Fibrilace síní

Obsah 1 Typy FS 2 Predisponující faktory 3 Příznaky 4 Diagnostika 5 Diferenciální diagnostika 6 Komplikace 7 Léčba 7.1 Nastolení a udržení optimální srdeční frekvence 7.2 Nastolení a udržení sinusového rytmu 7.3 Eliminace trombembolických komplikací 8 Odkazy 8.1 Související články 8.2 Reference 8.3 Použitá literatura

Fibrilace síní (míhání síní, FS) je celosvětově nejčastější arytmií. Jedná se o tachyarytmii, která je spojena se zvýšenou morbiditou i mortalitou.

upravit Typy FS

Rozlišujeme 4 základní typy FS:^[1]

1. první dokumentovaná ataka;
2. paroxyzmální – FS se vyskytuje v atacích, které spontánně končí, většinou do 48 hodin;
3. perzistující – FS spontánně nekončí, je nutné provést elektrickou kardioverzi;
4. permanentní – kardioverze ani antiarytmická léčba nevede k nastolení sinusové rytmu.

upravit Predisponující faktory

Mezi predisponující faktory řadíme:

• arteriální hypertenzi;
• ischemickou chorobu srdeční;
• chlopenní vady;
• srdeční insuficienci;
• stavy po kardiochirurgických výkonech;
• akutní perikarditidu;
• thyreotoxikózu.

upravit Příznaky

Síň se nekontrahuje, tudíž se neuplatňuje v poslední fázi diastoly, kdy je krev aktivně tlačena do komory. Příznaky fibrilace síní vycházejí ze snížení minutového srdečního objemu:

• dušnost;
• stenokardie;
• palpitace;
• presynkopa.

upravit Diagnostika

Diagnostika se opírá o EKG. Na EKG pozorujeme tyto abnormality:

• chybí vlny P – jsou nahrazeny nepravidelnou izoelektrickou linií nebo fibrilačními vlnkami;
• komplexy QRS jsou štíhlé, avšak R–R interval je nepravidelný → nepravidelná komorová akce;
• srdeční frekvence se pohybuje mezi 80–180/min.

Pro fibrilaci síní je typická nesynchronní kontrakce svalových vláken síní (chybí vlny P). V síňovém myokardu vznikná velké množství vzruchů, které putují do AV uzlu. Frekvence síní bývá 300–600/min, zatímco frekvence komor 80–180/min. AV uzel totiž blokuje přestup většiny síňových stahů na komory. Chrání tak komory před jejich vyčerpáním. AV uzel pracuje na principu „vše nebo nic“ → prochází pouze vzruchy s odpovídající intenzitou. Takovéto vzruchy vznikají v síních nepravidelně, takže i komory se kontrahují nepravidelně (R–R interval je nepravidelný; srdeční frekvence se pohybuje mezi 80–180/min). Převod ze síní na komory se děje fyziologickou cestou přes AV uzel a Hisův svazek (komplexy QRS jsou štíhlé).

Flash movie courtesy of ECGpedia.org

upravit Diferenciální diagnostika

Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit:

• typický flutter síní (typ 1);
• atypický flutter síní (typ 2).

upravit Komplikace

• Vytvoření nástěného trombu a následná embolizace (především do CNS). Tromby se nejčastěji tvoří v ouškách.
• Tachykardická kardiomyopatie.
• Při porušení kontroly AV uzlu vznik fibrilace komor.

upravit Léčba

V léčbě fibrilace síní se snažíme o:

1. nastolení a udržení optimální srdeční frekvence (frekvence komor);
2. nastolení a udržení sinusového rytmu;
3. eliminaci trombembolických komplikací.

upravit Nastolení a udržení optimální srdeční frekvence

Fibrilace síní se řadí mezi tzv. tachyarytmie. Srdeční frekvence dosahuje hodnot až 180/min.

Farmakologická léčba:^[2]

Ke zpomalení srdeční frekvence se využívá léků s negativně chronotropním účinkem.

• Digoxin – pozitivně inotropní účinek, negativně dromotropní a negativně chronotropní účinek, je vhodný pro starší nemocné se srdeční insuficiencí a malou pohybovou aktivitou. Jeho nevýhodou je pomalý nástup účinku.
• β-blokátory – negativně inotropní, chronotropní i dromotropní účinek. Nejsou vhodné pro nemocné se srdeční insuficiencí, AV–blokem nebo sick sinus syndromem. Jejich výhodou je rychlý nástup účinku.
• Blokátory kalciového kanálu – negativně inotropní, chronotropní i dromotropní účinek, nejsou vhodné pro nemocné se srdeční insuficiencí, AV–blokem nebo sick sinus syndromem. Jejich výhodou je rychlý nástup účinku. Nejčastěji užívanými preparáty jsou diltiazem a verapamil.
• K⁺–blokátory – amiodaron.

Nefarmakologická léčba:^[3]

V případě neúspěchu farmakologické léčby, lze provést tzv. neselektivní radiofrekvenčí ablaci AV uzlu s následnou implantací kardiostimulátoru či selektivní radiofrekvenční ablaci.

