Terapie diabetu mellitu 1. typu

[editovat část]

Obsah 1 Terapie diabetu mellitu 1. typu 1.1 Typy inzulinů podle původu 1.2 Typy inzulínu podle délky účinku 1.2.1 Krátkodobě působící inzulíny 1.2.2 Středně dlouho působící inzulíny 1.2.3 Dlouhodobě působící inzulíny 1.3 Režimy 1.3.1 Konvenční režimy 1.3.2 Intenzifikované režimy 1.3.3 Způsoby podávání inzulínu 2 Terapie diabetu mellitu 2. typu 2.1 Perorální antidiabetika 2.2 Inzulinové senzitizátory 2.2.1 Biguanidy 2.2.2 Glitazony 2.3 Inzulinová sekretagoga 2.3.1 Deriváty sulfonylurey 2.3.2 Glinidy 2.4 Inhibitory střevních glukosidáz 2.5 Nová léčiva 2.6 Odkazy 2.6.1 Související články 2.6.2 Reference 2.6.3 Použitá literatura

Terapie se u jednotlivých typů diabetu do značné míry liší. Zatímco u diabetu 1. typu jsme odkázáni na inzulinoterapii, u diabetiků 2. typu se používá v závislosti na stupni inzulinorezistence dieta, perorální antidiabetika a až u komplikovaného diabetu saháme k inzulinoterapii. Základním kamenem léčby diabetu mellitu 1. typu je substituce inzulinu, která musí být doplňována dietními a režimovými opatřeními. Je nezbytná spolupráce mezi lékařem a pacientem, neboť je pacientovi sestaven individuální léčebný plán, který se skládá z:

• dietního režimu s podrobnými instrukcemi;
• změny životního stylu;
• edukace;
• psychosociální péče;
• farmakologické léčby diabetu a přidružených nemocí;
• pravidelných kontrol.^[1]

Inzulinoterapii zahajujeme ambulantně nebo během hospitalizace. Vždy aplikujeme ze začátku nižší dávky, abychom předešli hypoglykémii, protože ještě přetrvává endogenní sekrece inzulínu. Nabíráme velký glykemický profil, který se skládá z: glykémie vždy před jídlem a po jídle, ve 22 hodin a ve 3 hodiny v noci. Na základě pravidelných glykemických profilů dávkování upravujeme, abychom nastavili optimální kompenzaci.

Inzulíny se po aplikaci nevážou v cévním řečišti na plasmatické bílkoviny, proto rychle opouští cirkulaci a vážou se na inzulinoreceptory. Exogenní inzulín je více než z 60 % degradován v ledvinách, zbytek degradace je realizován v játrech (na rozdíl od endogenního inzulínu, který je degradován z větší části v játrech). Pouze malá část podaného inzulínu je vyloučena močí v nezměněné podobě.

Typy inzulinů podle původu

Zvířecí inzuliny jsou používány nejdéle, dříve izolované z hovězích nebo vepřových pankreatů, dnes monokompetentní a vysoce čištěné. Hovězí inzulín se liší třemi, vepřový jednou aminokyselinou od lidského inzulínu. Kvůli riziku BSE se hovězí inzulíny už nepoužívají.

Rekombinantními technologiemi přenosu DNA do Escherichia coli byl připraven humánní inzulín. Oproti zvířecím inzulínům je lidský inzulín polárnější, má rychlejší vstřebávání z místa podání a kratší působení. Podáváním lidského inzulínu sice lépe zkopírujeme fyziologickou funkci tohoto hormonu, ale zakryjeme některé varovné příznaky hypoglykémie, které jsou jinak přítomny při podávání zvířecích inzulínů.

Používají se také analoga inzulínu, což jsou biosyntetika lišící se pořadím aminokyselin a farmakokinetikou.

Typy inzulínu podle délky účinku

Pro nejlepší kompenzaci diabetu byly vyvinuty inzulíny s různou délkou působení.

Krátkodobě působící inzulíny

Krátkodobé inzulíny jsou vyráběny pro zvládnutí akutních situací hypoglykémie i pro intenzifikovanou inzulinoterapii jako čiré ve vodě rozpustné roztoky komplexů krystalického inzulínu se zinkem o neutrálním pH. Pro akutní zásah v případě hyperglykemického ketoacidotického komatu a během anestezie či jiných extrémních zátěží u diabetiků může být podán i intravenózně, což má prakticky okamžitý efekt. V rámci intenzifikované inzulinoterapie je pak podáván subkutánně, kdy účinkuje do 15–30 minut, vrchol účinku nastupuje za 1–3 hodiny a trvá 4–6 hodin. Mezi krátkodobě působící inzulíny patří:

• Insulin lispro – jeho výhodou je menší sklon k tvorbě hexamerů a dimerů, což usnadňuje vstřebávání a zrychluje nástup účinku. Může se proto aplikovat těsně před jídlem a díky jejich krátkému účinku se snižuje riziko hypoglykémií.
• Insulin aspart – má podobné vlastnosti jako insulin lispro.

