Hypokalcemie

Referenční hodnoty kalcia bývají 2,25–2,75 mmol/l. Z toho je v séru vázáno na bílkoviny asi 40–45 % kalcia, 5–10 % je v komplexech s anionty kyselin a 50 % je v ionizované podobě. Ionizovaná frakce sérového kalcia má rozhodující význam, protože pouze tento vápník může ovlivňovat různé iontové pochody, jako normální kontraktilitu svalů včetně myokardu a stabilitu náboje membrán. Při poklesu ionizovaného kalcia pod 1 mmol/l sice stoupá neuromuskulární dráždivost, ale současně klesá kontraktilita myokardu. U kosterní svaloviny dochází ke změně náboje sarkoplazmatického retikula a uvolnění Ca²⁺ (což vede ke kontrakci). V myokardu je naopak nedostatek Ca²⁺ iontů (intenzivní výměna s extracelulárním prostorem).

Odpad močí činí kolem 5 mmol/24 hodin. Při interpretaci efektivní kalcémie je klíčová úloha pH krve, která je rozhodující pro patřičný podíl ionizované frakce vápníku.

Jako hypokalcémii označujeme Ca < 2,41 mmol/l.

Obsah 1 Etiologie 1.1 Hypoalbuminémie 1.2 Endokrinní původ 1.3 Deficit vitaminu D 1.4 Deplece kalcia ze séra 1.5 Kriticky nemocní pacienti 1.6 Jiné původy 2 Patogeneze 3 Klinický obraz 4 Diagnostika 5 Diagnostický algoritmus 6 Terapie akutní hypokalcemie 6.1 Hyperventilační tetanie 7 Odkazy 7.1 Související články 7.2 Zdroj

upravit Etiologie

upravit Hypoalbuminémie

Onemocnění ledvin a jater vede k nedostatečné syntéze a ztrátám plazmatických bílkovin (především albuminů). To snižuje celkovou vaznou schopnost séra.

Příčiny vzniku

• nefrotický syndrom
• exsudativní enteropatie
• jaterní cirhóza

upravit Endokrinní původ

Hypoparatyreóza

• idiopatická – sporadická a familiární
• infiltrace – hemochromatóza, amyloidóza, Wilsonova choroba, metastázy
• iatrogenní – chirurgické odstranění všech čtyř příštítných tělísek (chypa při tyreoidectomii)
• autoimunitní – autoimunitní polyglandulární syndrom I
• anomálie – aplázie, DiGeorgův syndrom

Pseudohypoparatyreóza je stav, kdy cílové buňky nereagují na parathormon.

upravit Deficit vitaminu D

• nutriční deficit
• poruchy GIT
• chronická renální insuficience
• vitamin D–rezistentní rachitis
• vitamin D–dependentní rachitis
• nefrotický syndrom
• urychlení metabolismu vitaminu D – antikonvulsiva, alkohol, cholestyramin

upravit Deplece kalcia ze séra

• hyperfosfatemie: nadměrný přívod fosforu stravou (mléčné výrobky), syndrom lýzy buněk, osteoblastické metastazy
• syndrom „hladové“ kosti
• pankreatitida – tvorba mýdel s mastnými kyselinami

upravit Kriticky nemocní pacienti

• Gram negativní sepse
• syndrom toxického šoku

upravit Jiné původy

• hypomagnesemie
• Kenny–Caffey syndrom

upravit Patogeneze

Hypoalbuminémie je spojena s poklesem sérových koncentrací celkového kalcia, ale koncentrace ionizovaného kalcia zůstává nezměněna. Pacient proto nemá žádné příznaky hypokalcemie. Při alkalóze stoupá vazba kalcia na bílkoviny a zejména na komplex endogenních aniontů, a to na úkor ionizované frakce. Proto pacient bude mít klinické příznaky hypokalcemie i při nezměněné koncentraci celkového Ca.

Hypomagnesemie snižuje sekreci parathormonu (používá se skratka PTH) a inhibuje odpověď kostí na PTH, vede tedy k hypokalcemii. Hyperfosfatemie vede k přesunu kalciumfosfátu do tkání, vede tedy rovněž k hypokalcemii.

Při pankreatitidě se kalcium vychytává v orgánových kalcifikacích (Balserovy nekrózy). Hypokalcemie při sepsi je multifaktoriální :

1. získaná insuficience parathyreoidey
2. porucha 1-α-hydroxylace v ledvinách
3. ztráta senzitivity na vitamin D atd

Hypokalcemie při sepsi je považována za zlý prognostický znak.

upravit Klinický obraz

Příznaky hypokalcemie mohou být různorodé, někdy i málo nápadné. Chronická hypokalcemie může i několik let unikat správné diagnóze.

