Lymeská borrelióza

Lymeská borrelióza
lat. '
Erytema migrans, 1. stadium Lymské boreliózy.
Základní údaje
Původce:	Borrelia burgdorferi sensu lato
Přenos:	infikovanými klíšťaty vč. nymf
Klinický obraz:	1. stadium – únava, slabost, bolesti hlavy, kloubů a svalů, zvětšení uzlin, erytema migrans. 2. stadium – postižení srdce, nervového systému, svalů a kloubů, očí, jater a ledvin.
Léčba:	antibiotiky
Komplikace:	3. stadium – postižení kloubů, nervového systému a kůže.
Očkování:	neexistuje
Statistické údaje
Incidence:	ČR: 40/100 tis. obyv./rok[1]
Klasifikace a externí odkazy
MKN-10:	A69.2
MedlinePlus:	Lyme disease

Lymeská borelióza (LB) je nejčastější infekcí přenášenou klíšťaty v České republice a zároveň je nejčastější antropozoonózou v Evropě, Asii a Severní Americe. LB je způsobena bakterií komplexu Borrelia burgdorferi sensu lato. Většina nákaz probíhá asymptomaticky, klinicky manifestní případy se projeví zejména postižením kůže, kloubů, nervového systému a srdce.^[2][3]

Obsah 1 Historie 2 Epidemiologie 3 Původce 4 Patogeneze 5 Symptomatologie 5.1 Časné stadium 5.2 Pozdní stadium 6 Diagnostika 7 Diferenciální diagnóza 8 Léčba 9 Prevence 10 Odkazy 10.1 Suvisející články 10.2 Externí odkazy 10.3 Reference 10.4 Použitá literatura

upravit Historie

Onemocnění dostalo svůj název podle amerického městečka Old Lyme (stát Connecticut), kde byl zaznamenán vysoký výskyt onemocnění kloubů u dětí. Z epidemiologického šetření v roce 1975 vyplynulo, že většina pacientů žila v lesních oblastech, první příznaky se objevily v létě, předcházely kožní projevy (rozšiřující se červené skvrny) a že onemocnění zřejmě není přenosné z člověka na člověka. Původce choroby byl objeven v roce 1982 Dr. Burgdorferem.^[3]

upravit Epidemiologie

LB se na člověka přenáší přisátím infikovaného klíštěte (v Evropě nejčastěji druhu Ixodes ricinus). Borelie byly izolovány i v komárech, ovádech, mouchách, blechách, ale přenos prostřednictvím hmyzu je v současné době považován za nepravděpodobný. Jako zdroj původců pro přenašeče často slouží drobní volně žijící obratlovci (hlodavci, drobní savci, vysoká zvěř, ptáci, plazi a také některé druhy domácích zvířat)^[3]. Z člověka na člověka je přenos možný jen z matky na potomky během nitroděložního vývoje.

Hlášený výskyt lymeské boreliózy v České republice v letech 2000–2009 je asi 4000 případů ročně, tzn. 40 nemocných na 100 000 obyvatel a rok.^[1] Pravděpodobnost klinické manifestace po přisátí infikovaného klíštěte je mezi 2–4 %^[4], přičemž promořenost v ČR se pohybuje okolo 5–10 % (někde až 30 %).

upravit Původce

Původcem je gramnegativní spirocheta Borrelia burgdorferi sensu lato. V současnosti je známo více než 12 subtypů borelií.^[5] Borelie patogenní pro člověka v Evropě jsou nejčastěji Borrelia afzelii, Borrelia garinii a nejméně Borrelia burgdorferi sensu stricto.^[6] V Severní Americe se vyskytuje jen jeden genospecies této spirochety – Borrelia burgdorferi sensu stricto – způsobující zejména kardiální postižení, v Asii a v Evropě se vyznačuje výraznou genetickou variabilitou, která podmiňuje širokou heterogenitu klinických příznaků a patogenity.^[7]

