Epidurální anestezie v porodnictví

Z WikiSkript

Epidurální anestezie byla poprvé u porodu použita na přelomu 19. a 20. století.

Provedení[upravit upravit | editovat zdroj]

Epidurální prostor
  • Zajistíme žilní přístup pro aplikaci farmak v případě poklesu tlaku;
  • pokud chceme protrhnout vak blan, počkáme po anestezii;
  • připravíme infuzi s oxytocinem;
  • rodička sedí na kraji postele s nohama svěšenýma dolů. Hlavu má přitisknutou na hruď, záda zakulacená a ramena co nejníže – pozice fétu nebo tzv. kočičí hřbet (někteří auoři doporučují polohu na boku pro případ hypotenze);
  • vydezinfikujeme pole – v kruzích dezinfikujeme celá záda, v centru je přibližná oblast obratlů L3–L5 (mícha končí u L1, maximálně L2);
  • pro vpich vybíráme většinou L3–L4 prostor (možný je ale i L2–L3 nebo L4–L5);
  • kůži umrtvíme lokálně (např. lidokainem – Xylocain® 1%);
  • na vpich vyčkáme, až nebude mít žena kontrakci;
  • naším cílem je dosáhnout epidurálního prostoru. Ucítíme náhlou změnu rezistence (lost of resistance), postupujeme jehlou mezi obratle (někdo toto popisuje jako lupnutí) – pro identifikaci epidurálního prostoru se používá metoda ztráty odporu nebo visící kapky;
  • poté se zavede katetr, který se na volném konci opatří antibakteriálním filtrem a podáme testovací dávku, např. 2,5 ml 0,5% Bupivakainu, pro ověření, zda jsme katetr nezavedli subarachnoidálně;
  • pokud je tento test negativní, napojíme filtr hadičkou na perfusor se stříkačku s farmakem;
  • mimo to máme připravenou stříkačku s efedrinem (3 mg) nebo katecholaminem, pro případ velkého poklesu tlaku → tlak kontrolujeme každé 3 minuty během 20 minut;
  • je nutné pamatovat na to, že:
    • rodička má kvůli břichu problém se zaujetím vhodné pozice;
    • kvůli kontrakcím může mít také problém se při vpichu nehýbat.
→ anestezii by měli v těchto případech provádět zkušení anesteziologové
Katétr s Tuoyho jehlou
Zavedená epidurální anestezie

Účinek[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Na nervy:
    • anestetikum mění transmembrální polaritu neuronů – první jsou blokovány málo myelinisované nebo tenké nervy: neurovegetativní → sensitivnímotorické nakonec;
    • efekt na CNS je minimální a nemá klinický význam.
  • Na hormonální hladiny:
    • blokádou vegetativních nervů (sympatiku) dojde k rychlému poklesu produkce endogenního adrenalinu, což může mít za následek hypertonii uteru;
      • adrenalin je v první fázi porodu nízký → vyšší koncentrace brzdí porod = kontrakce;
      • při 2. době porodní adrenalin stoupá a pomáhá expulzi plodu;
    • oxytocin nestoupá pod epidurální anestezií podle fyziologických norem, takže je často nutné jej dodat v infuzi.
  • Na kardiovaskulární systém:
    • působením na vegetativní nervy vzniká vazodilatace, která v extremním případě může vést ke kolapsu rodičky a tísni plodu z nedostatku prokrvení placenty – této komplikaci předcházíme podáním infuze;
    • někteří autoři doporučují píchat epidurální anestezii v poloze na boku se sledováním kardiotokogramu a tlaku rodičky.
  • Na dělohu:
    • lehce snižuje intenzitu kontrakcí;
    • není vzácností v 10 minutách po podání farmaka zaznamenat vymizení stahů, ty se však znovu objeví, jsou normální součást porodu
  • Další:
    • může být zvýšena střevní peristaltika (poporodně nebo postoperačně výhodné).

Výhody[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Jediná metoda zajišťující anestezii až v plném rozsahu bez alterace vědomí matky;
  • v případě nutnosti je možné rychle zvýšit dávku a provést císařský řez;
  • farmakum nepřechází z velké části do krve dítěte (cca do 10 % – podle farmaka);
  • pohodlí rodičky i personálu;
  • při vyčerpávajícím nebo bolestném porodu (či vystresované ženě) pomůže anestezie k uvolnění a lepšímu dokončení porodu;

Nevýhody[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Vycházely především ze staršího dávkování, které mělo za následek velké poklesy tlaku (kolapsy a tísně plodu);
  • vyšší procento zakončení porodu instrumentálně nebo císařským řezem;
  • v dnešní době se tyto hlavní nevýhody minimalizovaly (nevymizely).

