Hemokoagulace

Hemokoagulace je srážení krve způsobené postupnou aktivací srážecích neboli koagulačních faktorů.^[1]

Je součástí hemostázy, tj. komplexního procesu, který brání ztrátám krve při poškození krevních cév. Samotná hemokoagulace je kaskádou enzymových reakcí, jejíž klíčovou událostí je přeměna fibrinogenu na nerozpustný fibrin, který pospojuje dohromady volně agregované destičky v dočasné zátce a vytváří definitivní sraženinu (trombus). Jednotlivé látky (většinou plazmatické bílkoviny vzniklé v játrech), které se v této kaskádě uplatňují, se nazývají koagulační faktory; označují se římskými čísly I–XIII, jsou-li aktivované, připíše se za číslo „a“.

Obsah 1 Vznik koagula 2 Přeměna fibrinogenu na fibrin 2.1 Kde se vezme trombin? 2.1.1 Vnější systém 2.1.2 Vnitřní systém 2.1.3 Jak je to ve skutečnosti? 3 Přehled koagulačních faktorů 4 Protisrážlivé mechanismy 5 Vyšetření hemokoagulace 5.1 aPTT 5.2 Quick 6 Patologie 7 Cílené ovlivnění hemokoagulace 7.1 Snižování koagulace 7.2 Zvyšování koagulace 8 Odkazy 8.1 Související články 8.2 Externí odkazy 8.3 Reference 8.4 Použitá literatura

upravit Vznik koagula

Soubor:Schéma koagulace.svg

upravit Přeměna fibrinogenu na fibrin

Fibrinogen (faktor I) je plazmatická bílkovina, která se vytváří v játrech. Na elektroforéze plazmy (nikoliv však séra) bychom ji našli v oblasti β₂. Katalytickým působením trombinu (proteasa, faktor IIa) dochází k odštěpení několika peptidů a vzniká monomerní fibrin, který polymerizuje s ostatními monomery a vzniká fibrinová síť. Ta je zpočátku volná, a proto musí být stabilizována, což zajistí aktivovaný faktor XIII za účasti Ca²⁺ kovalentním provázáním jednotlivých řetězců.

upravit Kde se vezme trombin?

V plazmě je normálně přítomný protein protrombin (neaktivní forma trombinu, také vzniká v játrech). K jeho aktivaci dochází sledem enzymových reakcí, kdy jsou proenzymy (= zymogeny, neaktivní enzymy) postupně aktivovány na enzymy (proteázy). Některé kroky vyžadují přítomnost dalších látek – anionických fosfolipidů (na membráně trombocytů) a Ca²⁺ iontů.

Klasická představa koagulační kaskády předpokládala existenci dvou cest – vnitřní a vnější – a cesty společné. Přestože dnes víme, že to toto pojetí in vivo nefunguje, je užitečné pro porozumění koagulace in vitro v rámci laboratorního stanovení koagulačních parametrů.

upravit Vnější systém

Vnější (extravaskulární) cesta se aktivuje kontaktem tkáňového tromboplastinu (neboli tkáňového faktoru – faktoru III, proteino-fosfolipidové směsi přítomné v hlubších vrstvách cévní stěny) s faktorem VII, který se aktivuje na VIIa. Faktor VIIa je hodně šikovný – dokáže aktivovat sám sebe (VII → VIIa), faktor IX (IX → IXa) a X (X → Xa). Faktor IXa s faktorem VIIIa aktivují další faktor X (X → Xa), který ve spolupráci s faktorem Va konečně zajistí přeměnu protrombinu na aktivní trombin.

upravit Vnitřní systém

Vnitřní (intravaskulární) cesta se aktivuje kontaktem krve s negativně nabitým smáčivým povrchem (např. obnažená kolagenní vlákna). Ve spolupráci se systémem bílkovin kalikreinu a vysokomolekulárního kininogenu se kaskádovitě aktivují faktory XII (XII → XIIa), XI (XI → XIa), IX (IX → IXa). Komplex IXa a VIIIa pak opět aktivuje faktor X, který za přítomnosti destiček (fosfolipidů), vápníku a faktoru Va katalyzuje přeměnu protrombinu na trombin.

Aktivní trombin také aktivuje koagulační faktory – VIII (VIII → VIIIa), V (V → Va) a fibrin stabilizující faktor XIII (XIII → XIIIa).

Jelikož jsou některé koagulační faktory schopny aktivovat své vlastní prekurzory nebo zpětně faktory ve vyšších etážích, lze uvést některé kroky koagulační kaskády jako typický příklad pozitivní zpětné vazby.

Některé faktory jsou v játrech posttranslačně modifikovány karboxylací za vzniku neproteinogenní aminokyseliny γ-karboxyglutamátu (umožňuje interakci s Ca²⁺ a destičkovými fosfolipidy). K těmto úpravám je nezbytná přítomnost vitaminu K. Tyto faktory se proto označují jako vitamin K dependentní (II, VII, IX, X).

upravit Jak je to ve skutečnosti?

