Hypolipidemika
Obsah |
Hypolipidemika jsou farmaka používaná k léčbě hyperlipoproteinémií.
Obecné poznámky
Podrobnější informace naleznete na stránce Lipoproteiny.Lipidy jsou v krvi transportovány prostřednictvím makromolekulárních komplexů – lipoproteinů (pouze mastné kyseliny s krátkým řetězcem jsou schopny vazby na albumin). Podle hustoty lze rozlišit několik druhů – chilomikrony, VLDL, LDL, HDL a IDL. Mají podobnou strukturu uspořádání – jádro je tvořeno hydrofóbními látkami tj. estery cholesterolu a triacylglyceroly (TAG), které jsou obaleny vrstvou neesterifikovaného cholesterolu, fosfolipidy a nosným proteinem (apoproteinem). Mezi sebou se liší množstvím a vzájemným poměrem TAG a cholesterolu a typem apoproteinu.
- Chylomikrony
Jsou syntetizovány ve střevě. Jejich hlavní funkcí je transport TAG přijatých potravou. Cestou ductus thoracikus obcházejí játra a dostávají se přímo do systémové cirkulace. Jak postupují cirkulací jsou z nich ve tkáních za účasti lipoproteinové lipázy, uvolňovány TAG. Současně odevzdávají část svých apoproteinů HDL. Zbytky chilomikronů jsou vychytávány do jater.
- VLDL (very low density lipoproteins)
Primárně syntetizovány v játrech transportují TAG do periferních tkání, kde jsou tyto prostřednictvím lipoproteinové lipázy uvolňovány (identický mechanizmus jako u chilomiker). Vzniklé volné masné kyseliny jsou buď ukládány v tukové tkáni, nebo metabolicky využity (myokard, kosterní svaly).
- LDL (low density lipoproteins)
Vznikají v krevním řečišti z VLDL. Jejich hlavní součástí jsou estery cholesterolu tj. látky významné ve vzniku a rozvoji aterosklerózy. LDL jsou vychytávány ve tkáních (z fyziologického i patofyziologického hlediska jsou nejdůležitější játra – zde jsou metabolizovány a endotelie kde dochází k ukládání a rozvoji aterogeneze) v závislosti na přítomnosti specifického LDL receptoru. V játrech jsou estery hydrolyzovány na volný cholesterol, který je použit k syntéze membránových komponent nebo žlučových kyselin. Kromě tohoto zevního přívodu je v játrech cholesterol rovněž syntetizován de novo. V tomto procesu je důležitá HMG-CoA reduktáza (její aktivitu lze terapeuticky ovlivnit).
- HDL (high density lipoproteins)
Vážou cholesterol, který je získáván extrakcí z periferních tkání. To vysvětluje příznivý vliv těchto částic na zpomalení aterogeneze.
Dyslipoproteinémie a jejich klasifikace
Jsou patofyziologické jednotky charakterizované změněným spektrem lipidů v systémové cirkulaci. Detekují se ze vzorku séra odebraného po 10-ti hodinovém hladovění. Z hlediska aterogeneze je důležité zejména posouzení hladin cholesterolu, LDL, HDL a vzájemného poměru LDL/HDL tzv. aterogenní index. Hladiny TAG by neměly přesáhnout 5–15 mg/l.
- Při rozhodování o léčbě je výhodné rozlišovat zda se jedná o:
- primární hypertriglyceridemii;
- primární hypercholesterolémii;
- omezení přívodu cholesterolů, strava bohatá na vlákniny, komplexní cukry a nenasycené MK, redukce hmotnosti;
- medikamentózně: iontoměniče, inhibitory HMG-CoA reduktázy, kyselina nikotínová;
- nedostatek HDL;
- často k němu dochází v přítomnosti vysokých hladin TAG, proto je nutno především normalizovat jejich množství; podání kyseliny nikotínové přímo zvyšuje hladiny HDL;
- sekundární hyperlipoproteinémii;
- léčba příčiny + symptomaticky podle nálezu v krvi.
Podrobnější informace naleznete na stránce Dyslipoproteinémie.Klasifikace hypolipidemik
- Kyselina nikotinová
- Fibráty
- Iontoměniče
- Statiny
- Blokátory přenašeče sterolů
Kys.nikotinová
Kyselina nikotinová (niacin) a její deriváty se využívají k léčbě hyperlipidémií. Inhibují sekreci VLDL z jater a zvyšuje aktivitu periferní lipoproteinové lipázy. To vede ke snížení cirkulujících VLDL (tedy TAG) a následně i LDL (cholesterol). V tukové tkáni naopak blokuje intracelulární lipázu, tedy uvolnění MK ze zásob, což dále sníží přívod TAG do jater a redukuje syntézu VLDL.
