Klinické psychiatrické vyšetření

Z WikiSkript
Tato revize článku byla z tohoto počítače již nedávno hodnocena!
Hodnoceno 2x, počet editací 28, počet autorů 11   
   Děkujeme za Vaše hodnocení (3★)   
star1-1 star2-1 star3-1 star4-0 star5-0
Přejít na: navigace, hledání

Psychiatrické vyšetření má celou řadu specifik a od vyšetření tělesného se v mnohém zásadně liší.

Obsah

upravit upravit První kontakt pacienta s psychiatrem

První kontakt pacienta s psychiatrem předurčuje úspěšnost navázání funkčního terapeutického vztahu. Při vstupu do ordinace podáme pacientovi ruku a představíme se plným jménem. Usedneme naproti sobě, tváří v tvář ve stejné výšce. Neklademe mezi sebe překážky. Během vyšetření si píšeme poznámky, nejlépe rukou na pevné desce, kterou držíme před sebou. Vyhneme se zápisu rovnou do počítače.

upravit upravit Zásady vedení rozhovoru

Pacienta připravíme na to, že se budeme vyptávat na celou řadu věcí i s problémem na první pohled nesouvisejících. Poté jej vyzveme, aby nám řekl, co jej přivádí, co jej trápí, případně čím si vysvětluje, že se na psychiatrii ocitl. Nechárne jej hovořit, nepřerušujerne jej. Povzbuzujeme a čas od času informace shrneme. Ostýchá-li se pacient příliš hovořit o určitých problémech, neulpíváme na daném tématu, můžeme například odebrat anamnézu a pak se k aktuálnímu problému vrátit. Poté klademe doplňující dotazy, kterými pátráme po případné psychopatologii. Vyhýbáme se otázkám s "uzavřeným koncem", na něž se dá odpovědět ano či ne ("Spíte špatně? Myslí vám to pomalu?"), dáváme přednost otázkám "otevřeným":"Jak spíte? Jak vám to myslí?". Během rozhovoru pacienta nesoudíme a nemoralizujeme. O zjištěných skutečnostech zásadně zachováváme mlčenlivost, jinak riskujeme ztrátu důvěry pacienta. Pokud považujeme za vhodné o něčem informovat například pacientova partnera či příbuzné, vyžádáme si k tomu jeho svolení. Poskytneme obsažné, jasné, dostatečně široké, přesné a relevantní informace o diagnóze a léčbě, a to i v případě, že se jedná o závažné onemocnění (například schizofrenie). S pacienty se nehádáme, spíše zkusíme hovořit monotónním tišším hlasem a rozhovor usmerňovat.

upravit upravit Individuální přístup

S paranoidními pacienty komunikujeme velmi zřetelně a jasně, nešeptáme. Bludy nevyvracíme ani nepotvrzujeme, avšak soustředíme se na pocity, jaké v pacientovi vzbuzují. Depresivní pacienty nerozveselujeme. Musíme aktivně pátrat po suicidálních myšlenkách. Otázku formulujeme šetrně, avšak jednoznačně, například: "Někteří lidé s podobnými starostmi jako máte vy uvažují o tom, vzít si život". V prípadě, že suicidální myšlenky jsou přítomny, se ptáme, zda má pacient plán, jak si vzít život. Pacienti. kteři plán mají, jsou ohroženější. Dementní pacienty nestresujeme složitou komunikací, nespěcháme na ně a v žádném případě je nezesměšňujeme.

upravit upravit Shrnutí zásad přístupu k psychiatrickému pacientovi

upravit upravit Výsledek rozhovoru s pacientem

Výsledkem našeho rozhovoru s pacientem by mělo být úplné psychiatrické vyšetření. které má tyto části:
  1. základní identifikační údaje;
  2. anamnéza;
  3. nynějši onemocnění;
  4. přítomný stav psychický (Status praesens psychicus, SPP);
  5. přítomný stav somatický (Status praesens sornaticus, SPS);
  6. psychodynamický rozbor;
  7. diagnóza a diferenciální diagnóza;
  8. terapeutický plán;
  9. souhrn.

