Léčba ischemické choroby srdeční
Obsah |
upravit Cíle léčby
- Zlepšení kvality života, tedy ovlivnění symptomů.
- Zlepšení prognózy nemocného.
upravit Strategie léčby
- Zastavení či zpomalení postupu aterogeneze.
- Optimalizace poměru spotřeby a přívodu kyslíku v myokardu.
- Zabránění uzávěru trombem.
- Ovlivnění rizikových faktorů.
upravit Základní léčiva
upravit Organické nitráty
Léky spadají do skupiny vazodilatátorů. Jsou to léky první volby při léčbě anginy pectoris. Nitráty se působením volných SH- skupin glutathionu mění na nitrosothiol, z něhož se pak v endoteliích uvolňuje oxid dusnatý (tzv. endoteliální relaxační faktor – EDRF), který vede k vazodilataci a inhibici adheze a agregace destiček (antitrombotický efekt). V aterosklerotických tepnách je produkce EDRF snížena, což vysvětluje příznivý vliv nitrátů vyplývající z uvolnění NO zejména v této lokalizaci.
V koronárním řečišti působí nitráty vazodilataci zejména ateroskleroticky postižených cév v epikardiu. V systémovém řečišti navodí nitráty venodilataci s následným poklesem žilního návratu a poklesem metabolických nároků myokardu.
Velký praktický význam má fenomén tachyfylaxe. Podkladem snížení efektu je vyčerpání volných SH skupin nutných k tvorbě S-nitrosothiolu spojené s poklesem uvolnění NO. Proto se nitráty podávají ve vyšší dávce ráno, další dávka následuje v poledních nebo odpoledních hodinách. Nemá-li nemocný noční stenokardie, ponechává se noční interval bez nitrátů. Organismus tak má čas nasyntetizovat si ten den spotřebované látky obsahující SH- skupiny.
Používají se při angině pectoris, němé ischemii myokardu, akutním infarktu myokardu, hypertenzní krizi a srdečním selhání.
Z nežádoucích účinků je třeba uvést bolesti hlavy, vznik ortostatické hypotenze.
Kontraindikace nitrátů: hypotenze, zvýšení nitrolebního tlaku, obstruktivní kardiomyopathie, stenóza aorty, glaukom.
Nitráty jsou k dispozici v různých formách pro léčbu akutních záchvatů (i.v., sublinguální, spreje) či pro použití profylaktické (tablety s řízeným uvolněním udržující stabilní hladiny po dobu několika hodin, náplasti). Základní látky které se používají:
- nitroglycerin,
- isosorbid dinitrát,
- isosorbit mononitrát (má delší biologický poločas, vzhledem k pomalejšímu nástupu účinku není vhodný k akutnímu užití).
Molsidomin strukturou nepatří mezi nitráty, ale mechanizmus účinku je identický, navíc stimuluje fibrinolýzu. Od léčby nitráty a molsidominem lze očekávat zlepšení kvality života, ne však zlepšení prognózy onemocnění. Proto by měli být všichni pacienti, u nichž nejsou shledány důvody kontraindikace, léčeni také beta-blokátory.
upravit Beta–blokátory
Přinášejí úlevu od bolesti přibližně u 60 % nemocných a u více než 75 % redukují počet ischemických period. Výrazně zlepšují prognózu nemocných s ICHS a proto by měly být podány u všech nemocných kteří nemají kontraindikaci.
Podrobnější informace naleznete na stránce Kardioinhibitory. upravit Blokátory vápníkového kanálu
Obecným účinkem je blokáda kalciového kanálu v hladké svalovině stěny cévní a v kontraktilních i vodivých buňkách myokardu. Důsledkem je: dilatace koronárních tepen v jejich průběhu epikardiálním, dilatace arteriol v systémovém řečišti, snížení kontraktility myokardu, snížení dráždivosti a vodivosti. Nevýhodou je, že dilatace koronárních artérií není omezena zejména na postižené (jako u nitrátů) ale postihuje i zdravé artérie, což může vést k redistribuci krevního proudu od ischemických oblastí (steal fenomén) a zhoršení ischemických obtíží. Proto je použití těchto látek omezeno na případy kdy je ICHS provázena periferním vazospastickým onemocněním nebo se jedná o tzv. Prinzmetalovou anginu pectoris (vznikající na základě spazmů jinak nepostižených koronárních artérií).
Podrobnější informace naleznete na stránce Kardioinhibitory. upravit Zabránění vzniku trombu
Největší zkušenosti jsou s léčbou kyselinou acetylsalicylovou. Blokuje cyklooxygenázu, a přerušuje tak tvorbu tromboxanu A2. Z ostatních antiagregancií jsou slibné výsledky publikovány při léčbě ticlopidinem. Vzhledem k poměrně vysoké ceně zůstává rezervován pro léčbu pacientů s intolerancí salicylátů. Ticlopidin zasahuje do agregace destiček indukované ADP, potencuje efekt kyseliny acetylsalicylové.
upravit Antikoagulační a fibrinolytická terapie
U akutních forem ICHS.
upravit Ovlivnění aterogeneze
Léčba hypolipidemiky.
upravit Léčba ICHS
upravit Stabilní – námahová angina pectoris
Základem je kombinace β-lytika, nitrátu a kyseliny acetylosalicylové.
upravit Spastická forma AP
Základem jsou blokátory vápníkového kanálu.
upravit Nestabilní angina pectoris a infarkt myokardu
Léčba všech pacientů by měla být zajištěna na kardiologických jednotkách intenzivní péče a není-li to možné pak na takových pracovištích nemocnice, kde je přístrojové a personální obsazení umožňující nepřetržitý monitoring vitálních funkcí a okamžitou úpravu medikace.
upravit Obvyklá péče
- klid na lůžku 24 hodin.
- i.v. aplikace 5 % dextrózy, jako prevence dehydratace.
- „lačnění“ po dobu 8 hodin (ustoupí-li bolest, lze podat lehké jídlo).
upravit Medikamentózní léčba
- Analgetická terapie – morfin sulfát 2–5mg i.v. každých 30 minut do maximální dávky 15mg/h po dobu 3 hodin.
- Fibrinolytická léčba – 200mg hydrokortisonu, iniciální bolus streptokinázy po dobu 15 minut, pokračujeme kontinuální infuzí 1 mil. jednotek během 75minut. Následuje heparinizace (3–7dní), a poté (3–7 měsíční) antiagregační terapie.
- Sedace oxazepamem.
- Kyslík maskou nebo nosní sondou 2–4 l/min.
- Přípravky změkčující stolici.
upravit Specifická kardiologická medikace
- Nitráty podané i.v. (redukce dávky poklesne-li systolický stav pod 100 mmHg).
- β-blokátory – pokud nejsou kontraindikovány.
upravit Odkazy
upravit Použitá literatura
- MARTÍNKOVÁ, Jiřina, Stanislav MIČUDA a Jolana ČERMÁKOVÁ. Vybrané kapitoly z klinické farmakologie pro bakalářské studium : Terapie ICHS [online]. ©2001. [cit. 2010-07-01]. <http://www.lfhk.cuni.cz/farmakol/predn/bak/kapitoly/ichs-bak.doc>.
