Febrilní křeče

Febrilní křeče (FK, convulsiones febriles) jsou příležitostné, věkově vázané poruchy vědomí nebo křeče vyskytující se obvykle v iniciální fázi infekčního onemocnění při horečce.

Patogeneze

Mechanismus vzniku febrilních křečí (FK) je stále nejasný. FK se vyskytují většinou na začátku febrilního onemocnění ve fázi vzestupu teploty. Genetický faktor je důležitý. Febrilní křeče u 1. stupně příbuzenstva zvyšují riziko výskytu dvou, až třínásobně! Ke správnému diagnostickému závěru významně přispěje anamnéza.

Klasifikace

FK můžeme rozdělit na jednoduché (simple febrile seizures), komplikované (complex febrile seizures) a symptomatické (symptomatic febrile seizures). O symptomatických křečích hovoříme, pokud vznikají na podkladě akutního onemocnění postihujícího CNS (meningitis, encephalitis, sepse) nebo při základním neurologickém onemocnění či malformaci CNS.

diagnostická kritéria	jednoduché febrilní křeče	komplikované febrilní křeče
věk	6 měsíců – 6 let	< 6 měsíců nebo > 6 let
délka záchvatu	< 10 minut, (v USA < 15 minut)	> 10 minut, (v USA > 15 minut)
typ křečí	generalizované tonicko-klonické křeče, hypotonický stav s bezvědomím = febrilní kolaps (synkopa)	topické křeče – hemikonvulze
stav po záchvatu	bez příznaků	meningeální syndrom, symptomy edému mozku, změny svalového tonu, poruchy základních životních funkcí
rodinná a osobní anamnéza	bezvýznamná	v RA epilepsie, v OA perinatální rizika, úrazy CNS, infekce CNS, opožděný psychomotorický vývoj, recentní očkování

Klinický obraz

Typickým projevem jsou generalizované tonicko-klonické křeče, v některých případech k typickým křečovým projevům nedochází a klinické projevy mají charakter febrilních synkop s poruchou vegetativních funkcí. Děti spadající do kategorie jednoduchých FK jsou po stránce neurologické i po stránce psychomotorického vývoje zdravé. Nikdy u nich nedošlo ke křečím v afebrilním stavu.

FK přicházejí nejčastěji při úvodním vzestupu teploty. Často jsou prvním projevem nemoci vůbec, kdy křeče upozorní, že dítě má nějaké infekční onemocnění. Teplotní hranice od které by startovaly křeče není známa. Na základě zkušeností však můžeme říci, že pokud má dítě < 38,0 °C per rectum, je pravděpodobnost jednoduchých FK nízká. Nutno ale vzít v úvahu, že hodnotu naměřené tělesné teploty může ovlivnit již předchozí léčba antipyretiky.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika křečí u febrilních stavů vyžaduje na prvním místě vyloučit neuroinfekci. Největší riziko představují děti ve věku < 3 měsíce. Dále je nutno odlišit křeče, které sice vznikly v průběhu horečnaté infekce, ale ta není primární příčinou jejich vzniku. Nutno také vyloučit febrilní synkopu (diferenciální diagnostiku komplikuje i možný výskyt křečí při synkopě). V některých případech může být obtížné na základě anamnestických údajů od rodičů odlišit třesavku.

V nejnižší věkové kategorii nutno vedle neuroinfekce vyloučit i metabolickou vadu, strukturální vadu CNS.

Diagnostický algoritmus

Na základě anamnézy a klinického vyšetření rozhodneme, zda FK jsou jednoduché nebo komplikované.

Jednoduché FK – algoritmus

Pacienty s jednoduchými FK hospitalizujeme, ale postačuje umístění na standartním oddělení. Odběry však provedeme statimově (statim = ihned), neboť nutno vyloučit např. iontovou dysbalanci při průjmovém onemocnění. Důležitá je i hodnota zánětlivých parametrů.