Další vedlejší efekty[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Při špatném odhadu dávky pocit těžkých nohou až nemožnost s nimi pohnout (normálně se upraví do 3 hodin);
  • nemožnost močit;
  • při špatném odhadu dávky může být anestezie delší (i 12 hodin) nebo nedostatečná (cítí bolest).

Pozn.: Oxytocin nastavuje v mozku mateřské chování (dle studií u savců). Vzhledem k nižším hladinám oxytocinu v mozku pod epidurální anestezií je možné narušení vztahu matky a dítěte. V jakém rozsahu a jaké závažnosti je takové narušení, nebylo ve studiích na lidech zatím zkoumáno.

Indikace[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Hlavní indikací je přání rodičky;
  • podle nemocnice se však liší přístup, kdy je možno anestezii podat (norma od 3 do 5 cm otevření hrdla, dle některých doporučení je důležitější přání ženy);
  • brzké podání může porod až zastavit;
  • pozdní podání (kolem 8–9 cm), vzhledem k nutné přípravě a prodlevě mezi podáním a efektem, je zbytečné;
  • je však na personálu, aby rozhodl (i s 8 cm může porod trvat ještě 3 hodiny);
  • v mnoha zemích rozhoduje přání ženy;
  • mimo to má epidurální anestezie řadu lékařských indikací:
    • jde o stavy, kdy je nutné zabránit fyziologickým reakcím v průběhu porodu: bolest → adrenalin → vypětí → fyzická námaha (např. astma, diabetes, preeklampsie, silné kuřačky);
    • nebo jde o porody, kde je pravděpodobnější instrumentární zakončení (porod dvojčat – hlavičkou, koncem pánevním nebo porod koncem pánevním).

Kontraindikace[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Absolutní kontraindikace:
    • počet trombocytů < 100 · 109 / l;
    • čas krvácivosti > 10 minut;
    • Quickův čas < 50;
    • aPTT > 42 s;
    • akutní tíseň plodu;
    • (nesouhlas rodičky).
  • Dále je epidurální anestezie kontraindikována u:
    • urgentních stavů;
    • těžkých hypovolémií aj.

Relativní kontraindikace[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Antikoagulační léčba – acetylosalicylát v posledních 3 dnech, nízkomolekulární heparin ve vysokých dávkách (nebezpečí kompresivního hematomu);
  • poruchy koagulace;
    • před porodem nutno provést testy na krevní srážlivost a krevní obraz;
    • pokud rodička tyto testy nemá, dělají se na místě a čeká se s podáním anestezie na výsledek;
  • kožní infekce v místě potenciálního vpichu;
  • sepse;
  • neurologické patologie matky (např. spina bifida occulta) – avšak mnoho patologií není anestezií dotčeno (přesto např. při sclerosis multiplex raději vše matce vysvětlíme a necháme ji podepsat informovaný souhlas);
  • zákroky na páteři v lumbální oblasti.

Komplikace[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Jsou vzácné;
  • dějí se 3 základními mechanismy:
  1. přímé poškození struktur při vpichu a aplikaci;
  2. peridurální hematom;
  3. peridurální absces.
← neurologická symptomatologie, bolesti lumbální páteře – IRM – urgentní chirurgická dekomprese
  • Druhy:
    • ruptura katetru;
      • nemusí být vidět
      • většinou bez vážných komplikací
    • bolesti zad;
      • diskutabilní – poporodní bolesti zad popisuje 10 % žen, které rodily bez epidurální anestezie
      • studie spojitosti epidurální anestezie – bolest se výrazně liší, velkou roli hraje psychologický faktor
    • bolesti hlavy z poškození (proražení) dury;
      • trvá 2–8 hodin (vzácně i dva týdny)
      • jediná efektivní léčba: blood patch = injekce vlastní krve do epidurálního prostoru (občas nutno opakovat); vzácně má následky jako permanentní cefalea nebo vestibulo-kochelární problémy (mohou trvat až roky)
    • infekce;
    • kardio-respirační zástava;
      • z vážné chyby anesteziologa (po vstříknutí látky velkého objemu najednou do moku)
    • porodní komplikace;
      • přechodné změny srdečního rytmu plodu
      • vzácně jde o vážné decelerace (2 %)
      • jsou nejčastější v následující hodině po podání anestezie
      • primárně změníme polohu rodičky (na bok) a dáme kyslíkovou masku
      • mohou být výsledkem hypertonie dělohy (zastavíme podávání oxytocinu), či mateřské hypotenze (víc tekutin a případně efedrin)
    • prodloužení porodu;
      • s dnešními dávkami a praxí je prodloužení první doby spíše výjimečné
      • druhá doba porodní se však prodloužit může, především při nespolupracující rodičce, která přes anestezii necítí nic (proto je vhodné, aby cítila alespoň tlaky)
    • abnormální rotace hlavičky plodu.