- Nežádoucí účinky:
- neškodná vazodilatace (zprostředkovaná uvolněním prostaglandinů) v kožním řečišti spojená se subjektivními pocity horka – lze zvládnout podáním acylpyrinu
- u 1/5 léčených hyperurikemie
- kožní vyrážky
Fibráty
Fibráty jsou deriváty kyseliny fibrové. Zvyšují aktivitu lipoproteinové lipázy a blokují lipolýzu intracelulárně. Výsledkem je redukce kolujících VLDL (TAG). Lehce stoupá i množství HDL (pokles TAG uvolní kapacitu HDL pro vazbu esteru cholesterolu).
Užívají se pro léčbu hypertriglyceridémie.
- Nežádoucí účinky
- Nejčastější: nauzea, zvracení a kožní vyrážky,
- vzácné ale závažné: myopatie (až rhabdomyolýza), arytmie – riziko se zvyšuje při současném podání inhibitorů HMG-CoA reduktázy.
- Zástupci
- fenofibrát
- klofibrát
- bezafibrát
- gemfibrozil
- ciprofibrát
Iontoměniče
Jsou nerozpustné makromolekulární pryskyřice, které ve střevním luminu vážou žlučové kyseliny (metabolity cholesterolu) a brání jejich zpětnému vstřebávání.
Za normálních okolností se asi 95 % vyloučených žlučových kyselin dostává zpátky do jater (enterohepatální cirkulace).
Snížený návrat po podání iontoměničů vede ke zvýšené syntéze žlučových kyselin z cholesterolu. Což se projeví zvýšeným vychytáváním LDL játry a mobilizací cholesterolu z tkání.
Nežádoucí účinky
- Zácpa, nadýmání (vhodné je proto doplnit stravu o jídla bohatá na vlákniny),
- vzácně malabsorpce vitaminu K,
- suchá olupující se kůže,
- může být porušeno vstřebávání některých léků (kardiotonika, tiazidová diuretika, warfarin, některá NSA – je vhodné podávat tyto farmaka minimálně hodinu před aplikací iontoměniče).
Zástupci
- Cholestyramin,
- colestipol.
Statiny
Statiny jsou kompetitivní inhibitory HMG-CoA reduktázy. HMG-CoA (3-hydroxy-3-methylglutaryl-koenzym A) reduktáza je enzym katalyzující hlavní krok v syntéze cholesterolu a to přeměnu HMG-CoA na kyselinu mevalonovou. Jeho inhibicí je omezena intrahepatální syntéza cholesterolu, což vede ke zvýšení vychytávání LDL játry a poklesu krevního cholesterolu.
- Nežádoucí účinky:
- vzestup aktivity aminotransferáz (pravidelné kontroly) a kreatinkinázy
- v horším případě závažná myopatie kosterních svalů projevující se bolestmi, vysokou aktivitou kreatinkinázy a hyperkalémií; nutné přerušení terapie jinak možnost přechodu v rabdomyolýzu s myoglobinúrií a selháním ledvin – tyto stavy se raritně můžou vyskytnout v monoterapii, mnohem vyšší incidence je zaznamenána v kombinaci s inhibitory CYP3A4 (erytromycin, azolová antimykotika, fibráty, cyklosporin)
- Zástupci:
- lovastatin
- fluvastatin
- simvastatin
- pravastatin
- rosuvastatin
Blokátory přenašeče sterolů
Ezetimib je inhibitor vstřebávání sterolů. Používá se k léčbě hypercholesterolemie, a to obvykle v kombinaci se statiny, pokud léčba samotným statinem není dostatečně účinná.
Mechanismus účinku
Ezetimib patří do nové skupiny hypolipidemik. Blokuje přenašeč sterolů, protein Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1), který je nezbytný pro absorpci cholesterolu a fytosterolů ve střevě.
Indikace
Ezetimib se podává společně se statinem
- při primární hypercholesterolemii (nefamiliární nebo heterozygotní familiární) jako doplněk diety, pokud není dostatečná samotná léčba statinem;
- při homozygotní familiární hypercholesterolemii;
V monoterapii se používá
- při primární hypercholesterolemii (nefamiliární nebo heterozygotní familiární) jako doplněk diety, pokud je léčba statinem kontraindikována nebo není tolerována;
- při homozygotní familiární sitosterolemii jako doplněk diety.
Odkazy
Související články
Zdroj
- MARTÍNKOVÁ, Jiřina, Stanislav MIČUDA a Jolana CERMANOVÁ. Vybrané kapitoly z klinické farmakologie pro bakalářské studium : Terapie hyperlipidemii [online]. ©2001. [cit. 2010-07-05]. <http://www.lfhk.cuni.cz/farmakol/predn/bak/kapitoly/hypolipidemika-bak.doc>.
