Malárie

Malárie je nejzávažnější parazitární nákaza ve světě. Vyskytuje se v tropickém pásmu, a patří mezi transmisivní nákazy, tedy nákazy, které jsou přenášeny pomocí vektoru – komárů.

Obsah 1 Epidemiologie 2 Etiologie 2.1 Přenašeč 2.2 Původce 2.3 Životní cyklus 2.3.1 Fáze vývinu v člověku: 2.4 Plasmodium falciparum 2.5 Plasmodium vivax 2.5.1 Plasmodium ovale 2.6 Plasmodium malariae 3 Klinika 3.1 Malarický záchvat 3.2 Klinický obraz malárie 4 Diagnóza 5 Léčba 6 Profylaxe a prevence 7 Odkazy 7.1 Související články 7.2 Použitá literatura

upravit Epidemiologie

• Jihovýchodní Afrika, Asie, Amazonie
• nevyskytuje se v Evropě, Austrálii, Arktidě, Antarktidě a větší části Sev. Ameriky
• nevyskytuje se nad 2000m.n.m., výskyt 45s.š.– 30j.š.
• výskyt vždy ohniskový
• u nás endemické oblasti v letech 1920–1950, 215 případů
• celosvětově: 1,5–3mil úmrtí/rok, incidence: 300–500mil/rok (500obyvatel/10000)

upravit Etiologie

upravit Přenašeč

• komáři rodu Anopheles – asi 60 druhů, přenášejí jen samice
• nejvýznamnější A. gambiae (Plasmodium falciparum), klade vajíčka do vody
• v Asii druhy kladou vajíčka do rýžových polí
• komáři rodu Anopheles se vyskytují i na J Moravě

upravit Původce

• parazit: Plasmodium spp. – jsou 4 druhy (p. vivae, p. falciparum, p. ovale, p. malariae)
• patří mezi krevní apikomplexa – má apikální komplex – invazivní aparát umožňující IC průnik
• intracelulární vývoj v hepatocytech či erytrocytech
• přenášeny hmyzem, netvoří žádná stádia odolná k vnějšímu prostředí

upravit Životní cyklus

Vývojové formy Plasmodia

1. sporozoit – terminální stádium vývoje v přenašeči, infekční pro člověka
2. merozoit
3. nezralé sexuální stádium – gametocyt – terminální stádium vývoje v člověku, infekční pro komára

Cyklus

Komár nasaje krev z člověka (erytrocyty obsahují gametocyty) → gametocyty se usídlí v trávicím traktu komára, tělní dutině a slinných žlázách, vyvynou se ve sporozoity (proběhla sexuální fáze dělení) → komár znovu saje člověka → ze slin se sporozoity dostanou do krve → do jater, v játrech se mění v merozoity (asexuální fáze dělení) → krev → napadají erytrocyty → pomnožují se v nich, až dochází k erytrolýze → některé merozoity se mění v gametocyty → komár znovu saje → cyklus se opakuje

upravit Fáze vývinu v člověku:

1. jaterní fáze – EE (extraerytrocytární), 10–14 dní, sporozoity – 15–60 minut v krevním oběhu, invaze do hepatocytů (u p. falciparum a vivax je infekční dávka již jen 10 sporozoitů!), pronikají fenestracemi či Kupflerovými bb (?)
   • v Disseho prostoru se přichytávají na hepatocyty a pronikají
   • bezpříznaková fáze, nevyvine se žádná imunitní odpověď
   • v krvi chráněni proti komplementu cirkumsporozoitovým proteinem, po průniku do hepatocytu jej ztrácí
   • uvnitř hepatocytu – sporozoit se zakulacuje, roste, jádro se opakovaně dělí (›1000), cytoplasma se segmentuje mezi jádra – schizogonie
   • tzv. hypnozoiti – sporozoiti, kteří zůstali v játrech a nedělí se, klinické příznaky jsou jen při snížení imunity
   • návrat do krve, vnikají do erytrocytů
2. krevní fáze – erytrocytární fáze
   • merozoit se do 30 sekund po vstupu do krve musí dostat do erytrocytů, jinak hyne
   • v erytrocytu se zvětšuje, zakulacuje (stádium prstýnek), dělí se, mezi jádra se segmentuje cytoplasma, jeden erytrocyt – až 20 merozoitů, uvolní se prasknutím erytrocytu
   • merozoity vnikají do dalších erytrocytů
   • délka vývoje v erytrocytu se liší podle druhu
     • Plasmodium malarie – jeden cyklus – 72hodin
     • Plasmodium falciparum, vivax, ovale – 48 hodin
   • gametocytogeneze – tvorba gametocytů, některé merozoity se nedělí, ale transformují v gametocyty
     • v krvi vydrží 2-3 dny, přechodně vychytávány v kapilárách

