Febrilní křeče

Z WikiSkript

Febrilní křeče (FK, convulsiones febriles) jsou příležitostné, věkově vázané poruchy vědomí nebo křeče vyskytující se obvykle v iniciální fázi infekčního onemocnění při horečce.

Nekomplikované febrilní křeče (prosté, simplexní) jsou primární generalizované křeče, které trvají méně než 15 minut, většinou samovolně odeznívají do 3 minut. Neopakují se během následujících 24 hodin. Komplikované febrilní křeče (komplexní) jsou fokální či generalizované křeče, trvající déle než 15 minut s možnou recidivou během 24 hodin. Febrilní status epilepticus je křečový stav trvající déle než 30 minut. Febrilní křeče se během života vyskytnou u 2–5 % dětí. Jsou nejčastější příčinou křečí u dětí do 5 let věku. Při nekomplikovaných febrilních křečích jsou indikována pouze antipyretika, nikoli antiepileptika. Benzodiazepiny jsou indikovány u křečí trvajících déle než 5 minut. Nekomplikované febrilní křeče jsou benigní a mají obecně velmi dobrou prognózu.[1]

Etiopatogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Mechanismus vzniku febrilních křečí (FK) je stále nejasný. FK se vyskytují většinou na začátku febrilního onemocnění ve fázi vzestupu teploty.

Hlavními etiologickými faktory jsou horečka, věk a genetická predispozice – pozitivní rodinná anamnéza je až ve 30 % případů.[1]

Klasifikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

FK můžeme rozdělit na jednoduché (simple febrile seizures), komplikované (complex febrile seizures) a symptomatické (symptomatic febrile seizures). O symptomatických křečích hovoříme, pokud vznikají na podkladě akutního onemocnění postihujícího CNS (meningitis, encephalitis, sepse) nebo při základním neurologickém onemocnění či malformaci CNS.

diagnostická kritéria jednoduché febrilní křeče komplikované febrilní křeče
věk 6 měsíců – 6 let < 6 měsíců nebo > 6 let
délka záchvatu < 10 minut, (v USA < 15 minut) > 10 minut, (v USA > 15 minut)
typ křečí generalizované tonicko-klonické křeče, hypotonický stav s bezvědomím = febrilní kolaps (synkopa) topické křeče – hemikonvulze
stav po záchvatu bez příznaků meningeální syndrom, symptomy edému mozku, změny svalového tonu, poruchy základních životních funkcí
rodinná a osobní anamnéza bezvýznamná v RA epilepsie, v OA perinatální rizika, úrazy CNS, infekce CNS, opožděný psychomotorický vývoj, recentní očkování

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Typickým projevem jsou generalizované tonicko-klonické křeče, v některých případech k typickým křečovým projevům nedochází a klinické projevy mají charakter febrilních synkop s poruchou vegetativních funkcí. Děti spadající do kategorie jednoduchých FK jsou po stránce neurologické i po stránce psychomotorického vývoje zdravé. Nikdy u nich nedošlo ke křečím v afebrilním stavu.

FK přicházejí nejčastěji při úvodním vzestupu teploty. Často jsou prvním projevem nemoci vůbec, kdy křeče upozorní, že dítě má nějaké infekční onemocnění. Teplotní hranice, od které by startovaly křeče, není známa. Na základě zkušeností však můžeme říci, že pokud má dítě < 38,0 °C per rectum, je pravděpodobnost jednoduchých FK nízká. Nutno ale vzít v úvahu, že hodnotu naměřené tělesné teploty může ovlivnit již předchozí léčba antipyretiky.

Diferenciální diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Diferenciální diagnostika křečí u febrilních stavů vyžaduje na prvním místě vyloučit neuroinfekci (akutní virovou či bakteriální meningitidu nebo meningoencefalitidu). Největší riziko představují děti ve věku < 3 měsíce. Dále je nutno odlišit křeče, které sice vznikly v průběhu horečnaté infekce, ale ta není primární příčinou jejich vzniku. Nutno také vyloučit febrilní synkopu (diferenciální diagnostiku komplikuje i možný výskyt křečí při synkopě). V některých případech může být obtížné na základě anamnestických údajů od rodičů odlišit třesavku.

V nejnižší věkové kategorii nutno vedle neuroinfekce vyloučit i metabolickou vadu, strukturální vadu CNS.

Vzácnější jsou pak GEFS+ (generalized epilepsy with febrile seizure plus) a Dravetové syndrom.[1]

Diagnostický algoritmus[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Na základě anamnézy a klinického vyšetření rozhodneme, zda FK jsou jednoduché, nebo komplikované.

Indikace lumbální punkce:

  • křeče, horečka a pozitivní meningeální příznaky (například opozice šíje, pozitivní Kernigovo a/nebo Brudzinského znamení);
  • podezření na meningitidu nebo intrakraniální infekci (na podkladě anamnézy a vyšetření);
  • děti ve věku 6-12 měsíců s horečkou a křečemi, které nebyly řádně očkovány proti 'H'aemophilus influenzae typu B a Streptococcus pneumoniae;
  • děti s horečkou a křečemi, které byly „předléčeny“ antibiotiky, protože léčba antibiotiky může maskovat příznaky meningitidy.[1]

Při nekomplikovaných febrilních křečích není indikované rutinní měření hladin sérových elektrolytů, kalcia, fosfátu, hořčíku, glykémie nebo krevního obrazu. U neurologicky zdravého dítěte s prostými febrilními křečemi není indikováno EEG ani zobrazení CNS.[1]

Jednoduché FK – algoritmus[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Pacienty s jednoduchými FK hospitalizujeme, ale postačuje umístění na standardním oddělení. Odběry však provedeme statim (= ihned), neboť nutno vyloučit např. iontovou dysbalanci při průjmovém onemocnění. Důležitá je i hodnota zánětlivých parametrů.

