Kolorektální karcinom

Obsah 1 Epidemiologie a rizikové faktory 1.1 Epidemiologie 1.2 Rizikové faktory 2 Patologie 2.1 Screening 2.2 Princip screeningu 3 Diagnostika 3.1 Anamnestické údaje 3.2 Vyšetřovací metody 3.2.1 Fyzikální vyšetření 3.2.2 Laboratoř 3.2.3 Koloskopie 3.2.4 CT 3.2.5 MRI 3.2.6 Abdominální USG 3.2.7 Endosonografie 3.2.8 RTG srdce plíce 3.3 Staging 3.4 TNM klasifikace[8] 3.5 Dukesova klasifikace [9] 3.6 Prognostické faktory 4 Terapie 5 Karcinom kolon 5.1 Strategie léčby 5.2 Chirurgie 5.3 Chemoterapie 6 Karcinom rekta 6.1 Paliativní léčba 7 Odkazy 7.1 Související články 7.2 Reference 7.3 Použitá literatura

Kolorektální karcinom je maligní nádorové onemocnění s vysokou incidencí v ČR a západních zemích. Česká republika má v incidenci kolorektálního karcinomu dokonce zaujímá celosvětově 1. místo (střídavě s Maďarskem). Z hlediska prognózy a léčebného postupu je vhodné od sebe odlišovat karcinom kolon a karcinom rekta.

Epidemiologie a rizikové faktory

[editovat část]

Epidemiologie

Z hlediska dlouhodobého vývoje v České republice incidence kolorektálního karcinomu v posledních 30 letech stále roste, během stejného období rostla i mortalita.^[1]

Pro představu několik čísel pro rok 2008^[1]:

Karcinom tlustého střeva:

• incidence 79/100 000 obyvatel za rok (v porovnání ženy 63 a muži 93/100 000);
• mortalita 41/100 000 obyvatel za rok (ženy 33 a muži 41/100 000).

Kolorektum.cz

• Z toho pro ukázku:

Karcinom rektosigmatu:

• incidence 10/100 000 obyvatel za rok;
• mortalita 5,5/100 000 obyvatel za rok.

Karcinom rekta:

• incidence 22/100 000 obyvatel za rok;
• mortalita 12/100 000 obyvatel za rok.

Lze tedy vyvodit, že se maligní tumor nejčastěji vyskytuje v oblasti rekta.

Ve světovém srovnání Česká republika vede v incidenci onemocnění v přepočtu na věkový standard a z hlediska incidence na 100 000 osob za rok vede v rámci Evropy následována Maďarskem a Německem (viz graf.).^[2]

Kolorektum.cz

Rizikové faktory

• věk – typicky 70–80 let,
• genetická predispozice – až 10 % karcinomů má hereditání podklad (Lynchův syndrom I a II, Familiární adenomatóza tlustého střeva),
• anamnéza střevních polypů – riziko maligní transformace polypů,
• chronické střevní záněty – typicky ulcerózní kolitida,
• složení stravy s nízkým obsahem vlákniny, naopak častá konzumace červeného masa,
• obezita,
• kouření,
• hyperinzulinémie.

Patologie

[editovat část]

Z hlediska makroskopie a typu růstu lze odlišit několik typů karcinomu. Na základě charakteru růstu lze odvodit možné komplikace onemocnění. Lze tedy odlišit karcinomy:

• polypózní (exofyticky rostoucí) → riziko vzniku obstrukce lumen (ileus) nebo invaginace střeva (vzácně);
• exulcerované → riziko krvácení, perforace s peritonitidou;
• ploché (infiltrující stěnu střeva) → dlouho klinicky němý;
• anulární (cirkulárně po obvodu stěny) → stenóza.

Mikroskopicky jde především o adenokarcinom:

• dobře diferencovaný (tubulární nebo papilární);
• nízce diferencovaný (solidně uspořádané), s horší prognózou;
• vzácné (mucinózní, adenoskvamózní, karcinom z prstenčitých buněk).

Kolorektální karcinom metastazuje primárně do lokálních lymfatických uzlin, vzdálených lymfatických uzlin a hematogenně nejčastěji do jater a plic. Pokročilé onemocnění se může šířit po peritoneu (tzv. karcinomatóza peritonea). Karcinomy rekta mají tendenci prorůstat do okolních orgánů (vagina, uterus, ureter, močový měchýř ale i os sacrum). Za prekancerózu jsou považovány dysplastické adenomy (nádorové polypy). Riziko jejich maligního zvratu úzce souvisí se stupněm dysplazie.

