Endokrinní onemocnění gonád

Obsah 1 Primární poruchy varlat 1.1 Klinické projevy poruch funkce varlat a jejich vyšetření 1.2 Oboustranná anorchie 1.3 Kryptorchismus 1.4 Klinefelterův syndrom (47,XXY) 1.5 Selhání funkce semenotvorných kanálků v dospělosi 1.6 Pokles funkce Leydigových buněk v dospělosti a stáří – climacterium virile 2 Centrální (hypotalamo–hypofyzární) přičiny poruchy funkce varlat 2.1 Hypogonadotropní hypogonadismus 2.2 Hyperprolaktinémie 3 Poruchy účinku androgenů 3.1 Syndrom úplné necitlivosti na androgeny (syndrom testikulární feminizace) 3.2 Neúplné formy necitivosti na androgeny 4 Gynekomastie 5 Primární poruchy vaječníků 5.1 Turnerův syndrom 5.2 Předčasné ovariální selhání 6 Centrální poruchy vaječníků 6.1 Hypogonadotropní hypogonadismus 6.2 Hyperprolaktinémie 7 Poruchy funkce vaječníků spojené s hypersekrecí androgenů 7.1 Syndrom polycystických ovárií (Stein-Leventhalův syndrom) 7.2 Hirsutismus 8 Odkazy 8.1 Reference 8.2 Použitá literatura

Primární poruchy varlat

Klinické projevy poruch funkce varlat a jejich vyšetření

• Manifestace u prepubertálně vzniklých deficitů androgenů: chybění rozvoje sekundárních pohlavních znaků, vývoj eunuchoidních proporcí skeletu, penis a testes zůstávají malé, nevyvine se typické zvrásnění šourku, zůstává vyšší poloha hlasu, nevyvíjí se plně svalstvo, porucha potence a infertilita.
• Manifestace u postpubertálně vzniklých deficitů androgenů: pokles libida, potence a infertilita, zpomalí růst vousů, rozvoj osteopenie a osteoporózy.

Laboratorní vyšetření: základní stanovení hormonů – testosteron, FSH, LH, prolaktin, estadiol, volný testosteron, dihydrotestosteron, SHBC, hCG.

Dynamické testy :

• Stimulační test s hCG – podá se 3 dny za sebou po 3000 j.i.m. → stimulace syntézy a sekrece steroidů Leydigovými buňkami → při dvojnásobném vzestupu plazmatického testosteronu je normální odpověď.
• Test s GnRH – podá se 0,1 mg GnRH i.v. → 2–5× vzestup LH a dvojnásobný vzestup FSH.

Oboustranná anorchie

• vyskytuje se cca u 1 z 20 000 mužů
• zánik varlat v průběhu vývoje plodu
• ↓ hladina testosteronu, ↑ gonadotropin

terapie:

• dlouhodobá substituce androgeny
• implantace protéz varlat

Kryptorchismus

• testikulární dystopie (zadržení varlat v místě dráhy zestupu, 77 %) s ektopií (mimo dráhu normálního sestupu, 23 %)

komplikace:

• torze
• trauma
• vznik maligního tumoru varlete (asi 20–30× vyšší výskyt než u zdravých mužů) &ndash ; neléčený může být příčinou infertility

terapie – co nejčasněji:

• hormonální – intramuskulárně lidský choriový gonadotropin (hCG), nebo intranazální léčba gonadotropním hormonem (GnRH)
• chirurgická  doporučuje se mezi 12.–18. měsícem věku

Klinefelterův syndrom (47,XXY)

• nejčastější příčina mužského hypogonadismu
• klasický karyotyp je 47,XXY, ale existují i jiné varianty  48,XXXY, 49,XXXXY, 48,XXYY, případně mozaika 47,XXY/46,XY

příznaky:

• manifestace obvykle v průběhu puberty
• eunuchoidní habitus
• rozvoj gynekomastie v pubertě
• malá varlata s azoospermií, neplodnost, snížení libida
• řídké pubické a axilární ochlupení
• dlouhodobě → rozvoj osteopenie
• 20krát vyšší incidence karcinomu prsu oproti zdravým mužům

terapie:

• substituce androgeny: nejnověji – transdermální náplasti
• léčba neplodnosti v rámci metod asistované reprodukce