upravit upravit Základní identifikační údaje

Základní identifikační údaje zahrnují úplné jméno pacienta, datum narození, národnost či etnicitu, rodinný stav a počet dětí, současné zaměstnání, adresu a kontakt na nejbližšího příbuzného. Stručně popíšeme způsob, jakým se pacient k psychiatrovi dostal (doporučení od praktického lékaře či spectalisty, přišel sám bez doporučení, přivezen záchrannou službou, apod.).

upravit upravit Anamnéza

Dobře odebraná anamnéza má v psychiatrii nedocenitelnou roli. Je základem pro stanovení správné diagnózy a slouží psychiatrovi k lepšímu pochopení pacientových problémů. Schopnost podrobně, avšak taktně a citlivě prozkoumat pacientův dosavadní život je klíčem k funkčnímu terapeutickému vztahu. Dovedně vedený anamnestický rozhovor je navíc základním materiálem ke zjištění přítomné psychopatologie. Při zápisu psychiatrického vyšetření anamnéza předchází nynějšímu onemocnění, rozhovor s pacientem však zpravidla začínáme dotazem na jeho nynější obtíže či důvod, pro který se dostal na psychiatrii (viz. nynějši onemocnění).

Anamnéza má několik částí:
  1. Rodinná anamnéza.
  2. Osobní anamnéza:
    • dětství: prenatální a perinatální období, časné dětství (do 3 let), útlé dětství (3-11), pozdní dětství a adolescence;
    • sexuální anamnéza ;
    • sociální anamnéza (včetně údajů o držení řidičského průkazu, případně zbrojního pasu);
    • užívaní návykových látek;
    • somatická onemocnění;
    • psychiatrická anamnéza;
  3. Objektivní anamnéza.

upravit upravit Rodinná anamnéza

Psychiatr pátrá po neuropsychiatrických onemocněních v příbuzenstvu, zaznamená případné hospitaIizace a účinnou léčbu. Zeptá se na sebevraždy a na abusus alkoholu či návykových látek. Ptáme se rovněž na vztahy, které pacient považuje za důležité a na roli, jakou zaujímá v příbuzenstvu. Kdo je pacientovi v současné situaci oporou?

upravit upravit Osobní anamnéza

Probírají se životí milníky od narození do současnosti. Znalost pacientova vývoje umožní psychiatrovi orientaci v psychodynarnice jeho problémů a může zjistit rizikové vlivy pro vznik určitých onemocnění.

upravit upravit Dětství
Prenatální a perinatální období

První část vyšetření se týká období od početí do narození. Ptáme se, zda pacient byl dítě chtěné, či nechtěné, zda ví o nějakých prenatálních a perinatálnich komplikacích. Kouřila matka během těhotenství? Požívala nadměrně alkohol? Věděl pacient o nějakých sporech ohledně svého jména? Čím si rodiče přáli, aby byl? V jakém pořadí mezi sourozenci přišel na svět, nenahradil například svého předčasně zesnulého sourozence?

Časné dětství (do 3 let)

Vyskytly se nějaké problémy s jídlem, spánkem, psychomoiorikou? Kdy se začal smát, sedět, stát a chodit? Kdy se obešel bez plínek? Jaké prodělal dětské nernoci? Byl v nemocnici s matkou či bez ní? Kdo o dítě v této době pečoval nejčastěji? Cucal si palce, kousal nehty, či trhal vlasy? Jak moc byl vzdorovitý? Jaké měl rád hry a jaké si oblíbil pohádky?

