Gastroezofageální reflux (pediatrie)

Gastroezofageální reflux (GER) neboli jícnový reflux je definován jako zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu. Fyziologický GER se objevuje v průběhu celého dne u zdravých kojenců, epizody jsou krátké, asymptomatické, zpravidla nepřesahují distální jícen a mizí do 12 až 18 měsíců věku. Tento GER je způsoben nezralostí gastroezofageální junkce. Patologickým se stává, dojde-li k postižení sliznice jícnu, ve smyslu refluxní ezofagitidy a nebo i mimo jícen, nejčastěji v respiračním traktu. U malého procenta kojenců se vyvíjí GERD – refluxní nemoc jícnu neboli nemoc z GER.^[1]

Rizikové faktory v dětském věku:

• předčasně narozené děti
• umělá plicní ventilace, bronchopulmonální dysplazie, asthma bronchiale
• cystická fibróza, obezita, obstipace
• tučná a kořeněná jídla, léky (syntophyllin)
• dětská mozková obrna, psychomotorická retardace.^[2]

Obsah 1 Etiopatogeneze 2 Klinický obraz 3 Diagnostika GER, GERD 4 Nefarmakologická léčba 5 Farmakologická léčba 5.1 Inhibitory protonové pumpy (IPP) 5.2 Prokinetika 5.3 H2-blokátory 5.4 Antacida 5.5 Sukralfát 6 Chirurgická léčba 7 Odkazy 7.1 Reference

upravit Etiopatogeneze

Porucha motility způsobuje prolongovanou expozici kyselého obsahu žaludečního v lumen jícnu. Mezi hlavní příčiny patří snížení tonu dolního jícnového svěrače, antrální hypomotilita, případně i duodenogastrický reflux. Na vznik onemocnění má vliv nerovnováha agresivních a ochranných mechanismů. Mezi ochranné faktory patří antirefluxní bariéra (dolní jícnový svěrač), luminální očista jícnu a tkáňová rezistence (epiteliální integrita). Mezi faktory agresivní patří gastroezofageální a duodenogastrický reflux, HCl, pepsin, žlučové soli, lyzolecitin a pankreatické enzymy.^[3]

Ezofagitida je způsobena refluxem kyselého žaludečního obsahu. Její závažnost se pohybuje od nálezu ojedinělých nastříknutých cév se zčervenáním sliznice až k nálezu hlubokých vředů, které vedou k tvorbě jizevnatých striktur, brachyezofagu nebo intestinální metaplazii (Barrettův jícen).^[4]

upravit Klinický obraz

• Gastrointestinální (z ezofagitidy, striktur):
  • opakované zvracení s neprospíváním;
  • neklid, dráždivost, přerušovaný spánek;
  • pyróza, retrosternální bolest;
  • foetor ex ore, dysfagie, odynofagie, odmítání jídla;
  • hemateméza, meléna, anémie.

• Extragastrointestinální:
  • aspirační pneumonie, chronické záněty průdušek, astma bronchiale, dráživý kašel, hvízdání, opakované záněty hrtanu, středouší, vedlejších dutin;
  • apnoe, život ohrožující událost (ALTE), SIDS;
  • Sandiferův–Sutcliffeův syndrom (torticolis, dystonie trupu, ezofagitida, sideropenická anemie, GER).^[1][2]

