pravé komory.

  • Peroperační dopplerovská echokardiografie

Má praktické uplatnění. Během kardiochirurgického výkonu je možné peroperační stanovení transprotetických tlakových gradientů, odhalení nedokonale odstraněných, nebo i nově vzniklých regurgitací a posouzení funkce komor před odpojením od mimotělního oběhu. Technicky nejsnadnějším se ukazuje vyšetření na obnaženém srdci, neboť při transezofageálním přístupu není často možné dosáhnout optimálního incidenčního úhlu během Dopplerova měření.[3]

Kontrastní echokardiografie

Pencil.png upravit

  • Využívá echogenity mikrobublin vzduchu v látkách, které jsou aplikovány do krve → po jejich i.v. aplikaci možno znázornit jejich průtok pravým i levým srdcem.
  • Indikace: patologické komunikace (defekt septa síní), zvýraznění dopplerovských signálů u hůře vyšetřitelných, zvýraznění siluety endokardu (posouzení poruch kontraktility, určení objemů srdečních oddílů).

Transezofageální echokardiografie

Pencil.png upravit Transezofageální echokardiografie je ultrazvukové vyšetření srdce, při kterém je ultrazvuková sonda zaváděna do jícnu a žaludku. Ultrazvuková sonda se tak dostává do těsné blízkosti srdce, čímž lze přesněji vizualizovat některé struktury srdce (v porovnání s klasickou transtorakální echokardiografií).

Mezi hlavní indikace transezofageální echokardiografie řadíme:

Odkazy

Související články

Reference

  1. DÍTĚ, P., et al. Vnitřní lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-496-6.
  2. DÍTĚ, P., et al. Vnitřní lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-496-6.
  3. DOC. MUDR. NIEDERLE, P.. Dopplerovská echokardiografie. 1. vydání. Praha : MAXDORF s.r.o., 1996. ISBN 80-85800-41-1.
  4. DÍTĚ, P., et al. Vnitřní lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-496-6.

Použitá literatura

  • DÍTĚ, P., et al. Vnitřní lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-496-6.