Hemostáza
Hemostáza se skládá z několika dějů, které probíhají současně. Jedná se o:
- Reakci cév v místě poškození – jedná se o vazokonstrikci.
- Činnost krevních destiček.
- Srážení krve.
Vzniklý trombus zasahující do lumen cévy je odstraněn fibrinolýzou. Cévní stěna se nakonec obnoví pomocí fibroblastů a buněk hladké svaloviny. Jednotlivé děje hemostázy se uplatňují různě při různých typech a místech poranění. Poranění velké cévy hemostáza nedokáže zacelit, tam musí dojít ke vnější kompresi. Poranění středních a malých cév hemostáza zacelit již dokáže bez nutnosti vnějšího výrazného přispění. Malé trhliny kapilár a venul jsou zaceleny činností destiček (pro vazokonstrikci zde chybí svalová vrstva v cévní stěně).
Obsah |
Reakce cév
K vazokonstrikci dochází velmi rychle reflexním způsobem jako odpověď na podnět, kterým je poškození cévy. Jedná se o tzv. přímou odpověď. Vazokonstrikce je ovlivňována tromboxanem A2 (TxA2), serotoninem, adrenalinem a fibrinopeptidy.
Činnost krevních destiček
Činnost krevních destiček se skládá z několika dějů: adheze, změna tvaru, agregace a uvolňovací reakce. Po porušení celistvosti cévy se na odhalené subendotelové vazivo adherují krevní destičky. Tu zprostředkovává kolagen a von Willebrandův faktor (vWF). Po adhezi změní destičky svůj tvar na kulovitý a vytvoří filopodie (dlouhé a tenké výběžky). S pomocí trombinu a jiných stimulujících látek začnou destičky agregovat (shlukovat se). Mediátorem agregace je fibrinogen (faktor I). Z membrány destiček se uvolňuje kyselina arachidonová, která je metabolizována na endoperoxidy a TxA2. Tyto látky pak podporují zvětšování agregátu destiček. Primární agregace je reversibilní. Sekundární agregace je ireversibilní a její součástí je uvolňovací reakce. Při té se kromě ostatních látek uvolní i dvě významné agregační látky: ADP a trombospondin. Existují tedy dvě zpětnovazebné smyčky. První je tvořena endoperoxidy a tromboxanem A2. Druhá je tvořena ADP a trombospondinem. Nakonec se destičky uplně rozpadnou a splynou dohromady (dojde k tzv. viskózní metamorfóze).
Srážení krve
[editovat část] Hemokoagulace je srážení krve způsobené postupnou aktivací srážecích neboli koagulačních faktorů.[1]
Je součástí hemostázy, tj. komplexního procesu, který brání ztrátám krve při poškození krevních cév. Samotná hemokoagulace je kaskádou enzymových reakcí, jejíž klíčovou událostí je přeměna fibrinogenu na nerozpustný fibrin, který pospojuje dohromady volně agregované destičky v dočasné zátce a vytváří definitivní sraženinu (trombus). Jednotlivé látky (většinou plazmatické bílkoviny vzniklé v játrech), které se v této kaskádě uplatňují, se nazývají koagulační faktory; označují se římskými čísly I–XIII, jsou-li aktivované, připíše se za číslo „a“.
Vznik koagula
Přeměna fibrinogenu na fibrin
Fibrinogen (faktor I) je plazmatická bílkovina, která se vytváří v játrech. Na elektroforéze plazmy (nikoliv však séra) bychom ji našli v oblasti β2. Katalytickým působením trombinu (proteasa, faktor IIa) dochází k odštěpení několika peptidů a vzniká monomerní fibrin, který polymerizuje s ostatními monomery a vzniká fibrinová síť. Ta je zpočátku volná, a proto musí být stabilizována, což zajistí aktivovaný faktor XIII za účasti Ca2+ kovalentním provázáním jednotlivých řetězců.
Kde se vezme trombin?
V plazmě je normálně přítomný protein protrombin (neaktivní forma trombinu, také vzniká v játrech). K jeho aktivaci dochází sledem enzymových reakcí, kdy jsou proenzymy (= zymogeny, neaktivní enzymy) postupně aktivovány na enzymy (proteázy). Některé kroky vyžadují přítomnost dalších látek – anionických fosfolipidů (na membráně trombocytů) a Ca2+ iontů.