upravit Diagnostika GER, GERD

• Anamnéza, fyzikální vyšetření:
  • u celkově dobře vypadajících, prospívajících kojenců s opakovaným zvracením a u starších dětí s pyrózou stačí k diagnóze GER a zahájení léčby
• Sonografie
  • nejméně zatěžující vyšetření, refluxní nemoc jícnu ale nedokáže potvrdit ani vyvrátit
• 24hodinová pHmetrie jícnu neboli jícnová pHmetrie
  • zlatý standard vyšetření GER
  • validní a spolehlivá ke stanovení kyselého či zásaditého refluxu, jeho časové souvislosti s příznaky
  • popis vyšetření: zavedení tenké sondy nosem do jícnu; napojení sondy na přístroj, který dokáže zaznamenávat pH v jícnu; během 24 hodin pacient vykonává běžnou činnost, jí běžnou stravu, poté se sonda vyndá a vyhodnotí se záznam^[5]
• Intraluminal Esophageal Electrical Impedance
• Endoskopie jícnu s biopsií
  • k průkazu refluxní ezofagitidy či jiné patologie (striktur, morbus Crohn,…)
  • makroskopicky normální nález nevylučuje histopatologickou ezofagitidu → vždy biopsie
  • invazivní vyšetření s nutností celkové anestezie u malých dětí
• RTG pasáž jícnem (ezofagogram)
  • není ani senzitivní ani specifická pro diagnózu GER
  • užitečná k vyloučení anatomických odchylek horního zažívacího traktu (malrotace, anulární pankreas, stenóza/striktura jícnu, hiátová hernie, achalázie)
• Jícnová manometrie
  • podává informace o tlakových poměrech v dolním jícnovém svěrači, nediagnostikuje GER; vhodné k vyloučení achalázie
  • popis vyšetření: nosem je zavedena měřící sonda do jícnu a poté do oblasti dolního jícnové svěrače; měří se průběh polykacího aktu při polknutí "naprázdno" a při polknutí 10 ml vody; provádí se nalačno
  • u malých dětí vyžaduje celkovou anestezii.^[6][1][4][2]
• Další vyšetření – u extragastrointestinálních příznaků
  • k průkazu aspirací: scintigrafie stravou (mlékem) značenou ^99mTc (neinvazivní vyšetření s malou radiační zátěží, umožňuje kvantifikovat reflux, včetně refluxu zásaditého), bronchoskopie s bronchoalveolární laváží (BAL) s průkazem lipofágů
  • laryngoskopie^[1][4]

upravit Nefarmakologická léčba

• Kojenci
  • zvýšená poloha
  • zahuštění formulí (rýžový odvar), antirefluxní formule (AR) – nesníží refluxní index (doba vyjádřená v %, kdy pH v jícnu je pod 4 z celkové doby trvání pHmetrie), ale sníží počet epizod zvracení
    • některé zdroje uvádějí, že zahušťování stravy již není doporučováno, protože zahuštěná strava se dostává dále při refluxu do jícnu pro svou vyšší viskozitu a prodlužuje tak dobu kontaktu s epitelem sliznice jícnu^[4]
  • častější porce o menším objemu
  • u podezření na alergii/intoleranci bílkoviny kravského mléka 1–2týdenní léčebný pokus s hypoalergenní formulí
  • u nedostatečného kalorického příjmu zvýšení kalorické denzity formulí
  • zajímavost: pHmetrické studie prokazují menší počet epizod GER v poloze na bříšku, v této poloze je ale častější výskyt syndromu náhlého úmrtí kojence (SIDS)
• Starší děti
  • omezení potravin a nápojů, které snižují tonus dolního jícnového svěrače a prodlužují evakuaci žaludku
  • vyhýbat se kávě, kakau, čokoládě, džusům, peprmintu, čerstvému pečivu, kořeněným a tučným jídlům, alkoholu, nikotinu
  • u obézních je nutné snížení hmotnosti
  • na spaní doporučována poloha na levém boku s mírně elevovanou hlavou^[1][2]

upravit Farmakologická léčba

• léky snižující žaludeční aciditu – tyto léky nemají být používány bez endoskopického průkazu ezofagitidy^[4]

upravit Inhibitory protonové pumpy (IPP)