upravit Patogeneze

Klíšťě uvolňováním infikovaných slin přenáší borelie do těla hostitele během sání krve po 36–48 hodinách od přisátí. Po rozmnožení v kůži jsou bakterie krví a lymfou transportovány do dalších orgánů, zejména retikulo-endotelového systému,^[8] případně CNS, kde je možné jejich dlouhodobé přežívání bez toho, aby vznikl zápalový proces, avšak vyvolávají tvorbu protilátek. Lipopolysacharidu podobná komponenta v buněčné stěně B. burgdorferi s. l. indukuje uvolnění interleukinu z monocytů, který je přímo zodpovědný za poškození tkání, což vede ke klinickým příznakům.

Borelie jsou díky přesné regulaci exprese povrchových proteinů (Outer surface proteins, Osp), schopny osídlit trávící trakt klíštěte, po nasátí krve se skrze slinné žlázy klíštěte dostat do krevního oběhu hostitele, zde uniknout imunitním mechanismům hostitele a rozšířit se do cílových orgánů.^[5]

upravit Symptomatologie

LB má mnoho forem průběhu a vyznačuje se širokou škálou příznaků, které souvisí s genetickou variabilitou jejího původce.

Borelióza je polysystémové onemocnění, které zahrnuje postižení:

• kožní (65 %),
• muskuloskeletální (17 %),
• nervové (12 %),
• postižení srdce a oka. Může být napadena kterákoliv tkáň v organismu.

Někdy onemocnění probíhá bez příznaků, někdy se můžou vyskytovat jen některé, nebo tak mírné, že jim člověk ani nepřikládá význam. K jejich nástupu může přispět jiné infekční onemocnění, kdy je oslabená imunita. Má velkou tendenci k samoúzdravě.

Lymeská borelióza je multisystémové onemocnění, které probíhá ve 3 stádiích. Symptomy prvních dvou stádií jsou dány přímo působením borelie na organismus, do třetího stádia se zapojuje již imunopatologie.

Přehled klinických projevů lymeské boreliózy^[4]

Orgánový systém	1. stadium: časné lokalizované	2. stadium: časné generalizované	3. stadium: pozdní
Kůže	Erytema migrans	Lymfocytom	Acrodermatitis chronica atrophicans
Nervový systém		Paréza nervus facialis, meningitida, meningoradikulitida	Chronická encefalomyelitida
Klouby		Artralgie, Oligoartritida	Chronická artritida
Srdce		Karditida, Perikardiální výpotek

upravit Časné stadium

• erythema migrans – červená skvrna i několik centimetrů velká, která se objevuje okolo místa přisátí za 14 dní až jeden měsíc. V místě přisátí klíštěte je lividní zabarvení s centrifugálním šířením a centrálním vyblednutím.^[4] Někdy také zmizí a znovu se objeví i na jiném místě, než bylo klíště. Tato skvrna se také nemusí objevit vůbec (1. stadium). Nebolí.
  • erythema migrans anulare se šíří do okolí živě červeným lemem s hladkým povrchem a v centru se hojí centrálním výbledem
  • erythema migrans maculare je homogenní a jeho centrum zůstává zarudlé po celou dobu trvání, povrch makuly je hladký^[3]
• boreliový lymfocytom (lymphocytoma borreliensis, dříve lymphadenosis benigna cutis) je papula temně červené až fialové barvy s hladkým lesklým povrchem velikosti od několika mm do 3-5 cm; objevuje se většinou jen u dětí, a to několik týdnů po infekci; nejčastěji bývá na boltci ucha, ale bývá i na špičce nosu, dvorci prsní bradavky nebo na skrotu; bez léčby perzistuje často týdny a měsíce; je vzácnější než erythema migrans^[3][4]
• únava
• pálení pokožky
• neurologické obtíže – objevují se za 1 měsíc až 3 měsíce od infikování – tiky, škubání ve svalech, parestezie, závratě, nepravidelný srdeční rytmus
• bolesti zad – hlavně krční páteře, mezi lopatkami, lumbalgie
• neuroborelióza
  • akutní periferní paréza lícního nervu – lymeská borelióza je nejčastější příčinou akutní periferní parézy nervus facialis u dětí, v likvoru pleocytóza
  • boreliová meningitida – lymeská borelióza je třetí nejčastější prokazatelná příčina serózní meningitidy v dětském věku^[4]
• bolesti ve svalech
• bolesti kloubů
• poruchy vidění – zaostřování, dvojité vidění
• keratitis – zánět rohovky (až ve 3. stadiu)
• pískání v uších, bušení v uších, různé šumy
• poškození jater, ledvin, srdce, zánět mozkových blan, různé jiné záněty a další. Většinou prvně napadne nejvíce poškozený orgán (nervový systém, játra u alkoholika, klouby u starších lidí atp.).
• autoimunitní reakce – neustále se opakující záněty mohou vyvolat autoimunitní reakci. Jednou z nich je třeba artritida. Vzniká z často opakovaných slabších zánětů. Autoimunitní reakce se léčí hormonálními přípravky.
• Garin-Bujadoux-Bannwarthův syndrom – lymfocytární meningoradikulitida s podílem periferního nervového systému, projevuje se radikulárními bolestmi nebo poruchami senzibility, typicky u dospělých, u dětí zřídkakdy^[4]

