Hluboká žilní trombóza
Hluboká žilní trombóza je vznik krevní sraženiny (trombu) v hlubokém žilním systému vedoucí k obstrukci - omezení toku krve žilou.
Hluboká žilní trombóza postihuje primárně hluboký žilní systém (žíly bérce, popliteální žíla, femorální žíla až vysoká trombóza iliaky). Jedná se o nejčastější příčinu plicní embolie. Naproti tomu trombóza povrchových žil, která je většinou spojena i se zánětem − tromboflebitidou − ke vzniku plicní embolie nevede.
Obsah |
upravit Patofyziologie
Za normálních okolností je v organismu rovnováha mezi vznikem a rozpuštěním trombu. Ke vzniku trombózy je obvykle nutný nějaký spouštěcí faktor. Vznik sraženiny tak souvisí se souběhem podmínek označovaných jako Virchowova triáda:
- změny hemodynamiky – mechanické stlačení, pravostranné srdeční selhání, aneurysma
- porušení integrity intimy – mechanické cévní poškození, zánět, imunokoplexy, arterioskleróza
- trombofilní stavy – nerovnováha pro – a protikoagulačních faktorů (zvýšená koncentrace koagulačních faktorů v plasmě), mutace genů koagulačních faktorů (nejčastější a nejznámější Leidenská mutace fakoru V)
upravit Rizikové faktory
Existují skupiny pacientů se zvýšeným rizikem vzniku trombu, ale i v takových situacích je často k formování trombu nutný nějaký inzult (imobilizace, trauma, infekce).
upravit Vrozená predispozice
- zvýšené hladiny některých koagulačních faktorů (II, VIII)
- snížené hladiny proteinu C, proteinu S nebo antitrombinu III
- Leidenská mutace
- hyperhomocysteinémie
upravit Získaná predispozice
- dehydratace – starší lidé
- snížený pohyb a odtok krve z žil – dlouhá jízda autem, dlouhý let (economy class syndrome), dlouhé stání, sezení
- kouření
- imobilizace z jakékoli příčiny
- nádorová onemocnění (paraneoplasie − tromboflebitis migrans u karcinomu pankreatu a malobuněčného karcinomu bronchu)
- chirurgické výkony − především extenzivní břišní chirurgie, onkochirurgické výkony
- ortopedické výkony − především náhrady kloubů TEP
- hormonální změny − prokoagulační působení progesteronu
- hormonální antikoncepce: estrogen + derivát progesteronu
- těhotenství (2. a 3. trimestr), šestinedělí
- umělé materiály – chlopně, stenty
- úraz
- infekce
- centrální žilní katetr (především riziko pro trombózu subklávie)
- antifosfolipidový syndrom
upravit Klinické důsledky
Vznik
- otoku − způsobený poruchou drenáže krve žilním systémem z končetiny
- bolesti až znemožňující pohyb, při trombóze hlubokých žil bérce je bolestivá dorziflexe chodidla (Homansovo znamení), plantární znamení (bolestivá palpace planty)
- zvýšená náplň v povrchovém žilním systému, který musí odvádět větší množství krve
- lividní zbarvení končetiny
- periferní pulzace na končetině bývají zachovány (hluboká žilní trombóza nepostihuje nijak arteriální řečiště, ale vlivem otoku mohou být huře hmatatelné)
Obraz žilní trombózy na horní končetině (například podkličkové žíly) má podobný obraz – otok, bolest, zvýšená náplň povrchových žil (cephalica, basilica), vzniká nejčastěji u zavedených žilních katetrů.
upravit Komplikace
Utržením trombu a jeho průchodem přes pravé srdce do plicnice a jejích větví vzniká plicní embolie. Snižuje se tak efektivní plocha styku kapilár a alveolů (snížená výměna plynů v plíci). Pokud je zároveň průchodné foramen ovale v pravé síni, může docházet k paradoxní embolizaci v systémovém oběhu.