• účinek: ireverzibilní inhibice enzymatického systému H⁺/K⁺ ATPázy parietální buňky žaludeční sliznice (tzv. protonové pumpy), a tím inaktivace sekrečního enzymatického mechanizmu parietální buňky žaludku; inhibována sekrece HCl, sekrece pepsinu není ovlivněna
• IPP jsou účinnější než H₂-blokátory
• zástupce: omeprazol (Helicid®)

upravit Prokinetika

• účinek: selektivní stimulace hladké svaloviny v trávicím ústrojí (především jeho proximální části)
• antagonisté dopaminových D₂ receptorů a inhibitory acetylcholinesterázy
  • zástupce: itoprid (Ganaton®)
• agonisté 5-HT4 serotoninového receptoru
  • nutná uvážlivá indikace pro možné NÚ: závažné srdeční arytmie (z prodloužení QT intervalu)
  • režim použití neregistrovaného léčivého přípravku (na osobní odpovědnost předepisujícího lékaře, nutný informovaný souhlas, každý předpis hlásit na SÚKL)
  • indikace: situace, kde selhala režimová opatření a H2-blokátory nebo IPP: neprospívání na podkladě GERD, GERD s pyrózou, GERD s respiračními příznaky (opakované aspirační pneumonie, astma, stridor, hvízdání), GERD s apnoí/ALTE
  • zástupce: cisaprid (Prepulsid®) – již není k dispozici^[4]
• účinnost jiných prokinetik u dětí nebyla prokázána^[2][1]
• účinek: antidopaminergní i serotoninergní
  • zástupce: metoklopramid (Cerucal®, Degan®)
  • prokinetikum a antiemetikum

upravit H₂-blokátory

• účinek: kompetitivní antagonizmus histaminových H₂-receptorů v parietální buňce, tímto mechanizmem inhibují bazální i stimulovanou sekreci kyseliny solné (chlorovodíkové) v žaludku, snižují objem a obsah H⁺ žaludeční šťávy a také snižují tvorbu pepsinu
• zástupce: ranitidin (Ranital®), famotidin (Famosan®)

upravit Antacida

• účinek: neutralizace žaludeční kyseliny
• antacida nejsou u dětí pro své nežádoucí účinky vhodná k dlouhodobé terapii.

upravit Sukralfát

• účinek: lokálně působící mukoprotektivum, váže pepsin a žlučové kyseliny
• užití: při výrazných známkách ezofagitidy, u duodenogastrického refluxu.

upravit Chirurgická léčba

• fundoplikace podle Nissena (Nissenova-Rossettiho fundoplikace) nebo plastika hiátu s gastropexí
• v případě selhání konzervativní léčby
• absolutní indikace k operaci: chronická refluxní ezofagitida se strikturami, případně vředem, který perforoval, a to vše při maximální medikamentozní léčbě
• výborné výsledky
• hlavní indikace: chronická refluxní ezofagitida
• komplikace: dumping syndrom^[1][4]

upravit Odkazy

upravit Reference

1. ↑ ^{a b c d e f g} VOSPĚLOVÁ, J a A KOLEK. GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX A NEMOC Z GER U DĚTÍ Z POHLEDU MEDICÍNY ZALOŽENÉ NA DŮKAZECH. Pediatrie pro praxi [online]. 2003, roč. 4, vol. 3, s. 154-159, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/ped/2003/03/15.pdf>. ISSN 1803-5264. 
2. ↑ ^{a b c d e} KLUSÁČEK, Dalibor. GASTROEZOFAGEÁLNÍ GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX A REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU U DĚTÍ. Pediatria pre prax [online]. 2006, roč. 6, vol. 6, s. 300-303, dostupné také z <http://www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=1382&magazine_id=4>. ISSN 1803-5264. 
3. ↑ KLUSÁČEK, Dalibor. GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX V DĚTSKÉM VĚKU. Pediatrie pro praxi [online]. 2001, roč. 2, vol. 1, s. 36-38, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/ped/2001/01/11.pdf>. ISSN 1803-5264. 
4. ↑ ^{a b c d e f g} MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 359. ISBN 978-80-247-2525-3.
5. ↑ http://www.nemcb.cz/cz/page/76/Vysetreni-hodinovou-phmetrii.html?detail=409
6. ↑ http://www.nemcb.cz/cz/page/76/Manometrie-jicnu.html?detail=408