upravit Plasmodium falciparum

• původce tropické malárie, tropy a subtropy, kde teplota neklesá pod 20°C
• nejtěžší – u neimunních osob: je-li neléčena, je letální
• jaterní fáze – nevytváří hypnozoity, v jednom hepatocytu až 30 tisíc merozoitů, po ukončení v játrech nezůstávají plasmodia → infekce není rekurentní
• erytrocytární fáze – schopné infikovat všechna stadia erytrocytů, erytrocyty se nezvětšují, na jejich povrchu lepivé výrůstky
  • až 30 % erytrocytů, v periferní krvi „prstýnky“, gametocyty
  • erytrocyty se přichycují k endotelu, placentě, tvorba roste (ucpávání kapilár ve vyšších vývojových stádiích)
  • ochrana erytrocytů před destrukcí ve slezině
  • přichytávání k CD36, ICAM-1, chondroitinsulfátu placenty → mozkové malárie, v grav.

upravit Plasmodium vivax

• původce malária terciana (třídenní) (dle délky fáze pomnožení v erytrocytech)
• tropy, většinou oblasti s vyšší teplotou, není v Z Africe
• jaterní fáze – vytváří hypnozoity – začnou se vyvíjet po týdnu ale i po létech, příčina relapsů (2x-4x)
• erytrocytární fáze – infikuje pouze retikulocyty (Duffy+), erytrocyty zvětšené, ale ne lepivé, v periferní krvi parazitémie – odpovídá parazitémii v celém oběhu
  • Schiffnerovo tečkování
  • v periferní krvi všechna vývojová stádia

upravit Plasmodium ovale

• infikuje erytrocyty bez Duffy antigenu (Duffy-), třídenní malárie (Z Afrika)

upravit Plasmodium malariae

• původce čtyřdenní malárie (kvartána) – pomalejší vývoj v komárovi i v člověku
• jaterní fáze – nevytváří hypnozoity
• erytroidní fáze – infikuje pouze staré ery, v krvi přetrvává až několik desítek let,
  • v jednom ery – 6-12 merozoitů
• nízká parazitémie, náhlá aktivace

upravit Klinika

upravit Malarický záchvat

• vyvolán v okamžiku rozpadu ery a uvolnění merozoitů
• záchvat se opakuje po jednom cyklu (teplotní paroxysmus) – přímo úměrné délce cyklu (u p. falciparum není populace tolik synchronizována jako u p. ovale a p.vivax)
  • 72 hodin vývoje v erytrocytu → čtvrtý den rozpad erytrocytů – horečka čtvrtý den = kvartána
  • 48 hodin → horečka třetí den = terciána
• po prasknutí erytrocytu – uvolní se merozoity, ale i odpadní látky plasmodií:
  • malarický pigment (hemozoin) – degradační produkt Hb, fagocytován monocyty, inhibuje jejich fci toxickým železem → imunosuprese
  • malarický toxin (GPI) – uvolněn z membrány merozoitů, aktivuje makrofágy a T-lymfocyty → produkce TNFα (pyrogen, produkce NO – inhibiční neurotransmiter CNS → hluboké kóma)

upravit Klinický obraz malárie

• horečky nejprve nepravidelné, poté v cyklech – terciána a kvartána
• před nástupem horečky zimnice, třesavka, poté až delirantní stavy
• hepatosplenomegálie, hemolytická anémie
• tropicana – ohrožení života!
• příznaky importované tropicany – nepravidelná horečka, úporná bolest hlavy, artralgie, bolest v bedrech, řidší stolice
• musí se na ní myslet u všech s horečkou, kteří pobývali v malarické oblasti

Nekomplikovaná malárie (terciána)

