Intersticiální plicní procesy

Z WikiSkript

Intersticiální plicní procesy (IPP, též fibrotizující plicní procesy) jsou imunopatologické procesy na úrovni intersticia plic, tj. v oblasti interalveolární, v alveolech a v peribronchiu. Zabraňují účinné výměně plynů na alveolo-kapilární membráně a vedou k respirační insuficienci.[1]

Jedná se o skupinu chorob různé etiologie, pro které je typická různá míra zánětlivého a/nebo fibrotického postižení plicního parenchymu. Postižení plic se obvykle projevuje námahovou dušností, váhovým úbytkem, subfebriliemi a četnějšímu respiračními infekty. V pozdních stadiích se rozvíjí cor pulmonale se známkami pravostranné srdeční dekompenzace.[2]

Plicní fibrózy obecně

Plicní fibróza na HRCT, nejspíš po intersticiální pneumonii.

Klasifikace

  1. Difuzní plicní procesy ze známých příčin: exogenní alergické alveolitidy (EAA), pneumokoniózy, postradiační pneumonie, polékové poškození plic (např. u amiodaronu a metotrexátu);
  2. Idiopatické intersticiální pneumonie: idiopatická plicní fibróza (IPF); nespecifická intersticiální pneumonitida; lymfocytární intersticiální pneumonitida; deskvamativní intersticiální pneumonitida; intersticiální plicní nemoc sdružená s respirační bronchiolitidou; kryptogenní organizující pneumonie; akutní intersticiální pneumonitida;
  3. Granulomatózysarkoidóza, plicní histiocytóza z Langerhansových buněk, granulomatóza s polyangiitidou aj. vaskulitidy atd.;
  4. Jiné: eozinofilní pneumonie, lymfangioleiomyomatóza, alveolární proteinóza atd.[2][1]

Patogeneze

  • Ukládání fibrinu podél alveolárních stěn → v alveolech se vytvoří tzv. hyalinní membrána;
  • zánětlivá fáze s infiltrací neutrofily (později makrofágy a lymfocyty) → reparační procesy + fibróza;
  • proliferace alveolárních buněk, organizace fibrinózního exsudátu, ukládání kolagenu → reparace / fibróza.[3]

Důsledky intersticiálních nemocí plic

Společné rysy

  • Námahová a poté i klidová DUŠNOST
  • Často provázené DRÁŽDIVÝM KAŠLEM
  • Na RTG patrné RETIKULONODULACE či VOŠTINOVITÁ PLÍCE
  • Hlavní metoda diagnostiky je HR-CT
  • Na poslechovém nálezu patrny KREPITACE[1]

Vyšetření

  • anamnéza, fyzikální vyšetření
  • krevní testy: vyloučení poškození jiných orgánů, základní imunologické vyšetření, vyšetření autoprotilátek,
    • v indikovaných případech v rámci screeningu vyloučení postižení glomerulu, metabolizmus kalcia a sérový angiotenzin konvertující enzym u nemocných se suspekcí na sarkoidózu,
  • vyšetření plicních funkcí a parametrů respirace v klidu, event. při zátěži,
  • skiagram hrudníku ve dvou projekcích (negativní nález však nevylučuje IPP!),
  • počítačová tomografie s vysokou rozlišovací schopností (HRCT) posuzující typ a rozsah postižení plicního parenchymu,
  • bronchoskopie s bronchoalveolární laváží a transbronchiální biopsií,
  • event. chirurgická plicní biopsie,
  • podrobné vyšetření v Centru diagnostiky a léčby IPP.[2]

Terapie

  • Závisí na etiologii (je-li známa);
  • zastavit expozici škodlivým vdechovaným činitelům.
Farmakoterapie
  • systémová kortikoterapie v dávkách odpovídajících tíži postižení
    •  indikace: idiopatická nespecifická intersticiální pneumonitida (NSIP), závažná exogenní alergická alveolitida (EAA), polékové plicní postižení, eosinofilní pneumonie, kryptogenní organizující pneumonie (COP), sarkoidózy s postižením plicních funkcí;
  • systémová kortikoterapie v kombinaci s dalšími imunosupresivy (např. metotrexát, azathioprin, cyklofosfamid)
    • systémové choroby pojiva, jiné autoimunitní syndromy;
  • N-acetylcystein – idiopatická plicní fibróza (IPF),
  • inhibitory protonové pumpy – IPF,
  • inhalační bronchodilatancia – silikóza, uhlokopská pneumokonióza,
  • inhalační kortikosteroidy – sarkoidóza s bronchiální hyperreaktivitou,
  • makrolidy – některé formy organizující pneumonie.[2]
Nefarmakologická léčba
  • oxygenoterapie, balneoterapie, fyzioterapie.
Transplantace plic.[2]

