WikiSkripta projdou ve čtvrtek 24. května 2012 aktualizací a údržbou. Možná zaznamenáte výpadek. Je čas na relax :-).Elektrokardiografie
Obsah |
Elektrokardiografie (EKG) je základní vyšetřovací metoda v kardiologii. Jejím principem je snímání elektrické srdeční aktivity a v podobě elektrokardiogramu (časový záznam EKG křivek) umožňuje její hodnocení. EKG vyšetření je většinou neinvazivní. Pomocí elektrod umístěných na kůži, ale i na stěně jícnu či přímo v srdci, měříme rozdíl napětí jako projev šíření akčního potenciálu myokardem.
Protože je elektrická aktivita srdce podmínkou mechanické, má EKG důležitou diagnostickou roli u řady srdečních chorob. Navíc dokáže pomoci odhalit i poruchy extrakardiálních příčin (např. poruchy činnosti štítné žlázy, iontové dysbalance), přesto samotné vyšetření EKG nemá takovou výpovědní hodnotu a vždy je důležité posuzovat celkový klinický obraz.
upravit Princip snímání EKG
Během šíření akčního potenciálu myokardem vznikají v oblastech rozhraní rozdílného potenciálu místní elektrické proudy, to vede ke vzniku elektromagnetického pole. Tělesné tekutiny fungují jako dobré vodiče, čímž lze snímat změny srdečních potenciálů i z povrchu těla.
Snímání těchto potenciálů zavedl na počátku 20. století holandský fyziolog Willem Einthoven. Byly to dnešní 3 standardní bipolární končetinové svody (I, II, III) tvořící tzv. Einthovenův trojúhelník, v jehož pomyslném těžišti leží srdce. Principem těchto svodů je zapojení vždy dvou aktivních elektrod, jejichž polarita je předem dána. Jednotlivé svody poté zaznamenávají rozdíl potenciálu mezi elektrodami a udává výslednou amplitudu. Vektorový součet všech tří amplitud těchto končetinových svodů je roven nule (Einthovenův zákon).
Dnes je měření EKG zdokonaleno přidáním dalších svodů. Jsou to unipolární svody, které vznikají spojením aktivní elektrody s indiferentní elektrodou - Wilsonovou svorkou, která by díky připojení odporů měla mít trvale nulovou hodnotu. Tím zaznamenáváme skutečnou velikost potenciálu. Tak získáme další končetinové (VR, VL, VF) a hrudní (V1-V6) svody. Záznam z končetinových unipolárních svodů lze zesílit pokud odpojíme aktivní elektrodu od nulové svorky, poté měříme potenciál mezi odpojenou a dvěma zbylými elektrodami. Získáme tak tzv. zvýšené (augmented) končetinové semi-unipolární Goldbergerovy svody (aVR, aVL, aVF). Nejběžnější EKG záznam je tedy v současnosti 12 svodový. Za speciálních okolností je možné použít i další svody.
upravit 12 svodové EKG
svod zapojení svodu bipolární končetinové svody -Einthovenovy-
I + levá horní končetina - pravá horní končetina 
II levá dolní končetina pravá horní končetina III levá dolní končetina levá horní končetina unipolární končetinové svody -Goldbergerovy-
aVR zvýšený svod na pravé horní končetině aVL zvýšený svod na levé horní končetině aVF zvýšený svod na levé dolní končetině unipolární hrudní svody -Wilsonovy-
V1 IV. mezižebří, parasternálně vpravo 
V2 IV. mezižebří, parasternálně vlevo V3 mezi V2 a V4 V4 V. mezižebří, levá medioklavikulární čára V5 V. mezižebří, levá přední axilární čára V6 V. mezižebří, levá střední axilární čára
Připevnění končetinových elektrod:
- červená - pravé předloktí
- žlutá - levé předloktí
- zelená - levý bérec
- černá - pravý bérec (uzemnění)
Správné umístění elektrod je velice důležité, protože umožňuje správně odečítat výslednou EKG křivku vzhledem k umístění srdce jako celku i jednotlivých srdečních oddílů.
Končetinové svody sledují změny potenciálu ve frontální rovině, hrudní svody v transversální rovině. U unipolárních svodů se šíření depolarizace směrem k elektrodě zaznamenává podle dohody jako pozitivní výchylka, od elektrody jako negativní. Při repolarizaci to platí obráceně. U bipolárních svodů je polarita obou elektrod definována předem.
upravit EKG křivka
Šíření depolarizace myokardem se zobrazuje rozdílně vzhledem k tomu, který svod potenciál snímá, to znamená ve kterém směru a ve které rovině je umístěn vzhledem k srdci. Dráha šíření potenciálu v srdci má typický charakter a vytváří tak typické výchylky - vlny, kmity a linie, které odpovídají určité fázi elektrického srdečního cyklu.
- P vlna – depolarizace síní
- PQ interval – převod vzruchu ze síní na komory
- QRS komplex – depolarizace komor
- kmit R = každý pozitivní kmit QRS komplexu
- kmit Q = negativní kmit předcházející kmitu R
- kmit S = negativní kmit následující za kmitem R
- T vlna - repolarizace komor
- U vlna - není konstantní, její původ není úplně jasný
Akční potenciál myokardu normálně vzniká spontánní depolarizací v sinoatriálním uzlu, odkud se šíří na svalovinu síní. Okamžitý výsledný vektor má díky tenké stěně síní relativně malou amplitudu a směřuje doleva dolů. Na EKG záznamu se projeví jako vlna P. Pomalým vedením v atrioventrikulárním uzlu dochází ke zbrzdění postupu depolarizace ze síní na komory kvůli oddělení systoly síní od systoly komor. Na EKG tomu odpovídá izoelektrická linie. Celkový převod depolarizace ze síní na komory značí PQ interval.