upravit Pozdní stadium

• acrodermatitis chronica atrophicans – degenerace podkoží, nejdříve za jeden rok od infekce, ale i po několika letech od infekce (jeden z hlavních příznaků 3. stadia), predilekční místa jsou akra a kožní plochy nad velkými klouby^[4] Jde o červené nebo modročervené léze, zpočátku je podkoží těstovitě prosáklé. Léze postupně atrofují, kůže je tenká jako cigaretový papír, vrásčitá, cévy jsou dobře viditelné. Nad kostěnými výběžky jsou hmatatelné uzlíky. Dlouhotrvající postižení je provázeno periferní neuropatií. Původcem je vždy B. afzelii.^[6]

upravit Diagnostika

Diagnostika LB je založená na epidemiologické anamnéze, přítomnosti klinických příznaků, laboratorních testech a rychlé antibiotické odpovědi. V 50 % případů je anamnéza týkající se kousnutí klíštětem a erytema migrans negativní. Vzhledem k častému asymptomatickému průběhu a nespecifickým klinickým příznakům se diagnostika opírá o laboratorní metody. Ty mohou být přímé nebo nepřímé.

Přímé metody jsou založeny na průkazu přítomnosti původce ve vyšetřovaném biologickém materiálu (kožní biopsie, krev, moč, kloubní výpotek, likvor, tekutina sklivce).^[9] K nim patří: kultivace na speciální půdě (velmi obtížná, využívána spíše pro výzkumné účely), imunohistologické vyšetření (v praxi se neužívá, riziko záměny s Treponemami), PCR (detekce jaderné a plasmidové DNA), DNA hybridizace (starší metoda, využívá značení radioaktivním izotopem), elektronová mikroskopie (zejm. vyšetření likvoru), imunofluorescence.^[8] Jsou vysoce specifické, ale jejich provedení je poměrně komplikované a časově náročné.

V praxi se častěji používají nepřímé metody, zaměřené na průkaz specifických IgM a IgG protilátek v séru nebo v jiném biologickém materiálu (likvoru, kloubním punktátu). K nepřímým metodám zařazujeme: ELISA – enzymová imunoanalýza, IFA – nepřímá imunofluorescence (umožňuje zjistit rozdíly v titrech protilátek akutních a rekonvalescentních sér, provádí se při podezření na akutní infekci před léčbou a po léčbě), western-blot hybridizace, nepřímá hemaglutinace, komplement fixační test, blastická transformace T lymfocytů. Tyto testy mají při určení diagnózy pouze podpůrný význam, ne konfirmační, protože nerozlišují protilátky aktuální infekce od protilátek staré infekce.^[10]

Další vyšetření:

• vyšetření mozkomíšního moku na intrathekální syntézu imunoglobulinů při podezření na neuroboreliózu;
  • porovnává se hladina albuminu a IgG v séru a v moku;
• elektrokardiografické vyšetření při podezření na boreliovou karditidu.^[5]

Nejpoužívanější: sérologická diagnostika:

• ELISA nebo EIA (enzymová imunoanalýza);
  • detekce protilátek proti B. afzelii, garinii, burgdorferi sensu stricto pomocí jednotlivých nebo směsných (rekombinantních) antigenů;
• western blot (imunoblot) – přesnější, citlivější a dražší než ELISA, proto se používá ke konfirmaci výsledků testu ELISA;
  • detekce protilátek proti jednotlivým částem těla borelií.

Většina nemocných reaguje v počátečním stadiu onemocnění tvorbou protilátek třídy IgM, které se začínají tvořit 3. až 6. týden po nákaze a maxima dosahují kolem 8. týdne, kdy se již začínají tvořit protilátky třídy IgG. Laboratorní vyšetření má proto smysl až cca 4 týdny po přisátí klíštěte.^[11] K definitivnímu vyslovení diagnózy lymské boreliózy a zahájení antibiotické léčby je nutné zvážit jak klinické, tak laboratorní nálezy. Častý je totiž výskyt specifických protilátek u osob bez klinických projevů onemocnění, stejně jako absence specifických protilátek u pacientů s klinickými potížemi. Samotný nález specifických protilátek by tedy neměl být indikací k antibiotické léčbě.^[5]

upravit Diferenciální diagnóza

• kožní forma – růže, flegmóna, celulitida
• lymfocytom – nádory
• akrodermatitida – trofické změny
• postižení CNS – jiné aseptické neuroinfekce
• Onemocnění přenášená klíšťaty v Evropě: klíšťová encefalitida (flaviviry), Marseillská horečka, Q horečka, TIBOLA („tick-borne lymphadenopathy“) a lidská granulocytární anaplasmóza (Anaplasma, Ehrlichia), Nemoc z kočičího škrábnutí (Bartonella henselae), tularémie (francisella), Babesióza.^[6]

upravit Léčba

Lékem volby jsou betalaktamová antibiotika a tetracykliny (pouze u dětí starších 8 let); v případě alergie na penicilin a nesnášenlivosti tetracyklinů makrolidy (azitromycin). Volba antibiotika závisí na věku, na klinických projevech a na délce trvání klinických projevů. Terapeutický efekt antibiotické léčby je hodnocen zmírněním nebo vymizením klinických projevů.

Signifikantní pokles protilátkové odpovědi lze očekávat za několik měsíců, někdy i let. U diseminovaných a pozdních forem LB klesají protilátky velmi pomalu a přetrvávají i po skončení antibiotické léčby. Naopak navzdory poklesu protilátek dochází vzácně k persistenci borelií v organismu.^[6]

Erythema migrans a lymfocytom

Léčba se zahajuje na základě klinického zhodnocení a bez zbytečného odkladu. Po dobu 14 dnů se podává:

• u malých dětí amoxicilin p.o.
• nad 9 let věku doxycyklin. Délku podávání doxycyklinu lze zkrátit na 10 dnů.^[2]

Lymfocytom mizí po nasazení léčby obvykle do jednoho měsíce.^[5]

Časná neuroborelióza, lymeská karditida, oční formy LB 

ceftriaxon, cefotaxim, penicilin G i.v. 14–21 dnů.^[2]

Pozdní lymeská artritida 

doxycyklin, amoxycilin p.o. 28 dnů.^[2]

Pozdní neuroborelióza 

ceftriaxon, cefotaxim, penicilin G i.v. 14–28 dnů.^[2]

Acrodermatitis chronica atrophicans 

doxycyklin, amoxycilin p.o. 21 dnů.^[2]

Další součástí je léčba symptomatická – protizánětlivá, antiedematózní, analgetická, …