Prognóza

  • nejvážnější prognózu má idiopatická plicní fibróza (IPF) – transplantace plic, event. léčba pirfenidonem[2] (imunosupresivum – tlumí proliferaci fibroblastů, tvorbu proteinů spojených s fibrózou a cytokinů a zvýšenou biosyntézu a akumulaci extracelulární matrix v reakci na cytokinové růstové faktory).

Idiopatická plicní fibróza (IPF)

Pencil.png upravit

Jedná se o difúzní, primárně fibrotizující plicní proces.

Patogeneze

Pravděpodobně se jedná o uniformní patologickou odpověď plicní tkáně na infekční i neinfekční agens. Tato způsobují poškození výstelky alveolů, a tak vyúsťují v progredující a nekontrolovatelné jizvení. Zánětlivá reakce jako taková se může vyskytnout až sekundárně.

Epidemiologie

  • Pacienti jsou nejčastěji ve věku mezi 40 a 70 lety.
  • Incidence u žen je 7,4/100 000 a u mužů 10,7/100 000.
  • Vyskytuje se sporadicky, je stejně rozšířená ve všech lokalitách, familiární případy jsou vzácné.
  • Onemocnění je prakticky neléčitelné, i při adekvátní léčbě obvykle přežití nepřesahuje 3–5 let.

Klinický obraz

  • Začátek – protrahovaný neproduktivní kašel s v čase se zhoršující námahovou dušností, únava, úbytek na váze, tachypnoe;
    • chrůpky na bazích plic;
    • posléze vzniká chronická hypoxie s cyanózou.
  • U 2/3 pacientů se vyskytují paličkovité prsty s nehty ve tvaru hodinového sklíčka.
  • Obraz CHOPN bez obstrukční vady, v pozdější fázi restrikční poškozeni plic – snížení FVC.
  • Přes typicky vleklý postupně se zhoršující průběh se u některých pacientů mohou vyskytnou akutní exacerbace:
    • náhlé klinické zhoršení;
    • pokles plicních funkcí;
    • radiologický obraz tzv. mléčného skla (svědčí pro alveolitidu).

Diagnostika

Zde jsou rozhodující HRCT a typický klinický nález, pokud jsou vyloučeny systémové choroby pojiva a exogenní příčina, není nutná biopsie.

  • HRCT obraz plic: plicní fibróza s obrazem voštinaté plíce v bazích plic a minimální okrsky aktivních změn.
  • Histologie z plicní biopsie.
  • U pacientů neschopných podstoupit chirurgickou biopsii musíme vystačit s RTG obrazem a bronchoskopií.
  • RTG: zmnožená plicní kresba až retikulace – voštinovitá plíce.
  • Funkční vyšetření: restriktivní ventilační porucha, porucha plicní poddajnosti.

Terapie

  • Protizánětlivé a imunosupresivní léky jsou málo účinné, protože hlavním patologickým mechanismem je zde patologická fibroprodukce, dnes se tedy v léčbě nepoužívají.
  • PirfenidonStátní úřad pro kontrolu léčiv: Pirfenidon – inhibuje fibrózu, indikován u pacientů s FVC 50–80%. Dávkování 3x3cps – celkově 2403 mg.
  • NintedanibStátní úřad pro kontrolu léčiv: Nintedanib – inhibitor tyrozinkinázy na VEGFR, FGFR a PDGFR
  • Časné alveolární léze: N-acetylcystein 3krát 600 mg (antioxidační působení).
  • Akutní exacerbace: vysoké dávky kortikoidů, antikoagulační léčba a antibiotika. Jako prevence exacerbací se podávají PPI (blokátory protonové pumpy).
  • Pokročilá onemocnění s hypoxemií: dlouhodobá domácí oxygenoterapie a zvážení transplantace plic.
  • Kortikoidy v dlouhodobé terapii jsou neefektivní, protože fibrotizace není navozena zánětlivou reakcí.[4][5][6]

