Herpetická meningoencefalitida
Herpetická meningoencefalitis patří mezi nejzávažnější meningoencefalitidy v dětském i dospělém věku. I při možnosti kausální terapie je diagnostika často opožděná, onemocnění má vysokou mortalitu a přeživší mají vysoké procento trvalých neurologických následků.
Obsah |
upravit Etiopatogeneze
upravit Etiologie
Humánní herpesvirus patří mezi DNA viry a zahrnuje dva významné kmeny:
- Humánní herpesvirus 1 (HHV-1), známý jako herpes simplex virus 1 (HSV-1), který je vyvolavatelem herpetické gingivostomatitidy, která reaguje na antivirovou terapii, ale i bez léčby je self-limited onemocněním. Vedle lokálních infekcí jsou HSV-1 i HSV-2 původcem závažné encefalitidy. Je častější v dospělém věku.
- Humánní herpesvirus 2 (HHV-2), známý jako herpes simplex virus 2 (HSV-2), který je původcem genitálních lézí. Je příčinou novorozenecké encefalitidy ve spojení s genitální infekcí matky.
- Přenos HHV: slinami, genitálními sekrety, krví i vertikálně. Branou vstupu je nejčastěji respirační trakt, porušená kůže a sliznice genitálu. Virus může do makroorganismu proniknout i intravenosní cestou nebo transplacentárně.
- U HSV-1 se při primoinfekci nejčastěji setkáváme s primární gingivostomatitidou, faryngitidou, keratokonjunktivitidou a encefalitidou.
- Při reaktivaci viru s herpes labialis a u imunosuprimovaných pacientů může vzniknout herpetická stomatitida až esophagitida nebo dokonce diseminace až generalizace infekce.
- U HSV-2 se setkáváme s novorozeneckou encefalitidou a herpes genitalis.
HSV-1 však může vyvolat onemocnění typičtější pro HSV-2 a naopak.
HSV postihuje přednostně mediální temporální kortex a také frontální a parietální laloky.
upravit Patogeneze encefalitidy
- Není u lidí dostatečně objasněna.
- Na zvířecích modelech se předpokládá přestup viru do CNS přes periferní nervy. Virem indukovaná apoptóza může potom hrát roli v molekulární patogenezi onemocnění.
- Encefalitida postihuje zejména temporální laloky (60 %), samostatné extratemporální postižení pozorujeme u cca 15 % pacientů.
- U dětí je herpetická encefalitida často projevem herpetické primoinfekce (přibližně 80 % dětí nemá v anamnéze labiální herpes). U novorozenců dochází k nákaze během průchodu porodními cestami, přičemž větší riziko nákazy je v situaci, kdy matka získala herpes během gravidity. U matek s již preexistujícím a recidivujícím genitálním herpesem je riziko podstatně nižší.
- Známá je skutečnost, že herpetické viry při primoinfekci inkorporují svou DNA do genomu hostitelských lymfoidních nebo nervových buněk. V latentní fázi infekce je virová replikace v gangliu minimální, ale při oslabení imunologického dozoru, zejména specifické buněčné imunity může dojít k reaktivaci latentní infekce, která probíhá zpravidla mnohem méně intenzivně než primoinfekce.
upravit Klinika
K rozvoji dochází většinou během několika hodin až dnů. Postižení CNS se může klinicky projevit buď jako lehčí onemocnění (aseptická meningitida) nebo častěji jako závažný chorobný stav – encefalitida. Zrovna tak začátek může být plíživý nebo perakutní.
- Mezi prodromální příznaky patří únava, horečka (nacházíme ji u většiny pacientů), bolesti hlavy, nauzea, zvracení.
- Tato symptomatologie je následována akutním nebo subakutním rozvojem encefalopatie (poruchy chování, letargie nebo iritabilita, zmatenost, dysfázie, afázie, fotofobie), objevují se hemiparézy, deficity hlavových nervů (paresa nn. VII., VI., III.), výpadky zorného pole, parestézie, centrální parézy končetin, vegetativní poruchy.
- Fokální neurologické nálezy a fokální křeče se objevují zpravidla náhle na začátku onemocnění a přetrvávají až jeden týden. Fokální křeče nacházíme až u 40 % pacientů. Přítomny mohou být i meningeální známky, ale nejsou časté.
- U novorozenců a kojenců pozorujeme vysoce laděný pláč, ikterus, respirační distress, jaterní dysfunkci.
- U větších dětí zase můžeme pozorovat změny osobnosti, poruchy chování, poruchy paměti, dysosmie, dysgeusie, halucinace, bizarní představy. Tyto příznaky se mohou objevit časně v průběhu onemocnění a přetrvávat i týden. Často mohou imponovat jako začátek akutního psychiatrického onemocnění.