Zahájení antibiotické terapie pouze na základě pozitivního sérologického nálezu bez známek onemocnění není indikováno.^[6]

upravit Prevence

Prevence je zaměřena na ochranu před klíšťaty.

upravit Odkazy

upravit Suvisející články

• Klíšťová encefalitida

upravit Externí odkazy

• Lymeská borrelióza: Doporučený postup ČLS JEP v diagnostice, léčbě a prevenci
• Diagnostika lymeské borreliózy v NRL LB

upravit Reference

1. ↑ ^{a b} STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV,, et al. Vybrané infekční nemoci v ČR v letech 2000-2009 [online]. ©2010. [cit. 2010-08-15]. <http://www.szu.cz/publikace/data/vybrane-infekcni-nemoci-v-cr-v-letech-1998-2007-absolutne>.
2. ↑ ^{a b c d e f} DLOUHÝ, P, K HONEGR a L KRBKOVÁ, et al. Lymeská borrelióza: Doporučený postup v diagnostice, léčbě a prevenci. - [online]. 2011, roč. -, vol. -, s. -, dostupné také z <http://www.infekce.cz/DoporLB11.htm>. 
3. ↑ ^{a b c d e} ČAPKOVÁ, Š. Dětské dermatózy v letním období. Pediatrie pro praxi [online]. 2010, roč. 11, s. 151, dostupné také z <http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2010/03/02.pdf>. ISSN 1803-5264. 
4. ↑ ^{a b c d e f g} MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 178-179. ISBN 978-80-247-2525-3.
5. ↑ ^{a b c d e} KŘUPKA, M, M RAŠKA a E WEIGL. Lymská borelióza – biologie, patogeneze, diagnostika a léčba. Dermatologie pro praxi [online]. 2008, roč. 2, vol. 5-6, s. 236-239, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/der/2008/05/07.pdf>. 
6. ↑ ^{a b c d e} KRBKOVÁ, L. Lymeská borrelióza. Medicína pro praxi [online]. 2007, roč. -, vol. 5, s. 200-203, dostupné také z <http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2007/05/03.pdf>. 
7. ↑ PEŤKO, B, et al. Kliešte v podmienkach globálnych zmien. In DUBINSKÝ, P. Vybrané kapitoly zo všeobecnej parazitológie. PaU SAV. vydání. Košice. 2005. s. 115-130. 
8. ↑ ^{a b} BARTŮNĚK, P, et al. Lymeská borelióza. 3. vydání. Grada Publishing, 2006. ISBN 978-8024715438.
9. ↑ http://www.borelioza.cz/cs/prime_metody/?
10. ↑ KMETY, E. Lymská borelióza - po 20 rokoch výskumu. In PEŤKO, B. : Zborník konferencie so zahraničnou účasťou konanej v dňoch 19.-20. októbra 2001 v Košiciach. 1. vydání. PaU SAV, 2002. 
11. ↑ http://www.immunoflow.cz/laborator/index.php/informace-pro-pacienty

upravit Použitá literatura

• GILLESPIE, SH a KB BAMFORD. Medical Microbiology and Infection at a Glance. 1. vydání. London : Blackwell Science, 2000. ISBN 978-1405111737.

• BERAN, GW a KB BAMFORD. Handbook of Zoonoses, Section A: Bacterial, Rickettsial, Chlamydial and Mycotic. 2. vydání. Florida : CRC Press, 1994. ISBN 978-0849332050.

• University of South Carolina. Microbiology and immunology online [online]. ©2007. Poslední revize 2009, [cit. 24. 12. 2009]. <http://pathmicro.med.sc.edu/ghaffar/zoonoses.htm>.

• Borelioza.cz. Informační server o nemoci Lymská borelióza [online]. ©2003. Poslední revize 2009, [cit. 24. 12. 2009]. <http://www.borelioza.cz/>.

• TODAR, K. Borrelia burgdorferi and Lyme Disease [online]. ©2008. [cit. 24. 12. 2009]. <http://textbookofbacteriology.net/Lyme.html>.

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2010]. <http://jirben.wz.cz>.