Selhání funkce semenotvorných kanálků v dospělosi

etiologie:

• zánět jako komplikace příušnic, gonokoková, iradiace, urémie, alkoholismus, narkotika, paraplegie, otrava olovem, chemoterapie, varikokéla
• idiopatické

příznaky:

• infertilita
• při těžším poškození až atrofie varlat s deficitem androgenů

diagnóza:

• oligospermie až azoospermie
• hormony obvykle v normě

terapie:

• odstranění příčiny
• u hypogonadismu substituční léčba androgeny

Pokles funkce Leydigových buněk v dospělosti a stáří – climacterium virile

• pozvolný pokles funkce gonád v průběhu stárnutí → pokles libida, potence, emoční labilita

Centrální (hypotalamo–hypofyzární) přičiny poruchy funkce varlat

Hypogonadotropní hypogonadismus

• je způsoben poruchou sekrece gonadotropinů jak na úrovni hypofýzy, tak v hypotahalamu nebo vyšších centrech mozku
• izolovaný deficit luteotropního hormonu LH (Pasqualiniho syndrom, fertilní eunuchoidismus) – postižena sekrece LH a testosteronu
• součást poruchy sekrece více hypofyzárních hormonů

příznaky: závisí na tom, zda se rozvine pre- nebo postpubertálně diagnóza:

• ↓ LH, ↓ FSH (folikulo–stimulační hormon)
• při stimulaci GnRH při hypotalamické lézi dojde ke ↑ LH a FSH (na rozdíl od hypofyzární léze)

terapie:

• aplikace FSH, LH
• při hypotalamických poruchách aplikace GnRH

Hyperprolaktinémie

• je příčinou neplodnosti u asi 4 % infertilních mužů

příznaky:

• úbytek libida a potence
• snížený objem ejakulátu, oligospermie
• vzácně gynekomastie, galaktorea

diagnóza:

• ↑ prolaktin, ↓ testosteron
• LH a FSH snížené nebo v rámci normy

terapie:

• dopaminergní agonisté
• případně substituce androgeny nebo gonadotropiny (k dosažení fertility)

Poruchy účinku androgenů

• může být na kterémkoliv stupni působení androgenů na cílové tkáně → vedou k mužskému pseudohermafroditismu

Syndrom úplné necitlivosti na androgeny (syndrom testikulární feminizace)

• porucha na úrovni androgenního receptoru

příznaky:

• karyotyp 46,XY, ženský fenotyp
• slepá pochva
• ektopická varlata
• primární amenorea
• axilární nebo pubické ochlupení je řídké či úplně chybí

Neúplné formy necitivosti na androgeny

• pacienti s testikulární feminizací až po normální muže s náznakem hypogonadismu a poruchami spermiogeneze

Gynekomastie

[editovat část]

1. pravá gynekomastie – proliferací mléčné žlázy;
2. pseudogynekomastie – zvýšené ukládání tuku v oblasti prsu;

• příčinou je absolutní nebo relativní zvýšení koncentrace estrogenů.

Fyziologicky

• u novorozenců;
• v pubertě;
• mužů na přechodu do senia.

Patologicky:

• některé nádory varlat nebo ledvin produkující estrogeny;
• cirhóza;
• tyreotoxikóza;
• léky (spironolakton, cimetidin, psychofarmaka);
• gynekomastie se vyskytuje u 56 - 88 % případů Klinefelterova syndromu.^[1]

Terapie:

• odstranění základní příčiny;
• u pubertální gynekomastie – androgeny, antiestrogeny (Tamoxifen);
• chirurgická terapie.

Primární poruchy vaječníků

• manifestace poruch endokrinní funkce vaječníků 

1. projevem předčasné a opožděné sekrece estrogenů
2. deficit estrogenů → dlouhodobě vede k osteoporóze, akcelerace aterosklerózy, atrofie dolního urogenitálního traktu s infekcemi a dysfunkcí, kožní atrofie, alopecie a hirsutismus, psychické změny, vazomotorická klimakterická symptomatika – návaly horka, pocení, zrudnutí
3. poruchami menstruačního cyklu u dospělých žen a infertilitou
4. nadměrnou sekrecí androgenů → vznik hirsutismu, akné, alopecii, poruchám cyklu