- U některých pacientů pozorujeme perakutní průběh s progresí poruchy vědomí vedoucí ke smrti bez známek fokální neurologické symptomatologie.
- Mezi vzácnější symptomy patří rozvoj subakutní encefalitidy, jež napodobuje psychiatrické onemocnění nebo benigní recidivující meningitidy. Rovněž vzácně HSV-1 může způsobit encefalitidu v oblasti mozkového kmene, HSV-2 potom myelitidu.
- U dětí, které přežili HSV encefalitidu se můžeme setkat s těžkou antegrádní amnézií (rychle se zapomíná naučené), nebo těžkou retrográdní amnézií (osobní znalosti i orientace v čase, interval i několik let, někdo si špatně pamatuje obličeje, mnozí mají jazykové obtíže), jsou i známky frontálního poškození s poruchami chování.
upravit Diagnostika
Při suspekci na HSV encefalitidy nutno provést diagnostická vyšetření co nejdříve a neměli bychom v žádném případě oddálit začátek terapie.
V diagnostice herpetické encefalitidy mají největší výtěžnost PCR HSV z likvoru a MRI CNS !
- Základní laboratorní vyšetření nejsou přínosná v diagnostice herpetické infekce, ale jejich provedení je nezbytné, neboť mohou vyloučit jiné příčiny onemocnění.
- Vzhledem k symptomatologii je v úvodu často nezbytné provedení CT scanu k vyloučení fokální léze jiné etiologie. V diagnostice HSV encefalitidy je CT průkazné až 3.–4. den onemocnění, kdy může odhalit nekrotické změny v temporální oblasti. Tato možnost byla využívána dříve, při nemožnosti včasnější diagnostiky, ale vždy znamenala diagnózu ex post.
- V dnešní době ji nahrazuje časná diagnostika pomocí PCR a MRI.
- Základním kamenem diagnostiky zůstává provedení lumbální punkce a vyšetření likvoru. V úvodu prokazujeme typický serózní vzorec s:
- lehkou elevací proteinorhachie;
- normální glykorhachií;
- střední pleiocytózou s převahou mononukleárů.
- Nalézt můžeme i přítomnost erytrocytů a xantochromní vzhled. Spektrofotometrie vyloučí arteficielní krvácení při vlastní punkci.
- Nezbytností je odeslání likvoru na PCR průkaz DNA pro HSV-1 a HSV-2. PCR HSV je vysoce specifické, pozitivita zůstává ještě 5 dní po zahájení terapie acyklovirem. Na druhou stranu první 1–2 dny a po dvou týdnech nemoci může být výsledek falešně negativní. Výtěžnost vyšetření likvoru je proporcionální k množství odebraného likvoru ("čím více, tím lépe"), obvykle bychom měli získat > 10 ml likvoru. I přes nesporný význam PCR, je nutné si uvědomit, že ani tato metoda nemá 100 % senzitivitu a specifitu. Navíc "kvalita" výsledků se liší podle zkušenosti laboratoří. Diagnosu nutno proto stanovit vždy s ohledem na klinickou symptomatologii a další vyšetření. Falešně negativní výsledky jsou raritní, proto řada autorů bere negativní výsledek PCR HSV v iniciálním vzorku likvoru jako dostatečný důkaz pro ukončení léčby acyklovirem.
- Serologie protilátek z likvoru může podpořit důkaz protilátkové odpovědi v CNS.
- CT scan a MRI: MRI je více senzitivní než CT a je dnes zobrazovací metodou volby. Při MRI zjišťujeme nejvíce změn na mediální ploše temporálního laloku a na spodině laloků frontálních, léze jsou často sdruženy s edémem mozku, bývají oboustranné, ale zřídka symetrické. Za časnou známku onemocnění v MRI obraze se považuje smazání gyrů díky edému v T1 obraze a vysoký signál v T2 obraze. Po aplikaci kontrastní látky se může najít enhancement v gyrech. Při neonatálním postižení HSV-2 prokazujeme panencephalitidu.
- Dalším senzitivním vyšetřením v průkazu herpetické encefalitidy je EEG vyšetření. Ukazuje abnormality u 4/5 pacientů. Pozorujeme fokální temporální změny a difúzní zpomalení aktivity. Pro herpetickou encefalitidu jsou velmi suspektní periodické vysokovoltážní hroty – vlny vycházející z temporální oblasti a komplexy pomalých vln ve 2–3s intervalech. Normální EEG záznam je vzácností, ale nevylučuje přítomnost encefalitidy.
- Na některých pracovištích je možno provést tomografickou izotopovou metodiku s užitím Tc – 99m = SPECT.