Středně dlouho působící inzulíny

Jsou to zkalené suspenze (směsi krystalického a nekrystalického inzulínu), které jsou určené pouze pro subkutánní podání.

• Amorfní inzulín: směs vepřového nebo humánního inzulínu s částicemi o velikosti 2μm o době trvání účinku 8–12 hodin
• Suspenze zink-inzulínu: 30 % amorfního inzulínu a 70 % krystalického inzulínu, účinek trvá různě (od 7 do 24 hodin).
• Isophan inzulín (NPH inzulín nebo protamin-zink-insulin): protamin je směs peptidů izolovaných ze spermií od pstruha říčního. Poměr molekul protaminu ku inzulínu je cca 1:6.
• Stabilizované směsi inzulínů jsou směsi krátkodobě působícího inzulínu a isophan inzulínu. Výhodou je rychlý nástup a prodloužený účinek .

Dlouhodobě působící inzulíny

Tyto inzulíny se pomalu vstřebávají, neboť obsahují velké krystaly zink-inzulínu, a tak jejich účinek nastupuje pomalu, ale také dlouho trvá (26–28 hodin). Aplikují se subkutánně, výjimečně intramuskulárně. Používá se např. inzulín glargin, který má trvání účinku až 36 hodin, a nesmí se, pro velké krystaly, mísit s jinými inzulíny v jedné stříkačce.

Režimy

Konvenční režimy

Pokud je stále zachována určitý stupeň endogenní sekrece inzulínu, používají se tato schémata:

• Dvoudávkový režim: rychlý a středně působící inzulín ve dvou denních dávkách, z toho 2/3 celkové denní dávky ráno a 1/3 večer.
• Trojdávkový režim:
  • ráno: rychlý inzulín + středně rychlý inzulín,
  • před večeří: rychlý inzulín,
  • před spaním: středně rychlý inzulín.

Intenzifikované režimy

U pacientů s DM 1. typu se snažíme o to, aby exogenní dodávka inzulínu co nejlépe kopírovala sekreci inzulínu z pankreatu zdravých lidí. Tato schémata se používají i u DM 2. typu s komplikovaným průběhem.

• Schéma k rychlé kompenzaci diabetu, vhodný i u labilnějšího diabetu: krátce působící inzulín před hlavními jídly, středně dlouho působící inzulín před spaním.
• Schéma bazál-bolus: krátce působící inzulín před hlavními jídly a dlouze působící inzulín v jedné nebo dvou denních dávkách.

• Schéma krátce působícího inzulínu v nejméně čtyřech denních dávkách.
• Inzulínová pumpa: kontinuální podkožní infúze rychle působícího inzulínu.

Způsoby podávání inzulínu

Inzulín se podává jako injekční roztok, nejčastěji subkutánně (rychlý inzulín lze podat i intravenózně). Jelikož je inzulinoterapie trvalá, je nutné pacienty přesně instruovat a techniku aplikace je naučit, aby byl jejich diabetes plně kompenzován. K aplikaci inzulínu se používá:

• Inzulínová stříkačka (tzv. inzulínka),
• Inzulínové pero,
• Inzulínová pumpa.

• 

  Inzulínka

• 

  Inzulínová pera

• 

  Aplikace inzulínu pomocí inzulínového pera

• 

  Inzulínová pumpa a infúzní set

Terapie diabetu mellitu 2. typu

Perorální antidiabetika

[editovat část]

Perorální antidiabetika (PAD) jsou léčiva používaná v terapii diabetes mellitus. Mechanismus jejich účinku je závislý na produkci endogenního inzulinu, a proto je nelze použít u pacientů s diabetem 1. typu.

Podle místa působení lze PAD rozdělit do tří skupin:

• inzulinové senzitizátory – zvyšují citlivost buněk k inzulinu (biguanidy, glitazony);
• inzulinová sekretagoga – zvyšují výdej inzulinu z β-buněk pankreatu (deriváty sulfonylurey, glinidy);
• inhibitory střevních glukosidáz – snižují vstřebávání glukózy ze střeva (akarbóza).

Inzulinové senzitizátory

Inzulinové senzitizátory zvyšují citlivost buněk k inzulinu. Nevyvolávají hypoglykémii, a proto se označují jako „euglykemizující léčiva“.

Biguanidy

Mechanismus účinku

Biguanidy zvyšují senzitivitu tkání (zejména jater a kosterního svalstva) k inzulinu a snižují glykémii

• podporou utilizace glukózy v kosterních svalech a v tukové tkáni (stimulací glykolýzy),
• útlumem glukoneogenezy v játrech,
• snížením resorpce glukózy ze střeva.

Nežádoucí účinky

Biguanidy podporují glykolýzu, a tím i tvorbu laktátu. Závažnou komplikací tedy může být laktátová acidóza. K té jsou disponováni jedinci se selhávajícími ledvinami, kardiopulmonální insuficiencí a jinými stavy snižujícím zásobení tkání kyslíkem. V těchto případech jsou biguanidy kontraindikovány.