Screening

[editovat část] Z pochopitelných důvodů je snaha vytvořit v ČR efektivní screening pro záchyt časných (kurativních) stádií karcinomu kolorekta, nejlépe prekanceróz (adenomů).

Princip screeningu

Pro populaci se sporadickým výskytem platí následující doporučení^[3][4]:

Každý občan starší 50ti let by měl podstoupit test na okultní krvácení (TOKS).

Při pozitivním výsledku testu by měl pacient podstoupit kolonoskopické vyšetření. V případě negativního TOKS má každý občan ve věku 50–54 let nárok každý rok na TOKS (je-li pozitivní → kolonoskopie). Občané od 55 let věku mají možnost výběru:

• TOKS co 2 roky (při pozitivitě → kolonoskopie), nebo
• provedení screeningové kolonoskopie, při negativním výsledku další kolonoskopie za 10 let.

Diagnostika

[editovat část]

Anamnestické údaje

Ačkoli by se mohlo zdát, že v době moderních technologií jako je CT, MRI a PET CT je odebírání anamnézy něco archaického, existuje celý soubor příznaků, který může především praktického lékaře navést ke správné diagnóze. Symptomy často vycházejí z lokalizace nádoru na tlustém střevě:

• viditelná čerstvá krev ve stolici – objevuje se především u aborálně lokalizovaných nádorů (dif. dg.: hemoroidy, IBD);
• anemizace – poměrně častý jev, vzniká důsledkem chronického krvácení nevelkého rozsahu z exulcerovaného nádoru, typické především pro nádory céka a pravé poloviny kolon, kde má střevo větší průsvit, a proto má nádor dostatek času pro svůj růst než začne způsobovat potíže typu poruchy pasáže;
• změny frekvence vyprazdňování – může se jednat jak o obstipaci tak průjmy, opět je typičtější spíše pro levou polovinu tračníku (descendens, sigmoideum, rektum, které mají užší průsvit než předchozí části tračníku), pacient například sdělí lékaři, že celý život chodil na stolici každý den a poslední 2 měsíce stěží dvakrát týdně …;
• tenesmy – u karcinomu rekta;
• hubnutí – sice vcelku nespecifický příznak, ale častý u řady onkologických onemocnění (nejen GIT);
• dyspeptické obtíže, celková slabost, kachektizace …
• perforace střeva nebo ileus mohou být naneštěstí také stavem, který vede ke zjištění malignity, jedná se o pokročilé případy, je to velmi negativní prognostické znamení.^[5][6][7]

Vyšetřovací metody

Fyzikální vyšetření

Příznaky celkové anémie jako bledost spojivek a kůže, kachektizace^[6]. Vyšetření per rectum samotné může odhalit nádor v oblasti recta a nebo odhalit krev ve stolici^[6], proto by nemělo být v případě podezření na patologii GIT opomíjeno praktickými lékaři a už vůbec ne chirurgy.

Laboratoř

Kromě známek anémie (hypochromní, mikrocytární) z chronického krvácení^[6] jsou nasnadě nádorové markery. V případě kolorektálního karcinomu jde především o sérové koncentrace CEA a Ca 19-9^[6]. Je velmi důležité si uvědomit, že jejich přínos není v diagnostice onemocnění, protože jsou nespecifické. Například zvýšené Ca 19-9 se vyskytuje nejen u karcinomu pankreatu a žlučových cest, ale dokonce i u benigní obstrukce žlučových cest. Přínos je tedy ve sledování účinků terapie (klesá = účinná chemoterapie, stoupá = relaps onemocnění) a potom také prognostický přínos. Vysoké CEA v době diagnózy onemocnění je negativní prognostický faktor.

Koloskopie

Přínos tohoto vyšetření je téměř nedocenitelný. Kromě diagnostiky (vizualizace a odebrání biopsie) totiž umožňuje v některých zvláštních případech i kurativní zákrok spočívající ve snesení prekancerozy nebo dokonce nádoru (T1). Pomocí koloskopie lze použít i endosonografickou sondu, díky které lze v rámci stagingu (karcinomu rekta především) zjišťovat hloubku infiltrace ve stěně střeva, případně i jiných orgánech. Dále lze pomocí koloskopie aplikovat do místa nádoru tuš, která chirurgům usnadní hledání během operace.

CT

CT vyšetření má svůj význam v zjišťování uzlinových a vzdálených metastáz, především v játrech, plicích, kostech a CNS. Definitivně se tak určí strategie terapie (kurativní resekce versus paliace, užití neoadjuvance, adjuvance).