Útlé dětství (3–11)

Jak probíhala adaptace na pobyt v kolektivu? Jak pacient snášel odchod z domova a jak se vyrovnával se změnami v denním režimu? Našel si nějakého kladného či záporného hrdinu (například oblíbeného učitele, trenéra ve sponovním oddíle, atd.)? Jak trávil dny? Jak mu to šlo ve škole a které předměty si oblíbil? Měl horší známky z chování? Nebyl šikanován? Jak jej rodiče trestali? Jaký měli rodiče v této době mezi sebou vztah? Nezemřel mu někdo, koho měl rád (např. babička) a jak se s tím vyrovnával? Byl klidné dítě, nebo si rodiče stěžovali, že neustále zlobí a ruší? Volal někdy na linku důvěry pro děti? Vyskvtly se v této době tiky, koktání, kousání nehtů, případně sekundární enuréza či enkopréza? Neměl noční můry a noční děsy?

Pozdní dětství a adolescence

V tomto období se ze zavislého dítěte stává nezávislý dospělý. Psychiatr se ptá po nějakých výrazných tělesných změnách a jejich vlivu na psychiku dospívajícího. Jaké měl v té době zájmy a koníčky? Změnily se nějak výrazně jeho zájmy a jak? Jak studoval? Přivydělával si nějakou prací (například hlídáním děti)? Jak se cítil mezí vrstevníky? Vyskytly se nějaké výraznější problémy s jídlem či spánkem? Vyzkoušel pacient alkohol nebo drogy a do jaké míry?

upravit upravit Sexuální anamnéza

Téma dospělé sexuality navazuje během rozhovoru vcelku plynule na dotazy ohledně dospívání, Taktní postup ze strany psychiatra, zvláště jedná-li se o první vzájemný kontakt, je nanejvýš žádoucí. Pokud pacient nechce na některé dorazy odpovídat, nenutíme jej k tomu. Psychiatr nemoralizuje ani nesoudí. V léto části se probírá pacientův sexuální vývoj. Jaké sexuální hry měl v dětství v oblibě (například hru "na lékaře")? Ukazoval si s ostatními dětmi genitálie? Měl nějaké sexuální fantazie? Jak reagovali rodiče, když zjistili, čím se zabývá? Za jakých okolností se pacient dozvěděl o tom, jak děti přichazejí na svět? Nezneužíval jej někdo pohlavně? Nebyl znásilněn? Zmínil se někdo pacientce o menstruaci? Jak reagovala na první menstruaci a jak reagovali rodiče? Jaké byly sexuální zkušenosti během dospívání? Co bylo obsahem masturbačních fantazií? Jaké sexuální praktiky pacient provozoval, včetně homosexuálních? Je smířen se svou případnou homosexuální orientací? Kdy začal pacient "s někým chodit"? Kdy navázal "vážnou" známost? Po jaké době se vzali a kdy měli děti? Jak vypadá současný partnerský vztah, doprovázejí intimní život nějaké problémy?

upravit upravit Sociální anamnéza

Cílem sociální anamnézy je zjistit, jaké má pacient širší sociální zázemí a jak se během svého dospělého života vyrovnává s různými zátěžovými situacemi. Mužů se psychiatr ptá, jak snášeli základní vojenskou službu. Jakého nejvyššího vzdělání pacient dosáhl? Jak je spokojen ve svém zaměstnáním? Mění zaměstnání často? V případě, že pacient má invalidní důchod, poznamenáme, z jaké indikace. Má nějaké koníčky? Angažuje se v politice či jiných společensky prospěšných činnostech? Jaká je jeho bytová situace? Vystačí s penězi? Dostal se někdy během života do konfliktu se zákonem? Vlastní řidičský průkaz, případně zbrojní pas?

upravit upravit Abúzus

Kolik pije alkoholu? Užívá drogy? Kouří cigarety? Přináší mu konzumace návykových látek problémy v každodenním životě?

upravit upravit Somatická onemocnění

Jaká prodělal somatická onemocnění? Léčí se dlouhodobě pro nějakou nemoc? Jaké užívá léky? Zaznamenají se operace, úrazy hlavy, stavy bezvědomí a záchvaty křečí, porody a potraty. Pozornost se věnuje situacím, kdy dochází během nernoci či úrazu k mutilaci některé části těla, jaké to přináší pacientovi starosti, má obavy z invalidity, ze smrti?