Exogenní alergická alveolitida (EAA)

Pencil.png upravit

Exogenní alergická alveolitida (nebo též hypersenzitivní pneumonitida, farmářská plíce, holubářská plíce) zahrnuje skupinu imunologicky podmíněných chorob (přecitlivělost III. typu) s granulomatózním zánětem v bronchiolech + alveolech. Jedná se o intersticiální plicní fibrózu podmíněnou opakovaným kontaktem s určitým alergenem. Nejohroženější skupinou jsou pracovníci v rostlinné a živočišné výrobě po opakovaných expozicích plesnivému senu, slámě a zrní. Exogenní alergická alveolitida vzniká i při práci s plesnivým sladem, s kožešinami, plesnivými sýry, s peřím a exkrementy ptáků. U dětí je vzácná, vzniká nejčastěji inhalací organických prachů z ptáků (holubi, papoušci, andulky).

Diagnostika

  • Anamnéza, laboratorní známky zánětu, precipitující protilátky (specifické IgG) v séru proti vyvolávajícímu antigenu,
  • RTG hrudníku: retikulonodulární kresba se skvrnitými prchavými infiltráty,
  • BAL: bývá lymfocytární alveolitida, ↓ CD4/CD8,
  • chronická fáze: na RTG + HRCT obraz intersticiální plicní fibrózy / voštinové plíce; restrikce, porucha difúzní kapacity plic, hypoxémie; plicní biopsie.

Klinický obraz

Akutní

Akutní forma je reverzibilní a rozvíjí se během asi 6 hodin po intenzivní expozici antigenu. Odeznívá do 48 hodin. Fyzikálně je prokazatelný krepitus nad plicními bazemi. Charakteristické jsou tyto projevy:

Chronická

Pokud expozice antigenu přetrvává, vyvíjí se chronická forma exogenní alergické alveolitidy. Při opakované expozici také stačí nižší koncentrace příslušného antigenu. Dochází k ireverzibilnímu onemocnění intersticiální plicní fibróze (restrikční porucha). Příznaky:

Terapie


Profesionální pneumokoniózy

Pencil.png upravit Pneumokoniózy jsou skupina profesionálních onemocnění, která vznikají dlouhodobou inhalací vzduchu obsahujícího specifické anorganické částečky. Podkladem plicních změn je reakce imunokompetentních buněk na tyto částečky, která vede k poškození intersticia plic.[10]

Typy onemocnění

  • Silikóza,
  • azbestóza,
  • uhlokopská pneumokonióza,
  • berylióza,
  • talkóza – vzniká po expozici prachu talku (při jeho těžbě a mletí), možné obrazy onemocnění:
    • nodulární léze,
    • difuzní intersticiální fibróza,
    • granulomatózní reakce okolo cizích těles,
  • plicní postižení při inhalaci tvrdých kovů – kobaltová, wolframová, karbidová, možné obrazy onemocnění:
    • chronické difúzní inersticiální postižení s obrazem plicní fibrózy,
    • akutní a subakutní intersticiální postižení s obrazem EAA nebo BOOP,
    • obstrukční plicní postižení připomínající profesionální astma.

V dnešní době se s těmito onemocněními setkáváme spíše zřídka (výskyt klesá vlivem prevence v pracovním prostředí).[10]

Typy změn

Charakter zánětlivých změn závisí na tvaru a velikosti vdechovaných částic, délce a intenzitě expozice. Anorganické částice lze z hlediska tvaru rozdělit na fibrogenní (silikóza, azbestóza) a nefibrogenní (ostatní). Obecně lze říci, že onemocnění vyvolaná fibrogenními částicemi jsou horší, protože nereagují na protizánětlivou léčbu a tím pádem mají sklon k trvalé progresi a jejich prognóza je velmi špatná.[10]

Projevy onemocnění

Postupný pokles plicních funkcí, zhoršující se kašel, dušnost a vznik respirační insuficience.[10]

Diagnostika

  • Anamnéza – symptomy (kašel, dušnost), pracovní a sociální anamnéza,
  • RTG plic,
  • funkční vyšetření plic (spirometrie),
  • BAL – pokud potřebujeme průkaz anorganických částic,
  • biopsie už se většinou neprovádí.[10]