MRI

Magnetická rezonance dominuje u karcinomu rekta. Zde je nezbytně důležité zjístit míru infiltrace orgánů malé pánve (močový měchýř, ureter, vagina, ale i os sacrum), udělat staging a rozhodnout o typu resekce.

Abdominální USG

Klasická sonografie břicha má význam u zjišťování postižení jater metastatázami.

Endosonografie

Endosono má význam především u karcinomů rekta. Díky této technice lze zjistit hloubku invaze nádorového postižení, tj. do které vrstvy střevní stěny až zasahuje, nebo nepostihuje-li blízké lymfatické uzliny či okolní orgány.

RTG srdce plíce

Slouží k vyloučení metastatického postižení plic, zadopřední projekce.

Staging

[editovat část] Pro klasifikaci kolorektálního karcinomu se běžně používají 2 klasifikační systémy - TNM a Dukes.

TNM klasifikace^[8]

• T = tumor (Tis = karcinom in situ, T1 = submukóza, T2 = muscularis propria, T3 = subseróza, perikolické či perirektální tkáně, T4a = viscerální peritoneum, T4b = jiné orgány nebo struktury)
• N = postižení regionálních lymfatických uzlin (N0 = bez postižení LU, N1a = 1 regionální uzlina, N1b = 2-3 regionální uzliny, N1c = satelity bez regionálních uzlin, N2a = 4-6 regionálních LU, N2b = 7 a více regionálních LU, Nx = nezjištěné množství postižených uzlin – vyšetřeno méně než 12 LU z resekátu střeva)
• M = vzdálené metastázy (M0 = bez vzdálených metastáz, M1a = 1 orgán, M1b = více než 1 orgán, peritoneum)

Stádium	T	N	M
Stádium 0	Tis	N0	M0
Stádium I	T1, T2	N0	M0
Stádium IIa	T3	N0	M0
Stádium IIb	T4a	N0	M0
Stádium IIc	T4b	N0	M0
Stádium IIIa	T1, T2	N1	M0
	T1	N2a	M0
Stádium IIIb	T3, T4a	N1	M0
	T2,T3	N2a	M0
	T1, T2	N2b	M0
Stádium IIIc	T4a	N2a	M0
	T3, T4a	N2b	M0
	T4b	N1, N2	M0
Stádium IVa	jakékoli T	jakékoli N	M1a
Stádium IVb	jakékoli T	jakékoli N	M1b

Dukesova klasifikace ^[9]

Stádium	Popis
Stádium A	tumor ohraničen střevní stěnou
Stádium B	tumor zasahuje nebo proniká serózou
Stádium C1	tumor + pozitivní perikolické lymfatické uzliny
Stádium C2	tumor + pozitivní perivaskulární uzliny
Stádium D	vzdálené metastázy

Prognostické faktory

• staging v době diagnózy
• biologická aktivita nádoru
• grading
• lokalizace (kolon či rektum)
• komplikace (perforace, ileus)

Terapie

[editovat část] Jedinou kurativní léčbou kolorektálního karcinomu je onkoradikální resekce. Z hlediska strategie léčby je vhodné rozlišovat mezi karcinomem rekta a kolon.

Karcinom kolon

Strategie léčby

Základem jsou rozsáhlé resekční výkony. Strategie léčby se liší dle stadia onemocnění:

• I → operace;
• II → operace (v případě N_x následuje chemoterapie);
• III → operace + vždy chemoterapie;
• IV → resekce, nebo indukční terapie a pak resekce, nebo paliativní léčba.^[10]

Chirurgie

Přístupem je většinou střední laparotomie, výkony na tračníku lze ale provést i laparoskopicky. Dříve používaná poučka 10 cm nad a 10 cm pod nádorem již neplatí. Pro rozsah resekce je určující rozsah dissekce lymfatických uzlin (a cév) podél arteriálního zásobení, kdy dochází k podvazu v blízkosti odstupu kmenů tepen (vysoká ligatura):

• pravá hemikolektomie – ligatura a. ileocolica, a. colica dextra a ramus dexter arteriae colicae mediae (nádor vzestupného tračníku);
• rozšířená pravá hemikolektomie – ligatura a. ileocolica, a. colica dextra a navíc ještě a. colica media (pro tumory ve flexura coli dextra);
• levá hemikolektomie – ligatura a. colica sinistra (nádor sestupného tračníku);
• rozšířená levá hemikolektomie – ligatura a. colica sinistra a a. colica media (nádor při flexura coli sinistra);
• resekce sigmatu – ligatury a. mesenterica inferior.^[11]

Rozsah resekce určuje rozsah resekce uzlin. Spolu se střevem je odstraněno i mesokolon a peritoneum s lymfatickými uzlinami. Je nezbytně nutné, aby bylo odstraněno a patologem vyšetřeno alespoň 12 lymfatických uzlin. Dle nálezu se rozhoduje o chemoterapii (N0 bez adjuvantní chemoterapie, N1 a Nx s chemoterapií).