upravit upravit Psychiatrická anamnéza

Cílem psychiatrické anamnézy je zpřehlednit dosavadní průběh duševního onemocnění a ujasnit si, jaké terapeutické postupy byly účinné. Kdy pacient poprvé vyhledal psychiatra a proč? Měly psychické obtíže vývoj v čase? Co pacientovi pomohlo (léky, jiné léčebně metody, léčitel, kněz, atd.)? Pokud byl pacient hospitalizován, poznamenáme kolikrát, kde a s jakou diagnózou.

upravit upravit Objektivní anamnéza

Pacientův příběh mohou s jeho souhlasem často vhodně doplnit informace od tzv. objektivního zdroje: od blízké osoby, například příbuzných či přátel, nebo od někoho, kdo je s pacientem v častém kontaktu (například od spolupracovníků nebo spolužáků). Poznamenáme, kdo nám informace poskytl.

upravit upravit Nynější onemocnění

Popis nynějšího onemocnění zahrnuje především pacientovu osobní výpověď o vývoji obtíží a příznaků od jejich počátku do současnosti a jeho vlastní interpretaci. Někteří pacienti – zkušení znalci svých symptomů – popíší spontánně a v přehledu všechny příznaky. U jiných pacientů (akutně psychotických, dementních, atd.) je třeba použít strukturovaného rozhovoru. Cílem je propátrat všechny složky psychiky, abychom vyloučili, či naopak zjistili nejzávažnější psychopatologii. Ptáme se, jak ovlivňují současné problémy pacientův život a jak se s nimi vyrovnává, co mu pomáhá, kdo mu je oporou.

Osnova při získávání údajů k nynějšímu onemocnění:

Popis psychopatologických příznaků se shrne do přítomného stavu psychického.

upravit upravit Přítomný stav psychický (Status praesens psychicus, SPP)

Stejně jako praktický lékař vyšetří a popíše somatický stav tělesně nemocného pacienta, psychiatr vyšetří a popíše psychický stav duševně nemocného. Přítomný stav psychický je podrobný popis všech oblastí pacientovy psychiky, který vyplývá z rozhovoru s pacientem a z pozorování jeho chování.

upravit upravit Celkové vzezření

Všímáme si nápadností zevnějšku, popíšeme, zda vzhled pacienta odpovídá jeho chronologickému věku (nápadně zanedbaný, sešlý, naopak puntičkářsky vystrojený, přehnaně ozdobený, tetovaný, s bizardně obarvenými vlasy, nápadnostmi v oblečení, s ochrannými pomůckami proti domnělému záření, apod.). Popíšeme jizvy (na zápěstí po sebepoškozování žiletkami nebo pálení cigaretou, apod.)

upravit upravit Postoj k vyšetření

Přichází k vyšetření ochotně? Spolupracuje? Svádí vyšetřujícího? Reaguje podrážděně, zlostně či zaujímá vstřícný a přátelský postoj? Je netečný? Popíšeme oční kontakt.

upravit upravit Psychomotorika

Je celkové psychomotorické tempo inhibované či zrychlené? Soustředíme se na přítomnost mimovolních či abnormálních pohybů, třes, tiky, rnanýrismus, akathisii, pohybové stereotypie či rituály, Jaké je celkové držení těla a chůze? Jsou pohyby účelné? Je přítomen stupor či agitovanost? Popíšeme mimiku (hypomimie, maskovitý obličej, výraz utrpení, nápadná "afektovanost" a nadměrná gestikulace, apod.) Jak vypadal stisk ruky při úvodním pozdravu?

upravit upravit Řeč

Všímáme si splavnosti řeči, je tichá, pomalá či hlučná a rychlá? Verbalizuje pacient spontánně či pouze jednoslovně odpovídá na dotazy? Odpovídá po latencích? Popíšeme případnou afázii, mutismus, koktavost či naopak logorhoe, koprolálie, inkoherence, slovní salát, echolálie, perseverace.