V živém organismu se vše odbývá poněkud odlišně. Klíčovou roli v zahájení koagulace sehrávají tkáňový faktor (TF) a faktor VIIa. Malé množství aktivního faktrou VIIa je v krvi stále přítomno a čeká na setkání s TF, který je uvolňován za různých patologických situací (poranění, zánět, …). Dvojice TF-VIIa aktivuje malé množství trombinu, který přebírá vedení koagulace. Aktivuje ostatní koagulační faktory, které mohutně konvertují další protrombin na trombin, a dochází k tzv. trombin burstu.

upravit Přehled koagulačních faktorů

Faktor	Název Alternativní název
I	fibrinogen
II*	protrombin
III	tkáňový tromboplastin tkáňový faktor
IV	Ca2+
V	proakcelerin labilní faktor akcelerační globulin
VI	Va
VII*	prokonvertin
VIII	antihemofilický faktor (AHF) antihemofilický faktor A antihemofilický globulin (AHG)
IX*	Christmasův faktor plazmatická tromboplastická komponenta (PTC) antihemofilický faktor B
X*	Stuartův-Powerův faktor
XI	plazmatický předchůdce tromboplastinu plasma thromboplastin antecendent (PTA) antihemofilický faktor C
XII	Hegemanův faktor glass faktor
XIII	fibrin stabilizující faktor Lakiho-Lorandův faktor
HMWK	vysokomolekulární kininogen Fitzgeraldův faktor
PKK	prekalikrein Fletchův faktor
	kalikrein
	destičkové fosfolipidy

* vitamin K dependentní

upravit Protisrážlivé mechanismy

Nadměrnému srážení krve brání protisrážlivé mechanismy. Koagulace a antikoagulace musí být v rovnováze.

• Antitrombin (též antitrombin III, ATIII) se váže na trombin a další koagulační faktory a inhibuje je (tento účinek podstatně zesiluje heparin).
• Trombomodulin společně s trombinem (negativní zpětná vazba) aktivuje protein C a protein S, které naštěpí koagulační faktory.

Protein C a protein S jsou též vitamin K dependentní.

upravit Vyšetření hemokoagulace

upravit aPTT

Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) je vyšetření vnitřního systému a společné cesty. K zahájení reakce se používají vápenaté ionty a kefalin-kaolinový komplex, kde kaolin představuje negativně nabitý povrch (aktivátor) a kefalin (parciální tromboplastin) náhražku destičkových fosfolipidů. Parciální tromboplastin nemá nic společného s tkáňovým tromboplastinem. Měří se čas do vzniku koagula.

Referenční meze: 25,9–40 s^[2]

upravit Quick

Quickův test (též protrombinový čas – PT, INR) je vyšetření vnějšího systému a společné cesty. Reakce se zahájí přidáním tkáňového tromboplastinu a vápenatých iontů. Měří se čas do vzniku koagula. Výsledek se vyjadřuje jako index INR (international normalized ratio), který vychází z poměru měřené a normální plazmy.

Referenční meze: 0,8–1,25 INR^[2]

upravit Patologie

• Fibrinogen patří mezi nespecifické markery zánětu.
• Jelikož jsou koagulační faktory syntetizovány v játrech, jsou parametry koagulace citlivým ukazatelem jaterního poškození.
• Zvýšená tendence ke srážení krve může být příčinou trombóz a embolií.
• Nedostatek některých koagulačních faktorů může vést ke krvácivým projevům (např. dědičné hemofilie).
• Některé stavy mohou vést ke kombinovaným poruchám, tvoří se tromby a v důsledku spotřebování koagulačních faktorů dochází i k těžkému krvácení. Takovou obávanou komplikací je diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC).

upravit Cílené ovlivnění hemokoagulace

upravit Snižování koagulace

Snížení koagulace se záměrně navozuje:

• při chorobách koagulačního systému (např. některé genetické poruchy);
• při snížení rychlosti proudu krve některými částmi těla (např. prevence tromboembolické nemoci dolních končetin před chirurgickými výkony, fibrilace síní);
• při kontaktu krve s umělými materiály (např. hemodialýza, mimotělní oběh).

Využívají se antikoagulancia, nejčastěji heparin a jeho deriváty (parenterálně) – podporuje protisrážlivé mechanismy a warfarin (p. o.) – inhibuje vitamin K.

In vitro se používají prosrážlivá činidla, nechceme-li, aby se krev ve zkumavce srazila. Většinou fungují na principu vyvázání Ca²⁺ iontů (srážlivost lze proto obnovit opětovným dodáním vápenatých iontů).

upravit Zvyšování koagulace

Zvýšení koagulace je žádoucí při deficitech koagulačních faktorů (např. při hemofilii), kdy se podávají chybějící faktory nebo plazma.

upravit Odkazy

upravit Související články

• Hemokoagulace versus antikoagulace
• Koagulace versus aglutinace
• Vyšetření krevní srážlivosti
• Vyšetření krvácivosti

upravit Externí odkazy

• Hemokoagulace (česká wikipedie)

• Atlas fyziologie a patofyziologie – hemostáza

upravit Reference

1. ↑ ŠVÍGLEROVÁ, Jitka. Hemaokoagulace [online]. Poslední revize 2009-02-18, [cit. 2010-11-11]. <http://wiki.lfp-studium.cz/index.php/Hemokoagulace>.
2. ↑ ^{a b} Maxdorf. Velký lékařský slovník On-line: Normální laboratorní hodnoty dospělých [online]. ©2008. [cit. 2010-02-28]. <http://lekarske.slovniky.cz/normalni-hodnoty>.

upravit Použitá literatura

• GANONG, William F. Přehled lékařské fyziologie. 20. vydání. Galén, 2005. s. 546–549. ISBN 80-7262-311-7.

• KOOLMAN, J a KH ROEHM. Color Atlas of Biochemistry. 2. vydání. Thieme, 2005. s. 290–291. ISBN 1-58890-247-1.