Klasická představa koagulační kaskády předpokládala existenci dvou cest – vnitřní a vnější – a cesty společné. Přestože dnes víme, že to toto pojetí in vivo nefunguje, je užitečné pro porozumění koagulace in vitro v rámci laboratorního stanovení koagulačních parametrů.
Vnější systém
Vnější (extravaskulární) cesta se aktivuje kontaktem tkáňového tromboplastinu (neboli tkáňového faktoru – faktoru III, proteino-fosfolipidové směsi přítomné v hlubších vrstvách cévní stěny) s faktorem VII, který se aktivuje na VIIa. Faktor VIIa je hodně šikovný – dokáže aktivovat sám sebe (VII → VIIa), faktor IX (IX → IXa) a X (X → Xa). Faktor IXa s faktorem VIIIa aktivují další faktor X (X → Xa), který ve spolupráci s faktorem Va konečně zajistí přeměnu protrombinu na aktivní trombin.
Vnitřní systém
Vnitřní (intravaskulární) cesta se aktivuje kontaktem krve s negativně nabitým smáčivým povrchem (např. obnažená kolagenní vlákna). Ve spolupráci se systémem bílkovin kalikreinu a vysokomolekulárního kininogenu se kaskádovitě aktivují faktory XII (XII → XIIa), XI (XI → XIa), IX (IX → IXa). Komplex IXa a VIIIa pak opět aktivuje faktor X, který za přítomnosti destiček (fosfolipidů), vápníku a faktoru Va katalyzuje přeměnu protrombinu na trombin.
Aktivní trombin také aktivuje koagulační faktory – VIII (VIII → VIIIa), V (V → Va) a fibrin stabilizující faktor XIII (XIII → XIIIa).
Jelikož jsou některé koagulační faktory schopny aktivovat své vlastní prekurzory nebo zpětně faktory ve vyšších etážích, lze uvést některé kroky koagulační kaskády jako typický příklad pozitivní zpětné vazby.
Některé faktory jsou v játrech posttranslačně modifikovány karboxylací za vzniku neproteinogenní aminokyseliny γ-karboxyglutamátu (umožňuje interakci s Ca2+ a destičkovými fosfolipidy). K těmto úpravám je nezbytná přítomnost vitaminu K. Tyto faktory se proto označují jako vitamin K dependentní (II, VII, IX, X).
Jak je to ve skutečnosti?
V živém organismu se vše odbývá poněkud odlišně. Klíčovou roli v zahájení koagulace sehrávají tkáňový faktor (TF) a faktor VIIa. Malé množství aktivního faktrou VIIa je v krvi stále přítomno a čeká na setkání s TF, který je uvolňován za různých patologických situací (poranění, zánět, …). Dvojice TF-VIIa aktivuje malé množství trombinu, který přebírá vedení koagulace. Aktivuje ostatní koagulační faktory, které mohutně konvertují další protrombin na trombin, a dochází k tzv. trombin burstu.
Přehled koagulačních faktorů
| Faktor | Název
Alternativní název |
|---|---|
| I | fibrinogen |
| II* | protrombin |
| III | tkáňový tromboplastin
tkáňový faktor |
| IV | Ca2+ |
| V | proakcelerin
labilní faktor akcelerační globulin |
| VI | Va |
| VII* | prokonvertin |
| VIII | antihemofilický faktor (AHF)
antihemofilický faktor A antihemofilický globulin (AHG) |
| IX* | Christmasův faktor
plazmatická tromboplastická komponenta (PTC) antihemofilický faktor B |
| X* | Stuartův-Powerův faktor |
| XI | plazmatický předchůdce tromboplastinu
plasma thromboplastin antecendent (PTA) antihemofilický faktor C |
| XII | Hegemanův faktor
glass faktor |
| XIII | fibrin stabilizující faktor
Lakiho-Lorandův faktor |
| HMWK | vysokomolekulární kininogen
Fitzgeraldův faktor |
| PKK | prekalikrein
Fletchův faktor |
| kalikrein | |
| destičkové fosfolipidy |
* vitamin K dependentní
Protisrážlivé mechanismy
Nadměrnému srážení krve brání protisrážlivé mechanismy. Koagulace a antikoagulace musí být v rovnováze.