upravit upravit Vědomí a orientace

Poruchy vědomí jsou vždy příznakem závažného, často bezodkladného stavu. Proto jimi při podávání zprávy o stavu pacienta začínáme. V normě je vědomí bdělé, jasné (vigilní, lucidní). Popíšeme eventuální přítomnost kvalitativní poruchy (amence, delirium, mrákotný stav) či kvantitativní poruchy (somnolence, sopor, korna). Dále zjišťujeme přítomnost poruch orientace. Pacienta předem upozorníme, že některé dotazy budou velmi jednoduché, že je však nernůžerne vynechat, protože jsou povinnou součástí psychiatrického vyšerření: Víte, jaký je dnes den v týdnu? Datum? Roční období? (Orientace časem). Jak se to tu jmenuje? Na kterém jsme poschodí? Ve kterém jsme městě? (Orientace místem) Co je to za instituci? Jakou v ní má vyšetřující úlohu? (Orientace situací) Jak se jmenujete? (Orientace osobou).

upravit upravit Emoce

Emoce jsou složitým pocitovým stavem, jehož psychická, tělesná a behaviorální součást má vztah k afektu a náladě. Pacienta vyzveme, aby nám svoji náladu popsal. Jakou má náladu posledních 14 dní? Trvá smutná nálada déle? Kolísá během dne? Cítí úzkost, napětí, nervozitu, výčitky? Je podrážděný, zlostný, veselý či euforický? Pociťuje spíše prázdno, než normální, smutnou či veselou náladu? Náladu odečítáme i podle nonverbální komunikace. Zaznamenáme, zda je přítomna apatie, anhedonie, nihilismus či naopak expanzivní nálada. Poruchy nálady často doprovází celá řada tzv. somatických symptomů, proto zde zaznamenáme i případné poruchy spánku (poruchu usínání, předčasné probouzení, nadměrnou spavost), ztrátu energie, poruchy zájmu o sexuální aktivity, přítomnost různých tělesných příznaků (tíže v nohou, bolesti zad, atd.) nechutenství či přejídání (včetně změny hmotnosti). Poruchy nálady mnohdy doprovázejí i suicidální myšlenky, po nichž musíme v rozhovoru vždy pátrat (viz výše).

upravit upravit Afektivita

Hodnotíme, zda afektivita odpovídá obsahu myšlení (přiléhavá či nepřiléhavá). Nepřiléhavou, případně oploštělou afektivitu pozorujeme u schizofrenie, labilní afektivitu (například nepřiléhavou plačtivost) u organických poruch.

upravit upravit Vnímání

Pátráme po přítomnosti halucinací a iluzí všech smyslů, zjišťujeme případné depersonalizace, derealizace. Současně si všímáme nonverbálních projevů, jakými mohou být například naslouchací postoje či zakrýváni si uší doprovázející sluchové halucinace, nebo smetávání domnělého hmyzu z přikrývky u zrakových halucinací či drbáni kůže u taktilních halucinací. Vyšetření můžeme začít dotazem, zda má pacient nějaké neobvyklé smyslové prožitky a poté podrobně prozkoumáme všechny smysly. Ptáme se, zda má nějaké mimořádné schopnosti, které jiní lidé nemají. Slyší hlasy, aniž by byl někdo v místnosti, komu by patřily? Co říkají? Přikazují pacientovi něco (auditivní halucinace imperativní)? Vidí něco pozoruhodného? Vidí to i vyšetřující? Cítí nějaké pachy či vůně, případně chutě? Má nějaké zvláštní smyslové prožitky, když usíná (hypnagogní halucinace) či se probouzí (hypnopompní/hypnexagogní halucinace)? Iluze vznikají misinterpretací skutečně přítomných objektů, například pacient v deliriu tremens popisuje hada plazícího se po zemi, přičemž ukazuje na elektrický prodlužovací kabel. Má pacient pocit, že je někým jiným, že si je cizí (depersonalizace)? Připadá mu okolí nějak divně změněné, aniž by to mohl sám ovlivňovat (derealizace)?