• původci – Plasmodium vivax, Plasmodium ovale
• benigní malárie
• inkubace 2–3 týdny, po 2–3 dnech nespecifických příznaků - febrilní paroxysmy
• záchvat po 48 hodinách
• chladné stádium 15–60minut, chladná suchá kůže, chladné končetiny, rychlý puls, třesavka, bolest hlavy, bledost
• horké stádium – 2–6 hodin, horečka 40–41, intenzivní bolest hlavy, zrudnutí, pokles teploty, velmi intenzivní pocení → hypovolémie
• relaps

Plasmodium malariae (kvartána)

• prognóza dobrá

Tropická malárie – tropicana

• několik dní nespecifické příznaky podobné chřipce
• kontinuální horečka, nepravidelná
• poruchy mikrocirkulace – DIC, multiorgánové selhání
• těžká anémie, metabolická acidóza, renální selhání, plicní edém, hypoglykémie, šok, spontánní krvácení, hyperpyrexie
• mozková malárie – komatózní stav, porucha vědomí, křeče
• cestovní anamnéza! Rychlá diagnóza – velmi rychle se může změnit ve velmi těžké onemocnění!

upravit Diagnóza

• cestovní anamnéza – na profylaxi, na způsob dopravy (je možné se nakazit i při přestupování na letišti)
• přímý průkaz plazmodií v periferní krvi na barvených preparátech, odběr kdykoli během nákazy, imunochromatografické metody, PCR
• mikroskopie – zjistí druhové určení, určí vývojová stádia, stanovení parazitémie, přítomnost hemozoinu, je rychlá, levná, můžeme sledovat účinnost léků
  • průkaz druhu barvením Giemsa-Romanovski

upravit Léčba

• chinin – těžká tropická malárie, účinný proti všem druhům, nepůsobí na hypnozoity
  • chlorochin – účinný proti vivax, ovale malariae, v celé Africe je rezistence
  • primachin – protirelapsová therapie (proti hypnozoitům)
  • meflochin – proti tropice
• očkování – nedostatečná účinnost
• přirozená odolnost – srpkovitá anémie, ovalocytóza

upravit Profylaxe a prevence

Prevence malárie je nedílnou součásti boje proti stoupajícímu importu malárie do České republiky. Očkovací látka proti malárii zatím neexistuje. Prevenci malárie lze rozdělit do 3 skupin:

1. Expoziční profylaxe: používání repelentů a insekticidů, používání moskytiér, používání sítí v oknech a dveřích, nošení bílého volného oděvu s dlouhými rukávy a nohavicemi.
2. Chemická profylace: zahrnuje užívání antimalarik před, během i po pobytu v endemické oblasti. V profylaci se z antimalarik využívá meflochin, chlorochin, proguanil, atovaquon, doxycyklin.
3. „Stand-by terapie:“ v případě, že člověk cestuje do oblasti s nízkým rizikem malárie nebo plánuje-li v endemické oblasti setrvat velmi dlouho dobu, je možné si s sebou místo (dlouhodobého) profylaktického užívání antimalarik vzít antimalarikum pro „pohotovostní léčbu“, tzn. mít u sebe antimalarikum a v případě příznaků či podezření na malárii ho začít neprodleně užívat.

Poznámky:

• Plasmodium vivax a Plasmodium ovale – původci terciány.
• Plasmodium malariae – původce kvartány.
• Plasmodium falciparum – původce tropické malárie (tropiky).
• Plasmodium knowlesi – původce malárie u makaků v JV Asii; onemocnění však již zaznamenáno i u člověka.
• špatný vzduch italsky: „mal aria“

upravit Odkazy

upravit Související články

• Nákazy přenášené krví

upravit Použitá literatura

• DOSTÁL, Václav. Infektologie. 1. vydání. Praha. 2003. 

• BENEŠ, Jiří, et al. Infekční lékařství. 1. vydání. Galén, 2009. 651 s. ISBN 978-80-7262-644-1.

• STEJSKAL, František. Přednáška na téma „Tropická a cestovní medicína“. Infekční klinika 1. LF UK a FNB, 2011.
• CHALUPA, Pavel. Stáž z infekčního lékařství. Infekční klinika 1. LF UK a FNB, 2011.