Hnisavá meningitida (pediatrie)

Z WikiSkript
Tato revize článku byla z tohoto počítače již nedávno hodnocena!
Hodnoceno 4x, počet editací 42, počet autorů 12   
   Děkujeme za Vaše hodnocení (3★)   
star1-1 star2-1 star3-1 star4-0 star5-0
Přejít na: navigace, hledání

Bakteriální meningitida je život ohrožující onemocnění, jehož příčinou je zánět meningeálních obalů mozku nebo míchy, který zpravidla současně postihuje i přilehlou mozkovou tkáň. Mezi tři nejvýznamnější vyvolavatele meningitid od kojeneckého věku patří Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae typ b (Hib) a Streptococcus pneumoniae. Od zavedení očkování proti Hib a meningokokovi incidence purulentních meningitid dramaticky poklesla. Nejčastějším vyvolavatelem meningitidy je v současnosti Str. pneumoniae, který postihuje děti typicky ve věku 1–23 měsíců.

Predisponujícími faktory jsou:

Obsah

upravit upravit Patofyziologie

Bakterie se dostávají do subarachnoidálního prostoru nejčastěji hematogenní cestou, přímá cesta je možná při ruptuře intrakraniálního abscesu nebo častěji přes duru mater při traumatech, instrumentárních výkonech nebo šířením extradurálních zánětlivých fokusů (otitis, sinusitis). Patogeny, které postihují CNS non-hematogenní cestou zahrnují Streptococcus spp., anaeroby a gramnegativní tyčky. Bakterie se z nosohltanu dostávají intravaskulárně přestupem přes tight junctions mezi epiteliálními buňkami mukosy, alternativně je možný i transport přes slizniční bariéru endocytosou (pozorováno u infekce N. meningitidis). Po vstupu bakterií intravaskulárně je dominantním prvkem jejich virulence opouzdření, tj. přítomnost kapsuly. Toto pozorujeme u S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis i Streptococcus agalactiae a E. Coli. Po přestupu bakterií do CNS, dochází k jejich rychlé replikaci, neboť v CNS nejsou adekvátní imunitní mechanismy, které by replikaci dostatečně blokovaly. Neefektivní je zejména protilátkami zprostředkovaná opsonizace. Jakmile bakterie dosáhnou subarachnoidálního prostoru, složky bakteriální stěny patogena spustí intenzivní zánětlivou odpověď hostitele. Podílí se na tom i uvolnění buněčných komponent, teichoické kyseliny, peptidoglykanů a lipopolysacharidů po zahájení léčby baktericidními antibiotiky. Bakterie a jejich složky aktivují komplement, který napomáhá chemotaxi leukocytů (neutrofilů = mikrofágů a makrofágů), což vede k další exacerbaci endotheliálního poškození. Uvolněné cytokiny poté iniciují řadu procesů, které v konečném důsledku vedou k poškození neuronů a apoptose. Interleukin 1 (IL-1), tumor necrosis factor alpha (TNF-α) a zvýšená produkce NO hrají hlavní roli ve spuštění zánětlivé odpovědi a v neurologickém poškození. Baktericidní působení neutrofilů vede k uvolnění kyslíkových radikálů a rovněž k prohloubení poškození CNS. Dále se infekční proces přesouvá do kortikálních cév. Výsledkem je edém a proliferace endotheliálních buněk arteriol. Podobný proces, jež postihuje venosní řečiště, vede k trombose a obstrukci průtoku. Výsledkem je zvýšení intracelulárního sodíku a následně i vody. Následný rozvoj edému mozku dále zhoršuje cerebrální cirkulaci a vede k vzestupu intrakraniálního tlaku s možnou unkální herniací. Edém mozku je kombinací cytotoxického edému při cytotoxickém působení bakterií a mediátorů zánětu a vazogenního edému při zvýšení kapilární permeability. V důsledku poruchy mozkové autoregulace krevního průtoku dochází i ke zvýšení objemu krve v CNS, což dále zhoršuje intrakraniální hypertenzi. Později v průběhu onemocnění, obstrukce arachnoidálních klků vede k poruše odtoku likvoru. Výsledkem je rozvoj hydrocephalu nebo subdurálních efuzí. Zvýšená sekrece antidiuretického hormonu, která postihuje řadu pacientů s purulentní meningitidou, je příčinou SIADH a vede k další retenci volné vody. Všechny tyto faktory se podílí na rozvoji fokálních nebo generalizovaných křečí. Těžký edém mozku vede ke kaudálnímu posunu středočárových struktur CNS s jejich "uvězněním" v oblasti tentoria nebo foramen magnum. Kaudální posun vede k herniaci parahippokampálních gyrů a/nebo cerebella. Tyto intrakraniální změny se klinicky projeví jako alterace vědomí a posturálních reflexů. Kaudální posun mozkového kmene vede k poruše III. a VI. hlavového nervu. Pokud tyto změny nejsou léčeny, dochází k dekortikaci a decerebraci a následně rychle dochází k respirační a srdeční zástavě. U novorozenců hraje roli kolonizace matky patogeny, které osídlí novorozence po ruptuře plodových obalů. Specifické bakterie jako Streptococcus skupiny B (Streptococcus agalactiae, GBS), enterogenní bakterie a Listeria monocytogenes mohou infikovat novorozence i transplacentárně. Novorozenci také často získají meningitidu nozokomiálně. Bakterie dosahují subarachnoidálních prostor hematogenně. Po dosažení CNS, se bakterie šíří ze sinusů do meningeálních obalů, choroidálního plexu a komor. IL-1 a TNF-α také zprostředkovávají lokální zánětlivou reakci indukcí aktivity phospholipasy A2, což vede k produkci destičky aktivujícího faktoru (PAF) a kyseliny arachidonové. Výsledkem je další produkce prostaglandinů, tromboxanu a leukotrienů. Aktivací endoteliálních buněk dochází k atrakci leukocytů a uvolnění proteolytických enzymů. Uvedené procesy vedou k poruše hematoencephalické bariéry, aktivaci koagulační kaskády, mozkovému edému a tkáňovému poškození. Zánět meningeálních obalů a komor vyvolá odpověď polymorfonukleárů, vzestup proteinorrhachie a konzumpci glukosy v likvoru. Gramnegativní vyvolavatelé vedou častěji k tvorbě empyému nebo abscesů v CNS. Silná zánětlivá exsudace může vést k obstrukci aqueductus Sylvii a dalších prostor. Výsledkem je potom rozvoj obstrukčního hydrocephalu.