upravit upravit Myšlení

Soustředíme se na způsob, jakým pacient formuluje své myšlenky, jak je organizuje a vyjadřuje. Koherentní myšlení je jasné, logické a tok myšlenek se snadno sleduje.

upravit upravit Poruchy formy myšlení

Všímáme si plynulosti toku myšlenek, zárazů, rychlosti (myšlení zpomalené či naopak zrychlené až myšlenkový trysk). Je přítomna nevýpravnost, roztržitost, zabíhavost, tangenciální myšlení, ztráta asociací, perseverace, neologismy, slovní salát? Vyšetříme schopnost abstraktního myšlení (schopnost generalizovat a formulovat koncepty). Pacienta požádáme, ať nám například řekne, co má společného jabko, hruška a švestka: odpověď "je to ovoce" naznačuje schopnost abstrakce, zatímco odpověď "do každého z nich se s chutí zakousnu" svědčí spíše pro konkrétní myšlení. Dále pacient vysvětluje smysl přísloví, například „Bez práce nejsou koláče“ a opět se soustředíme na myšlenkovou operaci, kterou pacient použije.

upravit upravit Poruchy obsahu myšlení

Pátráme po bludech (paranoidních, žárliveckých, rnikrornanických, megalomanických), obsesích a fobiích.

upravit upravit Bludy

Jste v poslední době vztahovačný a podezíravý? Soustředí se na vás lidi v tramvaji, povídají si o vás? Ovlivňuje vás někdo na dálku? Jak to dělá? Jak se při tom cítíte, případně jak se tomu bráníte? Sleduje vás někdo? Čím? Ovládá někdo vaše myšlení? Máte pocit, že vám někdo myšlenky do hlavy vkládá či vám je zase krade nebo odebírá? Máte nějaké zvláštní pocity v těle? Jak si je vysvětlujete? Máte nějaké mimořádné schopnosti? Hodnotíme, do jaké míry je blud systemizovaný (systernizované při paranoie) a zda jeho obsah odpovídá náladě (bludy megalomanické při mánii, mikromanické při depresi).

upravit upravit Obsese

Dotírají na pacienta neustále vtíravé myšlenky? Čeho se týkají? Jak se při tom cítí a jak se jich zbavuje (má nějaký rituál, doprovázející obsesi)? Jsou tyto myšlenky pro pacienta přijatelné, nebo jsou mu cizí?

upravit upravit Fobie

Popíšeme předměty či situace, ze kterých má pacient strach.

upravit upravit Soustředění

Všímáme si, zda pacient během vyšetření udrží pozornost, nerozptyluje se (například během rozhovoru opakovaně vstává a zajímá se o drobečky na podlaze či o zvuky zvenčí). Hypoprosexie je snížená schopnost soustředění (například u deprese). Schopnost soustředění lze rovněž orientačně vyšetřit například sedrničkovýrn testem. Požádáme pacienta, aby v duchu odečítal (100-7-7- ... ) a říkal nahlas pouze výsledek (93, 86, ... ).

upravit upravit Intelekt

Během psychiatrického vyšetření si všímáme pacientovy slovní zásoby, způsobu vyjadřování, a porovnáváme je s jeho nejvyšším dosaženým vzděláním. Případné snížení intelektových schopností je předmětem psychologického vyšetření.

upravit upravit Paměť

Zjišťujeme, jak si pacient pamatuje události ze svého života. Pacienti, u nichž máme podezření na Alzheimerovu nemoc si dobře vybaví události z dávné minulosti (Kdy jste se narodil, kde jste bydleli, kam jste chodil do školy?), zatímco na to, co se dělo před pár lety či dny si vzpomínají hůře (Co bylo předevčírem k obědu? Jak jste trávil včerejšek? Co bylo včera večer v televizi, novinách, apod.). Konfabulace jsou smyšlenky, kterými pacienti zakrývají mezery v paměti (například u Korsakovova syndromu). Depresivni pacienti mnohdy při testování soustředění a paměti odpovídají "nevím".