V případě zjištění metastatického postižení jater je možná resekce metastáz (synchronních). V současnosti se preferuje jejich odstranění spolu s primárním nádorem.

Chemoterapie

Mezi používaná chemoterapeutika patří 5-FU, leukovorin, oxaliplatina, irinotekan a další, především v kombinacích jako FOLFOX (leukovorin, 5-FU, oxaliplatina).^[12] Z biologické léčby se používá bevacizumab, cetuximab.^[12]

Karcinom rekta

Základním principem léčby karcinomu lokalizovaném v rektu je neoadjuvantní chemoradioterapie (obvykle 5-FU s možnou kombinací další látky, radioterapie 30 Gy^[12]). Karcinom je k ní vysoce senzitivní. Z původně inoperabilního onemocnění může regredovat v operabilní (tzv. downstaging).

Chirurgické výkony lze rozdělit na:

• kurativní (potencionálně):

1. standardní operace – resekce rekta (+ mesorekta), může být s amputací sfinkteru, ale i sfinkter zachovávající (i ta je dostatečně onkoradikální);
2. extenzivní operace – resekce rekta, mesorekta a abdominopelvických lymfatických uzlin a cév;
3. ultraextenzivní operace – navíc s resekcí vnitřních iliackých cév.^[11]

• paliativní

Paliativní léčba

Paliativní léčba spočívá v:

• odstranění nádoru – ve většině případů je lepší nádor odstranit, i když je pro staging onemocnění nebo celkový stav pacienta vyloučena kurativní resekce, každý rostoucí nádor pacienta ohrožuje vznikem ileu, perforací stěny střevní, rozpadem nádoru (nekróza);
• řešení překážky v pasáži střeva (tou je nádor) – stomií nebo bypassem;
• léčbě bolesti.

Odkazy

Související články

• Léčba jaterních metastáz u kolorektálního karcinomu

Reference

1. ↑ ^{a b} svod.cz. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice : Incidence a mortalita [online]. Masarykova univerzita, ©2011. Poslední revize 2011, [cit. 2011-11-30]. <http://www.svod.cz/>.
2. ↑ svod.cz. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice : Srovnání se zahraničím [online]. Masarykova univerzita, ©2011. Poslední revize 2011, [cit. 2011-11-30]. <http://www.svod.cz/>.
3. ↑ ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 412. ISBN 978-80-7387-423-0.
4. ↑ Kolorektum.cz. Co ke kolorektální screening? [online]. ©2011. Poslední revize 2011, [cit. 2011-12-16]. <http://www.kolorektum.cz/index.php?pg=pro-verejnost--kolorektalni-screening>.
5. ↑ BURKITT, H. George a Clive R. G QUICK. Essential surgery :  problems, diagnosis and management. 4. vydání. Edinburgh ; New York : Churchill Livingstone, 2007. 793 s. s. 402-412. ISBN 9780443103469.
6. ↑ ^{a b c d e} ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 409-412. ISBN 978-80-7387-423-0.
7. ↑ ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. s. 299-304. ISBN 80-7262-260-9.
8. ↑ SOBIN, L. H. TNM klasifikace zhoubných novotvarů. 7. vydání. Praha : Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2011. s. 88-92. ISBN 978-80-904259-6-5.
9. ↑ ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. s. 300. ISBN 80-7262-260-9.
10. ↑ ŠMAKAL, Martin. Komplexní léčení nádorů - role onkologa [přednáška k předmětu Chirurgie - předstátnicová stáž, obor Chirurgie, 1. LF UK Univerzita Karlova v Praze]. Praha. 2011-10-21. 
11. ↑ ^{a b} ŠIMŠA, Jaromír. Onkochirurgie [přednáška k předmětu Chirurgie-předstátnicová stáž, obor Chirurgie, 1. LF UK Univerzita Karlova v Praze]. Praha. 2011-10-08. 
12. ↑ ^{a b c} LIPSKÁ, Ludmila a Vladimír VISOKAI, et al. Recidiva kolorektálního karcinomu :  komplexní přístup z pohledu chirurga. 1. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 123-130. ISBN 978-80-247-3026-4.

Použitá literatura

• ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 409-412. ISBN 978-80-7387-423-0.

• POVÝŠIL, Ctibor. Speciální patologie. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. 430 s. s. 167-169. ISBN 978-807262-494-2.