upravit upravit Epidemiologie

Mortalita je nejvyšší v prvním roce života a při infekci Streptococcus pneumoniae. U novorozenců je mortalita vysoká a jsou signifikantně vyšší dlouhotrvající následky u přeživších. Zajímavá je predilekce pohlaví u jednotlivých patogenů – chlapci mají vyšší incidenci gramnegativních meningitid, u děvčat je častější infekce Listerií. GBS postihuje obě pohlaví stejně. Z hlediska prognostického jsou nepříznivé prolongované nebo refrakterní křeče, zejména při jejich trvání po 4. dnu hospitalizace. Na druhé straně, křeče během prvních 3 dnů hospitalizace nemají žádný prognostický význam. 6% pacientů vykazuje známky DIC nebo endotoxinového šoku. Tito pacienti mají rovněž horší prognosu.

upravit upravit Etiologie

U neonatální meningitidy je zdrojem zpravidla vaginální flóra. Nejčastějšími patogeny jsou gramnegativní enterobakterie a Streptococcus agalactiae, vzácná je infekce Listeria monocytogenes.

Meningitidy u dětí > 4 týdnů nejčastěji vyvolávají Streptococcus pneumoniae a Neisseria meningitidis. Haemophilus influenzae je díky očkování proti Hib dnes již raritní.

upravit upravit Klinický obraz

U novorozenců je klinika často nevýrazná a prakticky vždy nespecifická. Soubor klinických příznaků zahrnuje špatný příjem potravy, letargii, apatii nebo naopak irritabilitu, apnoe, horečku nebo hypotermii, křeče, icterus, vyklenutou fontanelu, bledost, šok, hypotonii, vysoce laděný pláč, pisklavý křik, hypoglykemii, rezistentní metabolickou acidosu.