Následuje depolarizace komor, tvořící na EKG záznamu QRS komplex. Vzruch postupuje skrze Hisův svazek a Tawarova raménka na svalovinu mezikomorového septa, kde se depolarizace šíří zleva doprava, čímž okamžitý vektor směřuje doprava dolů. Na EKG se píše buď negativní kmit Q, či pozitivní kmit R, záleží na svodu. Další postup vzruchu se šíří k srdečnímu hrotu, okamžitý vektor směřuje doleva dolů, vytváří střední část QRS komplexu, ve většině svodů kmit R. Odtud se depolarizace přes Purkyňova vlákna rozšíří na pracovní myokard obou komor a to směrem od endokardu k epikardu, v okamžitém vektoru se projeví především mohutnější svalovina levé komory, směřuje tedy doleva, a na závěr doleva nahoru při depolarizaci bazální části levé komory, a tím dokončuje komorový QRS komplex.
Po skončení depolarizace je elektrická srdeční aktivita chvíli nulová, svalová vlákna se nachází ve fázi plató, kdy se žádné elektrické proudy myokardem nešíří. Na EKG záznamu se projeví jako izoelektrická linie - ST úsek. Po tomto okamžiku začíná komorová repolarizace, která postupuje opačně a to od epikardu k endokardu. Výsledný sumační vektor je ale stejný jako při depolarizaci, a to kvůli tomu, že repolarizace je elektricky opačný děj. Vytváří se tedy vlna T. Někdy lze na EKG záznamu zaznamenat vlnu U, jejíž původ není přesně znám, pravděpodobně jde o projev repolarizace papilárních svalů.
upravit Elektrokardiogram
EKG se snímá na milimetrový papír. Pro správně odečtení hodnot musíme mít stanovený:
- tzv. cejch 1mV (odpovídá amplitudě) obvykle = 10 mm
- rychlost posunu papíru buď 50 mm/s (1 mm → 0,02 s) nebo 25 mm (1 mm → 0,04 s)
Vyhodnocení EKG záznamu se skládá z deseti bodů - tzv. DESATERO:
1. srdeční akce
2. srdeční rytmus
3. srdeční frekvence
4. vlna P
5. PQ interval
6. QRS komplex
7. ST úsek
8. vlna T
9. QT interval
10. osa srdeční
Podrobnější informace naleznete na stránce Popis EKG.
Hodnocení EKG záznamů nám umožňuje odhalovat arytmie, jako projevy poruch tvorby, či vedení vzruchu. Významnou roli hraje také při zjišťování ischemických změn, lokalizace i stádia infarktu myokardu. Změny na EKG nacházíme buď ve všech svodech, nebo jen v jednom, či skupině svodů, které spolu vzhledem k anatomii srdce souvisejí. Např. zmíněnou lokalizaci infarktu myokardu (IM) dokážeme určit podle znalosti jeho cévního zásobení a projekce srdečních oddílů na povrch těla v souvislosti právě se směrem snímání jednotlivých svodů.
| lokalizace změn (IM) | zaznamenávající svody |
|---|---|
| laterální | I, aVL, V5, V6 |
| diafragmatický (spodní) | II, III, aVF |
| anteroseptální | V1-V3 |
| celá přední stěna | V1-V6 |
| dutinový | aVR |
upravit Další EKG svody
Pro vyšetření všech srdečních oddílů tradiční dvanáctisvodové EKG plně nestačí, úžíváme další přídatné svody např. pro hodnocení elektrické aktivity pravé síně a komory a za dalších speciálních situací. Jsou to unipolární svody, z nichž nejčastěji se používají tzv. etážové svody, které se označují apostrofem. Pomocí jícnových svodů můžeme sondou dosáhnout na oblast levé síně i zadní stěny levé komory, umístění sondy se stanovuje v cm od kraje zubů, nebo vstupu do nosu.
| svod | zapojení svodu | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| unipolární hrudní svody | V7 | zadní axilární čára vlevo v úrovni V6 |   | |||
| V8 | skapulární čára vlevo v úrovni V6 | |||||
| V9 | paravertebrální čára vlevo v úrovni V6 | |||||
| VE | vlevo od processus xiphoideus | |||||
| V3R - V6R | vpravo zrcadlově k V3-V6 | |||||
| unipolární hrudní svody - etážové | V1´- V6´ | o 1 mezižebří výše než V1-V6 | ||||
| V1´´- V6´´ | o 2 mezižebří výše než V1-V6 | |||||
| jícnové svody | E/Oe | např. 37,5 cm (levá síň) | ||||
Další používané svody - Nehbův trojúhelník - (bipolární D, A, I); Frankův korigovaný ortogonální systém (7 elektrod); Korigovaný ortogonální systém McFee-Parungao (9 svodů).
upravit Odkazy
upravit Související články
upravit Externí odkazy
upravit Zdroj
- HAVRÁNEK, Jiří: Monitoring v intenzivní péči.
upravit Použitá literatura
- VOKROUHLICKÝ, L a J KVASNIČKA. Základy elektrografie. 1. vydání. Praha. 1984.
- TROJAN, Stanislav, et al. Lékařská fyziologie. 4. vydání. Praha : Grada, 2003. 772 s. ISBN 80-247-0512-5.