Orientačně zjišťujeme, co si je pacient schopen vybavit 5 minut poté, co se nějakou informaci dozvěděl. Požádáme jej, aby si zapamatoval 3 objekty spolu nijak nesouvisející (například: bota, kominík, růže) a upozorníme, že se na ně za 5 minut zeptáme.

upravit upravit Náhled (nosognosie)

Zjišťujeme pacientův postoj k onemocnění a případné léčbě. Domnívá se, že se jedná o psychiatrický problém? Potřebuje psychiatrickou nebo psychologickou léčbu? Jaké má plány do budoucna? (Hodnotíme jejich reálnost vzhledem k aktuálnímu stavu.)

upravit upravit Spolehlivost (hodnověrnost)

Psychiatr zhodnotí, do jaké míry mohla být pacientova výpověď ovlivněna floridními psychotickými příznaky, organickým defektem či případně určitou motivací (například získat důchod). Zamyslíme se nad možnou simulací či naopak dissimulací.

upravit upravit Souhrn objektivního vyšetření

  1. afekty – otupené, oploštělé, ploché, rezervované, labilní, přiměřené, nepřiměřené;
  2. nálady – depresivní, hněvivá, úzkostná, podrážděná, dráždivá, demoralizovaná, cynická, agresivní;

upravit upravit Přítomný stav somatický (Status praesens somaticus, SPS)

Zaznamenáme významné odchylné nálezy v somatickém stavu (například facies alcoholica, zvětšena játra, pavoučkovité naevy a zvýšené jaterní testy u závislosti na alkoholu).

upravit upravit Psychodynamický rozbor

Psychiatr sestaví základní charakteristiku pacientovy osobnosti, popíše hlavní psychologické konflikty a adaptační mechanismy.

upravit upravit Diagnóza a diferenciálni diagnóza

K diagnóze se dopracujeme zhodnocením přítomných symptomů a syndromů (syndrom je tvořen skupinou určitých příznaků). V psychiatrii prakticky neexistují specifické symptomy, jejichž přítomnost by zaručovala správnou diagnózu. Spíše platí, že v průběhu jakékoli duševní nemoci se může vyskytnout jakýkoli příznak. Nejprve uvedeme syndrom dominující psychopatologickému obrazu (například paranoidně–halucinatorní syndrom), poté provedeme diferenciálně diagnostickou rozvahu (například toxická psychóza, diferenciálně diagnosticky schizofrenie). Zhodnotíme případnou poruchu osobnosti a zaznamenáme somatická onemocnění.

V současné době se při popisu definitivní psychiatrické diagnózy řídíme tříosou klasifikací (Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. verze, MKN–10):

  1. Hlavní duševní porucha (poruchy) (kódy Fxx.x):
    • Psychické poruchy;
    • Somatické poruchy .
  2. Postižení (zneschopnění) v oblastech (0-4):
    • péče o sebe;
    • pracovní výkonnosti;
    • rodinného soužití;
    • širšího sociálního chování.
  3. Vlivy zevního prostředí a faktorů souvisejících s příslušnými duševními stavy (kódy Zxx.x).

upravit upravit Terapeutický plán

Navrhneme další vyšetření (například psychologické vyšetření, zobrazovací vyšetření mozku, laboratorní odběry, atd.). Můžeme naplánovat doplnění anamnézy od tzv. objektivního zdroje, případně provést sociální šetření. Navrženou léčbu odůvodníme.

upravit upravit Souhrn

Pro rychlou orientaci shrneme podstatné údaje.

upravit upravit Odkazy

upravit upravit Zdroj

upravit upravit Doporučená literatura

Citováno z „http://www.wikiskripta.eu/index.php/Klinick%C3%A9_psychiatrick%C3%A9_vy%C5%A1et%C5%99en%C3%AD“
Osobní nástroje
Jmenné prostory
Varianty
Akce
Navigace
Portály
Vypracované otázky
Nástroje
Tisk a PDF