U kojenců a dětí pozorujeme nuchální rigiditu, opistotonus, vyklenutou fontanelu, křeče, fotofobii, bolesti hlavy, letargii nebo irritabilitu, nechutenství, nauseu, zvracení, horečku nebo hypotermii a opět charakteristický vysoce laděný pláč, pisklavý křik. Při bakteriálních meningitidách často předchází virový infekt horních dýchacích cest, ale častý je i perakutní průběh. Pacienti mohou mít i jiný infekční fokus a diagnostika meningitidy je tak významně opožděna. Charakteristický je tzv. meningeální syndrom, který je charakteristický pro věkovou skupinu dětí > 1 rok. U kojenců se vyskytuje nestardantně. Je charakterizován cephaleou, zvracením, poruchami vědomí, příznaky z podráždění předních a zadních míšních kořenů:

Diferenciální diagnostika opozice šíje (meningismus) vedle neuroinfekcí zahrnuje subarachnoidální krvácení, abscesy nebo tumory v zadní jámě lební, vzácně tzv. deep neck infections nebo pneumonie. Někdy pacienti mohou přicházet ve vážném stavu s poruchou vědomí, patologickou reakcí zornic a dechového vzorce (Cheyne-Stokesův vzorec). Fyzikální nálezy, které charakterizují nitrolební hypertenzi v rámci bakteriální meningitidy zahrnují vyklenutou a/nebo pulzující fontanelu, alteraci mentálního stavu, hyperreflexii s pozitivním Babinskiho příznakem a poruchu funkce hlavových nervů. Někteří pacienti mohou mít i známky oběhového selhání. Fokální neurologické nálezy se u purulentní meningitidy nachází u 20% pacientů. Podráždění n. vagus vede ke zvracení a bradykardii. Dráždění senzitivních kořenů míchy způsobuje kožní hyperestezii, hyperakuze, fotofobii. Zvýšená vazomotorická aktivita způsobuje kožní dermografismus. Zánět pravidelně zasahuje i přilehlou korovou vrstvu, výsledkem je trombosa a rozvoj infarktu. Až u 80 % pacientů s meningitidou se v prvních 48–72 hodinách rozvíjí SIADH. Pacienti, u nichž se vyskytnou fokální neurologické příznaky, mají vyšší riziko trvalých neurologických následků. Generalizované nebo fokální křeče se vyskytují až u 33% pacientů. Křeče během prvních tří dnů onemocnění nemají signifikantní prognostický význam. Naopak křeče objevující se i po čtvrtém dnu od počátku onemocnění nebo křeče obtížně kontrolovatelné léčbou představují vysoké riziko komplikovaného průběhu a trvalých neurologických následků. Petechie a sufuze na kůži jsou charakteristické pro meningokokovou meningitis, ale mohou se objevit i při infekci H. influenzae. Změny na kůži však mohou být často nespecifické a zahrnují blednutí nebo makulopapulosní erytém. U neuroinfekcí v akutním stadiu onemocnění s edémem mozku relativně často dochází k mechanickému útlaku VI. hlavového nervu v jeho průběhu při bazi lební. Jeho klinickým korelátem je diplopie, která mizí s ústupem edému mozku. Subakutní nebo chronický průběh je charakteristický pro mykotickou a mykobakteriální meningitidu.

Na začátku i v průběhu purulentní meningitidy můžeme pozorovat rozvoj perikardiálních nebo kloubních efuzí. Při rozvoji této symptomatologie v iniciální fázi meningitidy můžeme z těchto výpotků vykultivovat patogena purulentní meningitidy. Efuze, jež se vytváří za více než týden od počátku onemocnění jsou již většinou sterilní.