Turnerův syndrom

• karyotyp 45,X, možné jsou i strukturní chromozomální aberace chromozomu X či chromozomální mozaika s linií 45,X

příznaky:

• absence pohlavního dospívání, malý vzrůst (průměrná konečná výška je 143 cm)
• štítovitý hrudník – pterygium coli
• mikrognacie
• lymfedém rukou a nohou po narození
• abnormality ledvin
• koarktace aorty
• arteriální hypertenze
• pigmentové névy

biochemie:

• ↓ estradiol, ↑ gonadotropiny

terapie:

• ovlivnění konečné výšky (růstový hormon)
• substituce hormonů (estrogeny + gestageny)

Předčasné ovariální selhání

• vyhasnutí funkce vaječníků u žen v reprodukčním věku

etiologie:

• protilátky proti vaječníkům – možná autoimunitní etiologie

terapie:

• substituce estrogeny + gestageny

Centrální poruchy vaječníků

Hypogonadotropní hypogonadismus

• při izolované poruše před pubertou se nerozvine puberta – příznaky:

mají ↓ gonadotropiny i estradiol

normální vzrůst

• porucha v dospělosti – příznaky:

sekundární oligomenorea až amenorea

terapie:

• substituce estrogeny a gestageny:

musí být kombinace – samotné estrogeny zvyšují incidenci karcinomu endometria (pouze u žen po hysterektomii estrogeny samotné)

• klická aplikace

buď podáváme estrogeny nepřetržitě a na polovinu měsíce navíc ještě přidáme gestageny; nebo podáváme estrogeny 3 týdny → 1 týden vynecháváme → následně přidáme gestageny na 10–12 dnů v druhé polovině cyklu

přerušení léčby → cyklické děložní krvácení

• kontinuální aplikace

trvalé podávání estrogenů i gestagenů

trvalé podávání gestagenu vede postupně k atrofii endometria, žena přestává po určité době krvácet

• substituce gonadotropiny FSH a LH:

aplikujeme k dosažení vyzrání folikulu, ovulace a gravidity u centrálních forem hypogonadismu

• substituce GnRH:

taktéž lze tímto způsobem dosáhnout ovulace i gravidity

Hyperprolaktinémie

1. mírná hypersekrece – způsobí anovulaci
2. vyšší hypersekrece – oligomenorea až amenorea; může být provázena galaktoreou

terapie:

• závisí na etiologii
• dopaminergní agonisté

Poruchy funkce vaječníků spojené s hypersekrecí androgenů

Syndrom polycystických ovárií (Stein-Leventhalův syndrom)

příznaky:

• infertilita, hirsutismus a akné, anovulační cykly, nebo oligomenorea až amenorea
• obezita, inzulínová rezistence, ↑ výskyt DM
• hypertenze

diagnóza:

• ↑↑ LH, ↑ androgeny v séru, nebo jejich metabolity v moči
• zvětšená, lesklá, bílá, polycystická ovária se ztluštělou tunica albuginea

terapie:

• k ovládání ovulace: klomifencitrát
• léčba hirsutismu a akné

Hirsutismus

příznaky:

• zvýšený růst pigmentovaných chloupků u žen v lokalizacích v místech, kde se typicky vyskytuje ochlupení mužské (tváře, horní ret, brada, krk, hrudník, záda, vnitřní plochy stehen)
• akné, mastná pleť
• oligomenorea až amenorea
• virilizace – somatické změny: vlasové kouty, hrubší hlas, atrofie prsů, zvětšený klitoris, mužské utváření svalů

příčiny hirustismu :

• zvýšená produkce androgenů ve vaječnících nebo nadledvinách

terapie:

• antiandrogeny – blokují účinek androgenů na receptory (cyproteronacetát)
• kontraceptiva

Odkazy

Reference

1. ↑ VISOOTSAK, Jeannie a John M GRAHAM. Klinefelter syndrome and other sex chromosomal aneuploidies. Orphanet J Rare Dis [online]. 2006, vol. 1, s. 42, dostupné také z <http://www.ojrd.com/content/1//42>. ISSN 1750-1172. 

Použitá literatura

• MAREK, Josef a Marie BRODANOVÁ, et al. Vnitřní lékařství Svazek VI.. druhé vydání. Praha : nakladatelství Galen, 2002. 266 s. s. 102 – 111. ISBN 80-7262-169-6.