Na co nutno myslet[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Před porodem (cca 8. měsíc) je vhodná konzultace s anesteziologemkrevní obraz, koagulace, informace, kontrola kontraindikací;
  • na sále nutno znovu překontrolovat kontraindikace, založit intravenosní katetr a infuzi;
  • rodička necítí nutkání na moč → pravidelně cévkovat;
  • poloha na zádech je krajně nevhodná (rodičce ovšem subjektivně nevadí, protože nic necítí) → polohovat na bok, do sedu;
  • anestezie může způsobit prudký pokles tlaku = být připraven (preventivně infuze a efedrin při ruce).

Farmakologie[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Dávky pro vaginální porod:
    • Bupivakain: 0,125 % – 0,25 % (např. Marcaine®, Bupivacaine®) – zlatý standard:
      • výhody:
        • trvání až 90 minut;
        • transplacentární přechod do 5 %;
        • střední motorický blok.
      • nevýhody:
        • nástup účinku cca 15min;
        • při náhodné intravaskulární aplikaci je kardiotoxický → vede až k fibrilaci síní rezistentní na klasickou léčbu.
    • Ropivakain (Naropin®)
      • výhoda oproti bupivakainu: slabší motorický blok – větší pohodlí rodičky, menší kardiotoxicita
    • Lidokain:
      • transplacentární přestup pod 10 %, staré výzkumy prokázaly až 30 %;
      • velký motorický blok – vhodnější pro instrumentální porod nebo císařský řez.
  • dále se přidává k těmto lokálním anestetikům:
    • Adrenalin – prodlužuje dobu účinku anestetika a zmenšuje jeho vaskulární resorpci.
    • Opiáty:
      • zkracují prodlevu mezi podáním a efektem anestetika;
      • snižují celkovou dávku lokálního anestetika;
      • nejužívanější je fentanyl a sufentanyl (velký transplacentární přestup) – v epidurální anestezii však nemají na plod signifikantní vliv;
      • mohou ovšem vyvolat dechovou tíseň matky, zvýšit retenci moči, vyvolat nevolnost nebo zvracení.

Individualizace dávky[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Pracujeme se subjektivním vnímáním ženy – vhodno upravovat podle rodičky; někde zavedeny tzv. PCEA (Patient controled epidural anesthesia).
  • Podle průběhu porodu je možné dávkování měnit:
    • méně pro začátek první doby porodní;
    • více pro druhou část první doby;
    • opět snížit pro druhou dobu porodní, aby žena trochu cítila kontrakce a mohla dobře tlačit.
← toto se ovšem moc často v praxi neděje

Co říci rodičkám o epidurální anestezii[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Nemění významně průběh porodu a neohrožuje ani dítě;
  • sníží bolest, ale nezaručuje bezbolestný porod;
  • podání může způsobit pokles tlaku, na který je personál připraven reagovat;
  • dále bych sepsala všechny hlavní body do laické formy a nechala mamince podepsat;
  • závěr proslovu: Obecně řečeno, benefit převáží slabá rizika a vedlejší efekty. (Přesto zvážit doporučení, aby prošla alespoň symbolicky přípravu na porodní bolest, a podpořit pocit, že jde o něco přirozeného a hezkého, neboť je občas čekání na 3 cm „bolestné“. V případě kontraindikací a neprovedení anestezie je nepřipravenost velký problém.).

Odkazy[upravit upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit upravit | editovat zdroj]

  • ZWINGER, Antonín, et al. Porodnictví. 1. vydání. Praha : Galén, 2004. 532 s. ISBN 80-7254-475-6.
  • LANSAC, Jacques, Henri MARRET a Jean-François OURY, et al. Pratique de l'accouchement. 4. vydání. Paříž : Masson, 2006. 553 s. ISBN 2-294-01985-7.


Další informace o epidurální anestezii na stránkách Wikiskript naleznete zde.