Jakékoli zhoršení neurologického stavu v průběhu purulentní meningitidy musí být promptně objasněno. Metodou volby je CT scan, neboť většina CNS komplikací (mozkový absces, infarkt, mozkový edém, vasculitis, subdurální efuze) má anatomický korelát. U kojenců s dostatečně otevřenou fontanelou může být přínosné i UZV hlavičky.

upravit upravit Diagnostika

Diagnostika u purulentních meningitid musí být rychlá a přesná, léčba by měla být započata do 30 minut po vyslovení podezření na toto onemocnění. Diagnóza bývá postavena na klinickém obrazu (který bývá někdy velmi typický, jindy atypický, často mitigován již započatou p.o. léčbou antibiotiky z jiné příčiny) a nálezu v mozkomíšním moku. Zde cytologické a biochemické vyšetření svědčí pro purulentní nález. Diagnosa je potvrzena průkazem vyvolavatele v likvoru a/nebo krvi.

Kontraindikací lumbální punkce jsou následující stavy:

LP potom provádíme po stabilizaci celkového stavu, po poklesu nitrolebního tlaku nebo volíme k diagnostice CT nebo MRI scan. CT může prokázat edém mozku (zjišťujeme ztrátu diferenciace mezi bílou a šedou hmotou mozkovou) nebo obliteraci komor a cisteren. Charakteristický nález v likvoru svědčící pro purulentní meningitidu je:

Pokud při LP vytéká silně opalescentní až zkalený likvor, nečekáme na výsledky biochemie a cytologie a zahajujeme terapii ihned. V některých případech je likvor zkalený do té míry, že není možný odběr standardní jehlou a nutno použít jehlu silnější (zpravidla jehlu 20 G). Naopak ve velmi časné fázi purulentní meningitidy může být likvorologický nález nepřesvědčivý a nutno punkci opakovat s odstupem 24 hodin. Pokud je likvor krvavý je výhodné zjistit poměr počtu erytrocytů a leukocytů. Při poměru < 500 : 1 a je-li zároveň likvor po centrifugaci xantochromní, jde pravděpodobně o intrakraniální krvácení (subarachnoidální krvácení). Při poměru > 500 : 1 a není-li likvor po centrifugaci xantochromní, jde pravděpodobně o čerstvé, arteficielní krvácení v souvislosti s punkcí. Pokud při LP máme velkou příměs krve, potom lze na 700 erytrocytů odečíst 1 leukocyt a na 1000 erytrocytů odečíst 10 mg bílkoviny/litr.

Potvrzením diagnosy je průkaz vyvolavatele. Vyšetřujeme likvor a krev. Možností průkazu je mikroskopické vyšetření, kultivace, latex-aglutinace, průkaz antigenu Streptococcus pneumoniae v likvoru. V rámci průkazu antigenů je možná zkřížená reakce mezi Streptococcus pneumoniae a Hemophilus influenzae a mezi GBS a E. Coli. Moderní metodou je potom průkaz vyvolavatele PCR. V rámci tripple-testu prokazujeme nejčastější trojici vyvolavatelů – meningokoka, pneumokoka a hemofila. Pomocí PCR však můžeme prokázat i Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes a Mycobacterium tuberculosis.

Při suspekci na meningitis nebo septický stav nejasné etiologie je nutné provedení lumbální punkce, pokud nejsou přítomny kontraindikace ! ( „kdykoli pomyslíš na LP, měl by jsi ji provést“ )

normální nález serozní meningoencephalitida purulentní meningitida TBC meningitida absces mozku
tlak 0,7–2,5 kPa

(v závislosti na věku a poloze pacienta)

zvýšený zvýšený zvýšený zvýšený
vzhled čirý, bezbarvý čirý, bezbarvý zkalený až hnisavý čirý, bezbarvý, mírně zkalený čirý, bezbarvý
Pandyho reakce 0 + – ++ ++ – +++ ++ – +++ 0 – +
cytologie u dětí > 1 měsíc : do 5/mm3 = do 15/3 ve Fuchs-Rosenthalově komůrce a jen mononukleáry ( > 1/mm3 poly je již patologický nález) !