Terapie

  • Prevence vzniku onemocnění (ochranné pomůcky, limity v pracovním prostředí),
  • eliminace další expozice,
  • terapie nasedajících infekcí,
  • dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT),
  • dechová rehabilitace,
  • transplantace plic (v indikovaných případech).[10]

Plicní projevy u systémových chorob pojiva

Pencil.png upravit

Postižené orgány při lupusu
Revmatoidní artritida ruky

Systémová onemocnění pojiva jsou autoimunitní onemocnění s multiorgánovým postižením na základě vaskulitidy; častá artritida, postižení svalů + kůže. Vznik fibrotizující alveolitidy je reakcí na imunokomplexy deponované v plicních kapilárách. Léčbou je kortikoterapie.[11]

Revmatoidní artritida
  • Intersticiální postižení u 1,5 až 4,5 %;
  • klinicky i histologicky totožné s KFA;
  • prognóza: při výskytu plicních změn nepříznivá;
  • terapie: glukokortikoidy + imunosupresiva.[11]
Systémový lupus erythematodes
Sklerodermie (progresivní systémová skleróza)
  • IPP až u 80 % pac.[11]
Polymyozitida, dermatomyozitida
Sjögrenův syndrom
m. Bechtěrev
m. Crohn

Postradiační fibróza plic

Pencil.png upravit

Plicní fibróza představuje konečné stadium postradiačních plicních změn.

Poléková plicní fibróza

Pencil.png upravit

Polékovou fibrózou plic nazýváme rozvoj intersticiální pneumonie a fibrózy v rámci přecitlivělosti anebo toxického účinku léku (bleomycinStátní úřad pro kontrolu léčiv: bleomycin, MTXStátní úřad pro kontrolu léčiv: methotrexat, amiodaronStátní úřad pro kontrolu léčiv: amiodaron, nitrofurantoinStátní úřad pro kontrolu léčiv: nitrofurantoin[13] inhalace O2 ve vysokých koncentracích):

  • přecitlivělost: ATB (penicilin, ampicilin, nitrofurantoin), některá cytostatika (MTX),
  • přímá toxicita: cytostatika (bleomycin, cyclofosfamidStátní úřad pro kontrolu léčiv: cyclophosphamid) → cytostatická plíce.

Může se pojevit jako akutní nebo chronický stav.[14]

Klinický obraz

Terapie

Odkazy

Související články

Reference

  1. a b c HOMOLKA, Jiří, et al. Vnitřní lékařství Svazek III. první vydání. Praha : nakladatelství Galen, 2001. ISBN 80-7262-131-9.
  2. a b c d e f ŠTERCLOVÁ, M a M VAŠÁKOVÁ. Intersticiální plicní procesy – proč je potřeba správně stanovit diagnózu?. Interní Med [online]2013, roč. 15, vol. 8-9, s. 261-262, dostupné také z <https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2013/08/06.pdf>. 
  3. a b DÍTĚ, P., et al. Vnitřní lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-496-6.
  4. BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2010]. <http://jirben.wz.cz>.
  5. ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0.
  6. VAŠÁKOVÁ, Martina. Léčba idiopatické plicní fibrózy. Remedia [online]2012, roč. 2012, vol. 2, s. 398-402, dostupné také z <http://www.remedia.cz/Clanky/Farmakoterapie/Lecba-idiopaticke-plicni-fibrozy/6-L-1oN.magarticle.aspx>. ISSN 0862-8947. 
  7. BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 11.3.2010]. <http://jirben.wz.cz>.
  8. DÍTĚ, P., et al. Vnitřní lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-496-6.
  9. TUČEK, Milan, Miroslav CIKRT a Daniela PELCLOVÁ. Pracovní lékařství pro praxi : Příručka s doporučenými standardy. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2005. s. 69-70. ISBN 80-247-0927-9.
  10. a b c d e f ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 460-465. ISBN 978-80-7387-423-0.
  11. a b c d DÍTĚ, P., et al. Vnitřní lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-496-6.
  12. DÍTĚ, P., et al. Vnitřní lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-496-6.
  13. GOEMAERE, Natascha N T, Karin GRIJM a Peter Th W VAN HAL, et al. Nitrofurantoin-induced pulmonary fibrosis: a case report. J Med Case Rep [online]2008, vol. 2, s. 169, dostupné také z <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2408600/?tool=pubmed>. ISSN 1752-1947. 
  14. a b DÍTĚ, P., et al. Vnitřní lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-496-6.