- Dnes již obsolentní diagnostickou metodou je mozková biopsie.
upravit Difererenciální diagnostika
Kromě bakteriální etiologie (borrelie, leptospiry) a encephalitid vyvolaných ostatními herpetickými viry je nutno vyloučit i další možné původce jako např.:
Vyloučit musíme postinfekční a diseminovanou encefalomyelitidu, která následuje po virovém onemocnění – neurony nejsou přímo infikovány virem, v popředí je perivenosní zánět a demyelinizace lokalizované v bílé hmotě (nejčastější původci: EBV, CMV, HHV-6).
U infekce VZV se cca týden po výsevu exantému může objevit cerebellitis (ataxie, třes, vertigo, dysartrie, zvracení, horečka).
upravit Terapie
Pacienti s herpetickou encefalitidou by měli být léčeni a observováni na JIRP. Základem je:
- Důsledný monitoring vitálních funkcí.
- Včasný záchyt křečové aktivity – velmi frekventní během herpetické encefalitidy jsou křeče. Antikonvulzivní léčbu zahajujeme i bez klinického korelátu, pokud je specifický nález na EEG. Obvykle užívané benzodiazepiny obvykle zastaví záchvat, ale pro jejich krátké působení nezabrání recidivujícím konvulzím. Zde je pak nutná např. kontinuální aplikace midazolamu nebo farmaka s delší dobou účinku (barbituráty).
- Včasný záchyt vzestupu intrakraniálního tlaku.
Pacientům poskytujeme adekvátní výživu a hydrataci dle jejich možností (parenterální, cestou nasogastrické sondy, ev. orálně). Při prokázané intrakraniální hypertenzi zahajujeme všechna potřebná opatření.
Kauzálním lékem jsou antivirotika:
- acyklovir, (jednoznačně se preferuje pro vyšší účinnost a nižší toxicitu), v dávce 20 mg/kg pro dosp. i.v. á 8 hod. v infuzi po dobu 21 dní. Jeho nežádoucí účinky jsou minimální – popisuje se renální dysfunkce při rychlém podání vysokých dávek (z tohoto důvodu nepodáváme acyklovir bolusově).
- vidarabin
Acyklovir bychom měli začít podávat bezprostředně po vyslovení podezření na možnost herpetické encefalitidy, nikdy s léčbou nečekáme na potvzení infekce. Naopak, pokud se infekce HSV nepotvrdí, lze podávání acykloviru ukončit. Před léčbou acyklovirem byla úmrtnost 60–70 %, po zahájení léčby 30 %.
- U všech novorozenců na konci léčby acyklovirem provádíme kontrolní lumbální punkci a opět vyšetřujeme PCR HSV. Jeho negativita je podmínkou pro ukončení terapie. Následně přecházíme na zajišťovací léčbu valacyklovirem v p.o. formě v délce měsíců až let. Valacyklovir (Valtrex) se po p.o. podání rychle konvertuje na acyklovir, je dražší, ale oproti p.o. acykloviru má lepší biodostupnost.
- Součástí komplexní léčby je i adekvátní rehabilitace.
upravit Komplikace
Nejběžnějšími následky u přežívajících pacientů jsou:
- motorické deficity;
- sekundární epi syndrom;
- změna mentálního stavu.
Následky jsou frekventnější u pacientů s opožděnou léčbou. Lepší výsledky jsou u pacientů, u kterých byla léčba započata do 5 dnů od prvních příznaků. Zajímavostí je, že HSV-1 i HSV-2 mají srovnatelnou mortalitu, ale HSV-2 má vyšší morbiditu, tj. četnější neurologické následky (motorické deficity, křeče, mikrocefalie, zrakové defekty). V souvislosti s prodělanou herpetickou encefalitidou jsou uváděny i následné psychiatrické změny (hypomanie, různé stupně amnesie, Klüver-Bucy syndrom), recidivující aseptická meningitida – Mollaretova meningitis.
upravit Mollaretova meningitida
Jedná se o recidivující benigní aseptickou meningitidu. Typické jsou bolesti hlavy, meningeální příznaky a horečka, neurologická symptomatologie je pouze přechodná. V likvoru nacházíme smíšenou pleiocytosu s mononukleáry, polynukleáry, endoteliálními buňkami (Mollaretovi buňky) a zvýšené gamaglobuliny. PCR může prokázat HSV-2, výjimečně vyvolavatelem mohou být i EBV nebo enteroviry. Terapie je zde pouze symptomatická, neboť symptomatologie spontánně odeznívá během několika dní. Prevencí atak může být profylaktické podávání acykloviru nebo valacykloviru.
upravit Odkazy
upravit Zdroj
- MUDr.HAVRÁNEK, Jiří: Herpetická meningoencefalitida