u dětí < 1 týden < 40/mm3

zvýšené, převaha mononukleárů vysoké, převaha polymorfonukleárů zvýšené, převaha mononukleárů desítky mono ev. i polymorfonukleárů
proteinorrhachie 0,15–0,4 g/l zvýšená vysoká vysoká zvýšená
glykorrhachie (norma 1/2–2/3 glykémie) normální normální snížení až nulová snížení až nulová normální
laktát 1,2–2,1 mmol/l normální zvýšený zvýšený mírně zvýšený
chloridy 116–130 mmol/l normální snížené snížené normální

Dále provádíme krevní odběry. V KO+dif. prokazujeme leukocytosu s posunem doleva, trombocytopenie může souviset s DIC a představuje horší prognosu. V biochemii nacházíme elevaci CRP a prokalcitoninu, dle rozvoje onemocnění i další biochemické odchylky. Astrup může ukazovat na laktátovou acidosu. Stěžejní je komplexní vyšetření koagulačních parametrů, které zejména u meningokokové meningitidy může ukázat na probíhající DIC. Vyšetřujeme APTT, INR a Quick, EGT, antitrombin III, D-dimery a fibrinogen, a pochopitelně trombocyty.

upravit upravit Terapie

Léčbu zahajujeme již při podezření na meningitidu. Ideální je pochopitelně odběr kultur z krve a likvoru před nasazením ATB. V těžkém stavu však LP odkládáme i o několik dnů, po stabilizaci celkového stavu. Zpravidla již neprokážeme vyvolavatele, ale biochemické a cytologické změny jsou přítomny a potvrzují diagnosu purulentní meningitidy. Důsledně monitorujeme parenterální přívod tekutin, protože především novorozenci jsou náchylní k rozvoji hyponatremie v důsledku SIADH. Tyto změny mohou být i v souvislosti s křečemi, které pozorujeme během prvních 72 hodin. Většina dětí s purulentní meningitidou však přichází pod obrazem těžké sepse a vyžaduje dostatečnou volumexpanzi. Zvýšený intrakraniální tlak z důvodu edému mozku je v novorozeneckém věku vzácnější z důvodu větší compliance intrakrania. K dobrým zvykům patří každodenní kontrola obvodu hlavičky u dětí s otevřenou fontanelou. Sledujeme krevní plyny a metabolickou stabilitu. Po prodělané meningitidě u všech dětí včetně novorozenců vyšetřujeme sluchové evokované potenciálvy BAER. Léčba purulentní meningitidy sestává z antibiotické terapie a podpůrných opatření.

upravit upravit Antibiotická terapie

Průběh onemocnění a etiologický vyvolavatel určuje délku léčby. GBS meningitida je léčena 10–21 dní. U gramnegativních bakterií zpravidla sterilizace likvoru trvá déle a doporučována je léčba v délce 3–4 týdnů. Indikací k opakování LP je absence klinického zlepšení po zahájení terapie nebo meningitidy vyvolané gramnegativními bakteriemi. Kontrolní LP pak provádíme s odstupem 48 - 72 hodin, kdy při správně vedené léčbě je požadavek na sterilitu likvoru. Pokud nedošlo ke zlepšení nálezu, je nutná sonografická kontrola a změna antibiotik. Další LP provádíme podle klinické odpovědi nebo při selhání iniciální léčby a změně antibiotik. Sono může odhalit ventrikulitidu a jiné parenchymové změny, které svědčí pro komplikovaný průběh. Při zlepšení nálezu v likvoru a celkového stavu stačí kontroly likvoru á 7 dní. V poslední punkci před ukončením léčby nemusí být úplně v normě počet leukocytů, jednoznačně ale musí být normální glykorrhachie, proteinorrhachie a negativní kultivace likvoru. V poslední punkci před ukončením léčby nemusí být úplně v normě počet leukocytů, jednoznačně ale musí být normální glykorrhachie, proteinorrhachie a negativní kultivace likvoru.