V žilním systému po delší době hrozí poruchy funkce žilních chlopní a následná hypertenze v žilním řečišti a žilní insuficience.
upravit Vyšetřovací metody
- anamnéza − pátráme po předchozích trombózách u pacienta i v jeho rodině (plicní embolie), u žen se ptáme na opakované nevysvětlené potraty (→ antifosfolipidový syndrom)
- fyzikální vyšetření − důkladné vyšetření končetiny (teplota − normální nebo teplejší, obvod − u postižené končetiny zvětšený, barva − normální, nebo zarudnutí, zvýšená náplň povrchových žil, periferní pulzace − měly by být zachovány), Homansovo znamení (bolestivá dorziflexe planty), plantární znamení (bolestivá palpace planty).
- zobrazovací metody
- duplexní sonografie − metoda první volby, neinvazivní, levná, lze zobrazit žilní systém v celé délce končetiny
- venografie − aplikace kontrastní látky do žilního řečiště − před předpokládanou trombózou, nevýhodou je invazivita vyšetření
- CT angiografie − především při podezření na žilní trombózu iliak a jiných pánevních žil
upravit Léčba
upravit Antikoagulační terapie
- nízkomolekulární hepariny (LMWH) − jsou velmi oblíbené především jako prevence trombóz před (při a po) chirurgických výkonech, dále jsou preferovány u těhotných (pro kontraindikace warfarinu). Monitorace pomocí APTT (terapeutická hodnota je 60–90 s)
- nefrakciovaný heparin − spíše lék druhé volby u nekomplikované trombózy, preferován je u podezření na vznik komplikací (embolie), monitorace pomocí anti Xa.
- warfarin − lék preferovaný u dlouhodobé léčby trombofilních stavů u dispenzarizovaných pacientů, nevýhodou je několikadenní interval navození terapeutické hladiny (4–7 dní). Doporučuje se tedy zahájení léčby warfarinem kombinovat s podáváním nízkomolekulárních heparinů. Postupně se zvyšuje dávka warfarinu a naopak snižuje dávka heparinu, až se nakonec úplně vysadí − na základě dosaženého INR, které by mělo být 2–3.
upravit Trombolýza
Trombolýza je excesivní metoda, která je preferována u vysoké žilní trombózy, kde hrozí vznik masivní plicní embolie (vlající trombus), mladší nemocní bez rizika krvácení do CNS. Používá se tkáňový aktivátor plasminogenu (altepláza).
upravit Kavální filtr
U pacientů, u kterých je předešlá léčba kontraindikací, zavádíme kavální filtr. Jedná se o košíček, který nejčastěji zavádíme do dolní duté žíly, aby se v něm zachytily úlomky trombu a nedocházelo tak k embolizacím. Filtr zavádíme endovaskulárně a může být dočasný nebo trvalý.
upravit Prevence
Nefarmakologicky je důležitá dostatečná hydratace, dostatek pohybu (svalová pumpa zabraňuje venostáze), u dlouhodobě ležících bandážování.
Farmakologická cesta vede antikoagulační terapií, nejpoužívanější je warfarin (preventivně) a nízkomolekulární heparin, případně nefrakcionovaný heparin (při ohrožujících trombózách).
upravit Diferenciální diagnostika
- otok končetiny − postižení povrchových žil, chronická žilní insuficience, lymfedém, erysipel, otok po úrazu
- bolest končetiny − po úrazu, neurologická (vertebrogenní, neuropatie periferního nervu), akutní tepenný uzávěr (pozor − akutní stav, chybí pulzace!)
upravit Odkazy
upravit Související články
upravit Externí odkazy
upravit Použitá literatura
- WikiLectures.eu. Deep Vein Thrombosis [online]. Poslední revize 2012-02-11, [cit. 2012-02-11]. <http://www.wikilectures.eu/index.php/Deep_Vein_Thrombosis>.
- ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 209-212. ISBN 978-80-7387-423-0.
- KARETOVÁ, Debora. Flebotrombóza [přednáška k předmětu Kardiologie, obor všeobecné lékařství, 1. LF UK]. Praha. 2010-12-17.