V případě neselektivní radiofrekvenční ablace zavedeme cestou v. femoralis ablační katetr do pravého srdce. Do oblasti AV junkce je aplikován radiofrekvenční proud, čímž uměle vyvoláme bradykardii v důsledku kompletní AV blokády se zachovaným stabilním junkčním rytmem. Následně implantujeme kardiostimulátor. Tento zákrok se provádí pouze u vysoce symptomatických pacientů rezistentních na farmakologickou léčbu.

Podstatou selektivní radiofrekvenční ablace je izolace plicních žil po zavedení katetru do pravé síně a následné transseptální punkci. Tato metoda se v důsledku vyššího rizika komplikací využívá hlavně u pacientů se symptomatickou farmakorezistentní paroxysmální fibrilaci síní.^[4]

upravit Nastolení a udržení sinusového rytmu

Nastolení sinusového rytmu

K nastolení sinusového rytmu používáme farmakologickou, nebo elektrickou kardioverzi:

• Chemická (farmakologická) kardioverze: propafenon, amiodaron (k provedení chemické kardioverze je nutné pacienta hospitalizovat a kontinuálně monitorovat EKG).^[2]
• Elektrická kardioverze (externí nebo interní): externí elektrickou kardioverzi lze provést ambulantně (bez nutnosti hospitalizace). S použitím bifázického výboje volíme energii 70–170 J. Elektrická kardioverze je ve srovnání s chemickou kardioverzí účinější a bezpečnější.^[5]

Udržení sinusového rytmu:

Používáme především antiarytmika třídy Ic (propafenon, flekainid) a třídy III (amiodaron, sotalol).

upravit Eliminace trombembolických komplikací

• Pacienti s nízkým rizikem trombembolie: antiagregační terapie (kys. acetylsalicylová 100–325 mg/den).
• Pacienti s vysokým rizikem trombembolie: antikoagulační terapie (INR 2–3).^[1]

Mezi nefarmakologickou léčbu FS řadíme: elektrokardioverzi, neselektivní paliativní ablaci AV junkce s následnou kardiostimulací, selektivní kurativní ablaci, implantaci síňového kardioverteru-defibrilátoru, chirurgickou léčbu („maze I–III“; perioperační ablace).^[1]

upravit Odkazy

upravit Související články

• Flutter síní
• Fibrilace komor
• Antiarytmika
• Převodní systém srdeční
• Poruchy srdečního rytmu
• Vliv léků na srdeční rytmus

upravit Reference

1. ↑ ^{a b c} ČIHÁK, R a P HEINC. Doporučení pro léčbu pacientů s fibrilací síní. Cor et Vasa [online]. 2004, roč. 46, vol. 5, s. K 67–K77, dostupné také z <http://www.kardio-cz.cz/index.php?&desktop=clanky&action=view&id=83>. ISSN 1803-7712. 
2. ↑ ^{a b} LUKL, Jan. Léčba fibrilace a flutteru síní. Interní medicína pro praxi [online]. 2001, roč. 4, no. 1, s. 8-12, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/int/2001/01/03.pdf>. ISSN 1803-5256. 
3. ↑ TÁBORSKÝ, Miloš. Neselektivní ablace AV-uzlu: nové aspekty v době kurativní léčby fibrilace síní a srdeční resynchronizační terapie. Kardiologická revue [online]. 2006, roč. 12, s. 10-12, dostupné také z <http://www.kardiologickarevue.cz/pdf/kr_06_00_03.pdf>. ISSN 1801-8653. 
4. ↑ ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 480-481. ISBN 978-80-7387-423-0.
5. ↑ BYTEŠNÍK, Jan a Jan LUKL. Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu srdečních arytmií – 3. Cor et Vasa [online]. 1998, roč. 40, vol. 6, s. K216-K222, dostupné také z <http://www.kardio-cz.cz/index.php?&desktop=clanky&action=view&id=108>. ISSN 1803-7712. 

upravit Použitá literatura

• HAMPTON, John R. EKG stručně, jasně, přehledně. 6. vydání. Grada, 2005. 149 s. ISBN 80-247-0960-0.

• NEUŽIL, Petr, et al. Úloha kardioverze v léčbě fibrilace síní. Kardiologická revue [online]. 2002, vol. 2, s. 109-113, dostupné také z <http://www.kardiologickarevue.cz/pdf/kr_02_02_09.pdf>. ISSN 1801-8653. 

• HAMAN, Petr. Výukový web EKG : Základy EKG [online]. [cit. 2010-11-01]. <http://www.ekg.kvalitne.cz/tvorba.htm#Fibrilace%20s%C3%ADn%C3%AD>.

• HOLAJ, Robert. Kardiologický kroužek. III. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze, 2009.
• VILIKUS, Zdeněk. Interpretace EKG v klidu a při zátěži. Ústav tělovýchovného lékařství 1. LF UK a VFN; 2010.