- Antitrombin (též antitrombin III, ATIII) se váže na trombin a další koagulační faktory a inhibuje je (tento účinek podstatně zesiluje heparin).
- Trombomodulin společně s trombinem (negativní zpětná vazba) aktivuje protein C a protein S, které naštěpí koagulační faktory.
Protein C a protein S jsou též vitamin K dependentní.
Vyšetření hemokoagulace
Podrobnější informace naleznete na stránce Vyšetření krevní srážlivosti.aPTT
Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) je vyšetření vnitřního systému a společné cesty. K zahájení reakce se používají vápenaté ionty a kefalin-kaolinový komplex, kde kaolin představuje negativně nabitý povrch (aktivátor) a kefalin (parciální tromboplastin) náhražku destičkových fosfolipidů. Parciální tromboplastin nemá nic společného s tkáňovým tromboplastinem. Měří se čas do vzniku koagula.
Referenční meze: 25,9–40 s[2]
Quick
Quickův test (též protrombinový čas – PT, INR) je vyšetření vnějšího systému a společné cesty. Reakce se zahájí přidáním tkáňového tromboplastinu a vápenatých iontů. Měří se čas do vzniku koagula. Výsledek se vyjadřuje jako index INR (international normalized ratio), který vychází z poměru měřené a normální plazmy.
Referenční meze: 0,8–1,25 INR[2]
Patologie
- Fibrinogen patří mezi nespecifické markery zánětu.
- Jelikož jsou koagulační faktory syntetizovány v játrech, jsou parametry koagulace citlivým ukazatelem jaterního poškození.
- Zvýšená tendence ke srážení krve může být příčinou trombóz a embolií.
- Nedostatek některých koagulačních faktorů může vést ke krvácivým projevům (např. dědičné hemofilie).
- Některé stavy mohou vést ke kombinovaným poruchám, tvoří se tromby a v důsledku spotřebování koagulačních faktorů dochází i k těžkému krvácení. Takovou obávanou komplikací je diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC).
Cílené ovlivnění hemokoagulace
Snižování koagulace
Snížení koagulace se záměrně navozuje:
- při chorobách koagulačního systému (např. některé genetické poruchy);
- při snížení rychlosti proudu krve některými částmi těla (např. prevence tromboembolické nemoci dolních končetin před chirurgickými výkony, fibrilace síní);
- při kontaktu krve s umělými materiály (např. hemodialýza, mimotělní oběh).
Využívají se antikoagulancia, nejčastěji heparin a jeho deriváty (parenterálně) – podporuje protisrážlivé mechanismy a warfarin (p. o.) – inhibuje vitamin K.
In vitro se používají prosrážlivá činidla, nechceme-li, aby se krev ve zkumavce srazila. Většinou fungují na principu vyvázání Ca2+ iontů (srážlivost lze proto obnovit opětovným dodáním vápenatých iontů).
Zvyšování koagulace
Zvýšení koagulace je žádoucí při deficitech koagulačních faktorů (např. při hemofilii), kdy se podávají chybějící faktory nebo plazma.
Odkazy
Související články
Externí odkazy
Reference
- ↑ ŠVÍGLEROVÁ, Jitka. Hemaokoagulace [online]. Poslední revize 2009-02-18, [cit. 2010-11-11]. <http://wiki.lfp-studium.cz/index.php/Hemokoagulace>.
- ↑ a b Maxdorf. Velký lékařský slovník On-line: Normální laboratorní hodnoty dospělých [online]. ©2008. [cit. 2010-02-28]. <http://lekarske.slovniky.cz/normalni-hodnoty>.
Použitá literatura
- TROJAN, Stanislav, et al. Lékařská fyziologie. 4., přeprac. a uprav vydání. Praha : Grada Publishing, a.s, 2003. 772 s. ISBN 80-247-0512-5.