Nejčastější příznaky

• příznaky neuromuskulární a psychiatrické
• Tetanie = syndrom zvýšené dráždivosti centrálního a periferního nervového systému (generalizované tonické křeče, karpopedální spasmy, „porodnická ruka“, laryngospasmus, dysartrie)

Může být porucha inteligence, myopatie. Při dlouhotrvající hypokalcemii mohou vznikat extrapyramidové příznaky (parkinsonismus, choreoatetosa) a změny na kostech (rachitis, osteomalacie). Dochází i ke změnám zubů a to hlavně extremní kazivost a hypoplastický chrup. V rámci dermatologické symptomatologie pozorujeme dermatitis, ekzém, psoriatické příznaky, lomivé vlasy, alopecia areata. V rámci očních změn jsou popisovány katarakta, neuritis nervi optici, edém papily. Kardiovaskulární symptomatologie zahrnuje hypotenzi, pokles kontraktility, prodloužení QT intervalu na EKG. Klinické projevy výrazně zhoršuje (někdy i imituje) současná hypomagnesémie.

upravit Diagnostika

• kalcium v séru, včetně ionizované frakce
• fosfor, magnesium, albumin
• kreatinin, clearance kreatininu
• parathormon
• ultrazvuk paratyreoidey
• metabolity vitaminu D
• zvýšení cAMP v moči po infuzi PTH (diagnostika pseudohypoparatyreózy)

upravit Diagnostický algoritmus

1. vyšetříme albumin v séru, hladina albuminu je nezbytná k průkazu hypoalbuminemie, při normální hodnotě albuminu 35 – 55 g/l pokračujeme
2. stanovíme magnesium v séru, hladina magnesia je nezbytná k průkazu hypomagnesemie, při normální hodnotě magnesia pokračujeme
3. stanovíme fosfor a PTH v séru
   • zvýšený PTH + hypofosfatemie → deficit vitaminu D
   • zvýšený PTH + normo- nebo hyperfosfatemie → pseudohypoparatyreóza
   • snížený PTH + hyperfosfatemie → hypoparatyreóza

upravit Terapie akutní hypokalcemie

Akutní hypokalcemie je stav vyžadující bezprostřední intenzivní péči pro vysoké riziko křečí a laryngospasmu.

Akutní hypokalcemii řešíme podáním 10% Calcium gluconicum (1 ml = 0,2 mmol) 1 ml/kg nebo 10% Calcium chloratum (1 ml = 1 mmol) 0,2 ml/kg i.v. během 10 minut (maximální jednotlivá dávka je 10 mmol). Současně kontrolujeme srdeční frekvenci (při rychlém podání je riziko bradykardie). Dávku možno opakovat při monitoringu EKG po 60 minutách. Přednost obvykle dáváme Calcium gluconicum, protože Calcium chloratum silně dráždí cévy a při paravenosním úniku je větší riziko nekrózy tkáně.

10% MgSO₄ 0,2 – 0,5 ml/kg i.v. během 15 – 20 minut podáváme při potvrzené hypomagnesemii, tj Mg < 0,5 mmol/l nebo pokud i.v. podání kalcia nevede k ústupu klinické symptomatologie.

Po akutní léčbě pokračujeme substitucí i v kapacích infuzích. Pokud je přítomna hyperfosfatemie, snažíme se ji snížit nízkobílkovinnou dietou, iontoměniči (calcium carbonicum). Hyperfosfatemie totiž působí antagonisticky na léčebné snahy při hypokalcemii a navíc hrozí vypadávání kalciumfosfátu v parenchymatosních orgánech.

upravit Hyperventilační tetanie

Prvním terapeutickým opatřením je rebreathing CO₂ prostřednictvím igelitového sáčku, vzhledem k anxietě je vhodný i diazepam 0,1–0,2 mg/kg (většinou u adolescentů 5–10 mg pro dosi) i.v., ev. doplňkově kalcium.

upravit Odkazy

upravit Související články

• Hyperkalcemie
• Poruchy kalciofosfátového metabolismu
• Patofyziologie kosti, vápníku a fosfátů

upravit Zdroj

• HAVRÁNEK, J.: Dysbalance ostatních iontů.