V rámci zobrazovacích metod není indikováno ani CT (počítačová tomografie) ani MRI (magnetická rezonance). Pokud provádíme EEG, tak s odstupem cca 14 dnů po záchvatu (dříve provedené vyšetření přináší časté falešně pozitivní paroxysmální nálezy). U pacientů s jednoduchými FK a případným nálezem na EEG nejsou důkazy, které by svědčily ve prospěch zahájení antikonvulzivní terapie.

Komplikované FK – algoritmus

Pacienty s komplikovanými FK hospitalizujeme na JIP a zajišťujeme monitoring vitálních funkcí. Zajistíme intravenózní linku a provedeme následující vyšetření:

• odběry : FW, KO + diferenciální vyšetření krevních elementů, CRP (ev. prokalcitonin), vyšetření moči, ionty, glykémii, ureu, kreatinin, ABR
• při podezření na neuroinfekci/sepsi provedeme lumbální punkci, podle některých doporučení u kojenců mladších než 9 měsíců i rutinně
• bakteriologická vyšetření : vždy kultivace moče a hemokultura, dle kliniky potom kultivace stolice, při prováděné LP kultivace likvoru, PCR – Tripple test, Septifast
• oční vyšetření
• neurologické vyšetření, EEG
• zobrazovací metody : CT/MRI u dítěte s psychomotorickou retardací či jinou patologií CNS a u fokálních křečí

Vhodná je další dispenzarizace neurologem.

• referenční fyziologické hodnoty lumbální punkce:

  počet buněk: < 5 nebo 15/3 (počítáno ve Fuchs-Rosenthalově komůrce), žádné polymorfonukleáry, u novorozenců počet buněk < 30

  proteinorrhachie (množství proteinů v likvoru): 0,15–0,30 g/l , u novorozenců až 2 g/l

  glykorrhachie (množství glukózy v likvoru): 2/3 hodnot glykémie (tj. o 1/3 nižší, než hladina krevní glukózy)

  negativní kultivace

Terapie

• antikonvulzivní léčba viz status epilepticus
• antipyretika:
  • paracetamol 10–15 mg/kg pro dosi, max. 60 mg/kg pro die p.o. , p.r.
  • ibuprofen 5–10 mg/kg pro dosi p.o. , p.r.

V rámci následné léčby, resp. prevence recidiv FK byla dříve doporučována intermitentní profylaxe diazepamem v dávce 0,7–0,9 mg/kg/d ve 3 dávkách cca á 8 hodin per os. V úvodu se diazepam podával raději rektálně, neboť jsme potřebovali rychlý nástup terapeutické hladiny. Na principu risk/benefit analýzy pro děti, které prodělali jeden nebo více jednoduchých FK, není doporučena ani trvalá ani intermitentní profylaktická terapie. Intermitentní profylaxe diazepamem je tak doporučena jen u dětí, kde prevence recidiv FK je nezbytná nebo v případech, kde je extrémní úzkost rodičů z dalšího záchvatu.

Kontinuální podávání barbiturátů nebo valproátu prokazatelně snižovalo výskyt recidiv FK, ale vzhledem k významným nežádoucím účinkům není rovněž rutinně doporučeno. Terapie barbituráty vede k somnolenci, poruchám spánku, poruchám chování a pozornosti. Po 2 letech podávání byl prokázán i nižší inteligenční kvocient. Kontinuální podávání valproátu nese riziko vzniku idiosynkratické fatální hepatotoxicity.

Není důkaz, že by terapie antikonvulzivy po prvních jednoduchých FK snižovala riziko následných afebrilních nebo rekurentních afebrilních záchvatů (epilepsie).

Prognóza

Prognóza jednoduchých FK ve smyslu následného psychomotorického vývoje a neurologických funkcí je výborná. Pouze frekvence epilepsie v průběhu života je nepatrně vyšší než u ostatní populace. Musíme ovšem počítat s tím, že cca 1/3 dětí, která prodělala jednoduché FK, bude mít někdy v budoucnu recidivu.

Odkazy

Související články

• Horečka neznámé etiologie

Externí odkazy

• Pediatrie pro praxi – Goldemund, K.: Febrilní křeče

Zdroj

• HAVRÁNEK, Jiří: Febrilní křeče