Na počátku léčby se mohou objevit gastrointestinální obtíže.

Metformin je dnes základním PAD. Je dobře tolerován, lze jej s výhodou kombinovat s ostatními antidiabetiky. Snižuje kardiovaskulární mortalitu o 50 % a pozitivní pozdní důsledky léčby (je vhodné zahájit léčbu již v období prediabetu, tedy ještě před rozvojem diabetes mellitus). Je to levné léčivo bez preskripčního omezení.

Glitazony

Glitazony (též thiazolidindiony) mají podobné účinky jako biguanidy. Aktivují transkripci různých genů (přes jaderný receptor PPAR-γ), odpovídajících za metabolické účinky inzulinu. Způsobují mírnou retenci tekutin (proto se někdy přidávají diuretika); je třeba pravidelně pravidelně provádět jaterní testy.

Dnes se dává přednost především pioglitazonu (rosiglitazon nemá příznivý vliv na kardiovaskulární mortalitu a v současné době je stažen z trhu^[2]), dobře se snáší, je vhodný při kontraindikaci metforminu.

Inzulinová sekretagoga

Inzulinová sekretagoga zvyšují výdej inzulinu z β-buněk pankreatu. Jsou riziková z hlediska možného navození hypoglykémie a způsobují nárůst tělesné hmotnosti.

Deriváty sulfonylurey

Deriváty sulfonylurey byly vůbec první používané hypoglykemizující látky.

Mechanismus účinku

Zvýšeného uvolňování inzulinu z β-buněk pankreatu je docíleno blokádou ATP-senzitivních K⁺ kanálů v membráně. Tím se sníží proud draslíku z buňky, dojde k depolarizaci membrány a otevření Ca²⁺ kanálů. Vnikající ionty Ca²⁺ způsobí vyplavení inzulinu.

Nežádoucí účinky

Nejzávažnější komplikací může být hypoglykémie, a to zejména u déle působících látek. Tato skupina léků také zvyšuje chuť k jídlu, léčba proto bývá spojena s nárůstem tělesné hmotnosti.

V praxi se používají léčiva II. generace (glipizid) a III. generace (glimepirid).

Glinidy

Glinidy jsou novější léčiva rovněž blokující ATP-senzitivní K⁺ kanál v membránách β-buněk. Působí rychle, takže jsou ideální k užívání s jídlem ke kompenzaci postprandiální hyperglykémie. Příkladem látek je repaglinid a nateglinid.

Inhibitory střevních glukosidáz

Inhibitory střevních glukosidáz omezují a zpomalují vstřebávání sacharidů v tenkém střevě. Zablokovaný enzym je nerozštěpí, a tudíž nemohou být resorbovány (vstřebávání monosacharidů zůstává pochopitelně nezměněno). Sacharidy, které ve střevě zůstanou, způsobují tvorbu plynů a osmotické průjmy, z čehož vyplývají nežádoucí účinky těchto léčiv – meteorismus a průjem. Pokud by u pacienta vznikla působením jiných léků hypoglykémie, není možné stav zvládnout perorálním podáním cukru. Inhibitory střevních glukosidáz se využívají k tlumení postprandiální hyperglykémie.

Základní používanou látkou této skupiny je akarbóza.

Nová léčiva

Nově lze v léčbě diabetu 2. typu uplatnit látky modulující účinky inkretinů^[3]. Jsou velice účinné, bezpečné, ale drahé. Zvyšují sekreci inzulinu, inhibují glukagon a působí pouze při hypoglykémii.

Exenatid je syntetický analog GLP-1 (glucagon-like peptide 1). Aplikuje se s. c., nepatří tedy mezi PAD.

Inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP4) blokují enzym, který inaktivuje endogenní inkretiny. Jsou méně účinné než analoga inkretinů, ale jsou levnější a aplikovatelné perorálně.

Odkazy

Související články

• Diabetes mellitus
• Diabetes mellitus 1. typu (endokrinologie)
• Diabetes mellitus 1. typu (biochemie)
• Diabetes mellitus 2. typu (endokrinologie)
• Diabetes mellitus 2. typu (biochemie)
• Inzulín

Reference

1. ↑ ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 233. ISBN 978-80-7387-423-0.
2. ↑ SCHEEN, A J. [Suspension of the commercialization of sibutramine and rosiglitazone in Europe]. Rev Med Liege [online]. 2010, vol. 65, no. 10, s. 574-9, dostupné také z <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21128363>. ISSN 0370-629X. 
3. ↑ SANUSI, Himawan. The role of incretin on diabetes mellitus. Acta Med Indones [online]. 2009, vol. 41, no. 4, s. 205-12, dostupné také z <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20737753>. ISSN 0125-9326. 

Použitá literatura

• LINCOVÁ, Dagmar a Hassan FARGHALI, et al. Základní a aplikovaná farmakologie. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. 0 s. ISBN 978-80-7262-373-0.

• ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0.