antibiotikum novorozenci > 2000g, věk 0–7 dní novorozenci > 2000g, věk > 7 dní
ampicilin 150–300 mg/kg/d á 8 hod. 200–400 mg/kg/d á 6 hod.
cefotaxim 150 mg/kg/d á 8 hod. 200 mg/kg/d á 6 hod.
ceftriaxon 50 mg/kg/d á 24 hod. 75–100 mg/kg/d á 12–24 hod.

upravit upravit Podpůrná terapie

upravit upravit Komplikace

Nejčastější komplikací purulentní meningitidy je rozvoj křečí, které postihují až 1/3 pacientů. Prognosticky nepříznivé jsou perzistující křeče, rozvoj křečí v průběhu nemoci a fokální charakter křečí. V těchto případech je významné riziko trvalého neurologického postižení. Komplikace purulentních meningitid dle věku

0–3 měsíce 3 měsíce – 1 rok 1–6 let
  • hydrocephalus obstrukční nekomunikující či komunikující (při obstrukci zevních mokových cest)
  • psychomotorická retardace
  • ventriculitis
  • subdurální efuze
  • irreverzibilní hluchota

upravit upravit Prevence

V rámci epidemiologických opatření při podezření na invazivní pneumokokové onemocnění epidemiolog eviduje klinickou formu onemocnění a případné úmrtí. Dále ověřuje provedení odběru biologického materiálu od nemocného na laboratorní průkaz etiologie a kontroluje, zda nemocná osoba byla v minulosti očkována proti invazivním pneumokokům. Preventivní podávání antibiotik kontaktům není doporučeno. Epidemiologická opatření týkající se invazivního onemocnění Hib zahrnují čtyřdenní lékařský dohled u dětí mladších 6 let. Rodiče těchto dětí jsou poučeni o nutnosti kontaktovat lékaře při vzniku příznaků onemocnění, včetně zvýšené teploty. Preventivní podávání antibiotik kontaktům není doporučeno. U invazivních meningokokových onemocnění je doporučován u kontaktů lékařský dohled po dobu 1 týdne. U kontaktů lékař pátrá po příznacích suspektního meningokokového onemocnění. Při lékařském dohledu je nutné zvláště věnovat pozornost osobám v úzkém kontaktu s nemocným (v rodinách, v internátech) a tzv. rizikovým kontaktům: osoby do jednoho roku, adolescenti a osoby nad 65 roků věku, osoby u nichž je známa imunodeficience, osoby po předchozím respiračním onemocnění, osoby zeslabené jinou chorobou. Pouhý průkaz N. meningitidis není podkladem pro zahájení aplikace antibiotik. Protektivní chemoterapie je indikována u rizikových kontaktů nebo při prvních příznacích, které teoreticky nevylučují suspektní meningokokového onemocnění. Během lékařského dohledu po dobu jednoho týdne od posledního styku s nemocným lékař zjišťuje další eventuelní kontakty, u nichž vzniká indikace k okamžitému zahájení protektivní chemoterapie. V České republice je k cílené protektivní chemoterapii doporučen V - penicilin perorálně v terapeutických dávkách po dobu jednoho týdne. U malých dětí lze alternativně použít ampicilin v terapeutických dávkách. Vyšetření nasopharyngeálních a laryngeálních výtěrů u kontaktů zajišťuje epidemiolog nebo lékař provádějící lékařský dohled.

U meningokoka používáme meningokokovou polysacharidovou vakcínu A+C. Indikována je podle epidemiologické situace v rizikových skupinách včetně asplenie po 2. roce života. U pneumokoka máme k dispozici polyvalentní polysacharidovou vakcínu. Doporučuje se u imunokompromitovaných pacientů (asplenie, nefrotický syndrom, imunosuprese, HIV). U Hemofila se používá konjugovaná vakcína proti H. influenzae typ b, která je součástí rutinního očkovacího kalendáře.


upravit upravit Odkazy

upravit upravit Zdroj

upravit upravit Související články

Citováno z „http://www.wikiskripta.eu/index.php/Hnisav%C3%A1_meningitida_(pediatrie)“
Osobní nástroje
Jmenné prostory
Varianty
Akce
Navigace
Portály
Vypracované otázky
Nástroje
Tisk a PDF