V rámci zobrazovacích metod není indikováno ani CT (výpočetní tomografie), ani MRI (magnetická rezonance). Pokud provádíme EEG, tak s odstupem cca 14 dnů po záchvatu (dříve provedené vyšetření přináší časté falešně pozitivní paroxysmální nálezy). U pacientů s jednoduchými FK a případným nálezem na EEG nejsou důkazy, které by svědčily ve prospěch zahájení antikonvulzivní terapie.

Komplikované FK – algoritmus[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Pacienty s komplikovanými FK hospitalizujeme na JIP a zajišťujeme monitoring vitálních funkcí. Zajistíme intravenózní linku a provedeme následující vyšetření:

  • odběry: FW, KO + diferenciální vyšetření krevních elementů, CRP (ev. prokalcitonin), vyšetření moči, ionty, glykémii, ureu, kreatinin, ABR;
  • při podezření na neuroinfekci/sepsi provedeme lumbální punkci, podle některých doporučení u kojenců mladších než 9 měsíců i rutinně;
  • bakteriologická vyšetření: vždy kultivace moči a hemokultura, dle kliniky potom kultivace stolice, při prováděné LP kultivace likvoru, PCR – tripple test, Septifast;
  • oční vyšetření;
  • neurologické vyšetření, EEG;
  • zobrazovací metody: CT/MRI u dítěte s psychomotorickou retardací či jinou patologií CNS a u fokálních křečí.

Vhodná je další dispenzarizace neurologem.

  • Referenční fyziologické hodnoty lumbální punkce:
    počet buněk: < 5 nebo 15/3 (počítáno ve Fuchs-Rosenthalově komůrce), žádné polymorfonukleáry, u novorozenců počet buněk < 30;
    proteinorrhachie (množství proteinů v likvoru): 0,15–0,30 g/l, u novorozenců až 2 g/l;
    glykorrhachie (množství glukózy v likvoru): 2/3 hodnot glykémie (tj. o 1/3 nižší než hladina krevní glukózy);
    negativní kultivace.

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Nekomplikované febrilní křeče

Kromě obecných režimových opatření jsou indikována antipyretika. Antiepileptická terapie není u pacientů s prostými febrilními křečemi doporučována.[1]

Křeče trvající déle než 5 minut

V rámci následné léčby, resp. prevence recidiv FK byla dříve doporučována intermitentní profylaxe diazepamem v dávce 0,7–0,9 mg/kg/d ve 3 dávkách cca á 8 hodin per os. V úvodu se diazepam podával raději rektálně, neboť jsme potřebovali rychlý nástup terapeutické hladiny. Na principu risk/benefit analýzy pro děti, které prodělaly jeden nebo více jednoduchých FK, není doporučena ani trvalá, ani intermitentní profylaktická terapie. Intermitentní profylaxe diazepamem je tak doporučena jen u dětí, kde prevence recidiv FK je nezbytná nebo v případech, kde je extrémní úzkost rodičů z dalšího záchvatu.

Kontinuální podávání barbiturátů nebo valproátu prokazatelně snižovalo výskyt recidiv FK, ale vzhledem k významným nežádoucím účinkům není rovněž rutinně doporučeno. Terapie barbituráty vede k somnolenci, poruchám spánku, poruchám chování a pozornosti. Po 2 letech podávání byl prokázán i nižší inteligenční kvocient. Kontinuální podávání valproátu nese riziko vzniku idiosynkratické fatální hepatotoxicity.

Není důkaz, že by terapie antikonvulzivy po prvních jednoduchých FK snižovala riziko následných afebrilních nebo rekurentních afebrilních záchvatů (epilepsie).

Prognóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Nekomplikované febrilní křeče jsou benigní a mají obecně velmi dobrou prognózu. Riziko recidivy po proběhlých febrilních křečích je 30 % a po dvou a více epizodách až 50 %. U dětí s prostými febrilními křečemi nebyla zaznamenána zvýšená mortalita ani vyšší výskyt fokálních neurologických symptomů či mentální retardace. Riziko vzniku epilepsie je po proběhlých prostých febrilních křečích jen mírně vyšší než u zdravé populace.[1]

Odkazy

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • HAVRÁNEK, Jiří: Febrilní křeče

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c d e f g KLIKOVÁ, K. FEBRILNÍ KŘEČE: DOPORUČENÝ POSTUP PRO VYŠETŘENÍ DÍTĚTE S NEKOMPLIKOVANÝMI FEBRILNÍMI KŘEČEMI. ADAPTOVANÝ DOPORUČENÝ POSTUP AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Čes-slov Pediat [online]2017, roč. 72, vol. 1, s. 63-67, dostupné také z <http://www.prolekare.cz/cesko-slovenska-pediatrie-clanek/febrilni-krece-doporuceny-postup-pro-vysetreni-ditete-s-nekomplikovanymi-febrilnimi-krecemi-adaptovany-60516>.