Ischemie viscerálních tepen

• při chronických uzávěrech tepen v GIT organismus obyčejně rozvine kolaterální řečiště pomocí povodí některé jiné tepny
• akutní uzávěry podmiňují závažné střevní ischémie

Obsah 1 Chronický uzávěr mezenterické tepny 2 Akutní mezenterická ischémie 2.1 Embolie mezenterické tepny 2.2 Uzávěr a. mesenterica inferior 2.3 Trombóza mezenterické tepny 2.4 Neokluzní mezenterická ischémie 2.5 Mezenterická žilní trombóza 3 Renovaskulární hypertenze 4 Odkazy 4.1 Související články 4.2 Použitá literatura 4.3 Zdroj

upravit Chronický uzávěr mezenterické tepny

• příčiny
  • hlavně ateroskleróza, vzácně – arteriitida, fibromuskulární dysplázie, (vrozené anomálie)
  • anatomické – ateroskleróza, fibromuskulární dysplázie, zevní komprese
  • funkční – iliofemorální (aorto-ilický) steal syndrom – uzávěr dolní aorty nebo společné pánevní tepny – krev jde cestou a. mesenterica inferior – a. rectalis sup. – a. rectalis media – a. iliaca interna – a. iliaca communis – a. iliaca externa – a. femoralis
• klinický obraz
  • bolesti břicha nastupující za 10-60 minut po jídle (angina abdominis)
  • průjmy nebo zácpa, někdy je slyšitelný šelest, progredující kachexie
• z diagnostických metod pomůže test, kdy se podá p.o. smetana a monitoruje se pH v jejunu – vznikne steal fenomen s obrácením toku krve do žaludku, u nemocných se střevní ischemií pH v jejunu poklesne
• dif.dg – karcinom pankreatu, žaludku nebo peptický vřed
• terapie
  • u těžké abdominální angíny s kachexií je terapie chirurgická
  • transaortální endarterektomie
  • značná část pacientů je celkově riziková, tak se dává přednost bypassu – z infrarenální aorty
    • pokud je tato sklerotická, ze supraceliakálního úseku aorty, bypass jde za pankreatem
  • PTA – nebezpečí akutního trombotického uzávěru s fatálním koncem

upravit Akutní mezenterická ischémie

• nejčastěji je podmíněna embolií do a. mesenterica superior, méně trombózou na plátu, aneurysmatu nebo aortální disekci
• další příčiny – žilní trombóza

upravit Embolie mezenterické tepny

• klinický obraz
  • náhle vzniklá krutá bolest břicha s chudým nálezem fyzikálním
  • zvracení, může být pár stolic s krví
  • po několika hodinách se bolesti trochu zmírní, ustává peristaltika, rozvíjí se cévní ileus až do difúzní peritonitidy
• průběh

1. do 6 hodin – úvodní stadium s bolestmi a šokem, včasným zásahem lze střevo zachovat
2. 6–12 hodin – bolesti se zklidňují, zhoršuje se celkový stav, rozvíjí se paralytický ileus s gangrénou stěny
3. po 12 hodinách – perforace střeva a peritonitida

• laboratoř – leukocytóza, může být vyšší laktát a amylázy
• diagnóza – angiografie, zpravidla je ale účelnější co nejrychlejší laparotomie
• časový faktor je velmi důležitý – ischemické střevo znekrotizuje do 8 hodin
• terapie
  • při včasné operaci – embolektomie Fogartyho katetrem, po 24hodinách je vhodné provést druhou laparotomii a kouknout, jak si to střevo žije a případné nekrózy resekovat
  • při jasné nekróze – resekce – po drobných embolech – segmentální resekce, uzávěr kmene – až po tračník
    • dříve se to považovalo za neslučitelné se životem, dnes se dá uvažovat o udržování na parenterální výživě

upravit Uzávěr a. mesenterica inferior

• nejčastěji trombóza nasedající na aterosklerotický plát
• klinicky bolest v levém dolním kvadrantu, stolice s příměsí krve a odloučenou sliznicí, později známky nízkého ileu
• léčba operační – resekce postiženého segmentu

upravit Trombóza mezenterické tepny

• projevuje se podobně jako embolie, ale příznaky mohou nastupovat pozvolněji
• v anamnéze může být abdominální angína
• trombektomie je obvykle nedostatečná, chce to založit bypass

upravit Neokluzní mezenterická ischémie

• příčiny – nedostatečná perfúze – při kardiálním selhávání, arytmiích, AIM, hypovolémii, po popáleninách, polytraumatech
• arteriografie ukáže spastické segmetny a. mesenterica
• terapie
  • již při angiografii můžeme místně aplikovat vazodilatační látku (např. 30mg papaverinu)
  • pak pokračujeme s infuzí látky dál
  • nezbytné je řešení vyvolávající příčiny

upravit Mezenterická žilní trombóza

• příčiny – koagulační porucha, často po infekcích (virových i bakteriálních) – např. po salmonelóze
• klinický obraz – bolest břicha, nauzea, zvracení, teplota, progredující známky peritoneálního dráždění
• diagnostika
  • zpravidla během laparotomie
  • lze ale zjistit i bez otevření – duplexní USG a CT s kontrastem
• terapie – kompletní heparinizace

upravit Renovaskulární hypertenze

• patogeneze
  • buď AT s plátek v místě odstupu tepny (u 2/3 nemocných), nebo fibromuskulární dysplázie (hlavně mladé ženy)
  • nedostatečný perfúzní tlak → aktivace renin-angiotenzin-aldosteronové osy
  • příčina asi 5-10% všech hypertenzí (u velkých hypertenzí se podílejí z 30-40%)
• vyšetření
  • renální duplexní sono, arteriografie, izotopová renografie
  • stanovení reninu z odběru z renální žíly (RIA)
• terapie
  • přednostně chirurgická – snížíme tlak a zamezíme progresi poškození ledvin
  • dnes lze velkou část stenóz řešit PTA
  • operační terapie
    • aortorenální bypass autologní žílou
    • endarterektomie odstupu renální tepny
    • při těžkých změnách (hlavně fibromuskulární) – rekonstrukce ex vivo na ledvině, kterou odfikneme od cév a perfundujeme konzervačním rozotkem
    • v nejhorším případě – nefrektomie

upravit Odkazy

upravit Související články

• Základní způsoby rekonstrukce v tepenné chirurgii, druhy používaných náhrad‎
• Ischemická choroba srdeční
• Chronická ischemická choroba dolních končetin
• Uzávěry velkých žil

upravit Použitá literatura

• ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

upravit Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 17.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.